Retinosquisis ligada al cromosoma x: proceso diagnóstico y manejo. A propósito de un caso

9 mayo 2023

 

AUTORES

  1. Inés Munuera Rufas. Grado en Medicina. Hospital Universitario Miguel Servet, Oftalmología.
  2. Elena Marcén Solanas. Grado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Oftalmología.
  3. Álvaro Tello Fernández. Grado en Medicina. Hospital Universitario Miguel Servet, Oftalmología.
  4. Mario García Hermosín. Grado en Medicina. Hospital Universitario Miguel Servet, Oftalmología.
  5. Víctor Mallén Gracia. Grado en Medicina. Hospital Universitario Miguel Servet, Oftalmología.
  6. Mireia Buil Martínez. Grado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Oftalmología.

 

RESUMEN

La retinosquisis ligada al cromosoma X es una enfermedad rara que se caracteriza por afectación macular bilateral en varones jóvenes. Se presenta un caso clínico y su respuesta al tratamiento y se realiza una revisión bibliográfica sobre el tema. El caso trata de un niño de 6 años que consulta por baja visión. Presenta un antecedente familiar de abuelo materno con diagnóstico de retinosis pigmentaria. En la exploración inicial se constata una agudeza visual de 0,63 en ambos ojos y sobreelevación macular bilateral con imagen de ruedas de bicicleta bilateral en el fondo de ojo. La OCT muestra una disminución del espesor foveal y presencia de quistes intraretinianos. El estudio genético identifica una mutación en el gen RS1 (C577C>T), descrita como patogénica para retinosquisis familiar. Además de medidas generales y ayudas para baja visión, se inicia tratamiento con dorzolamida cada 12 horas y se monitoriza respuesta durante 5 años mediante OCT, ya que estudios previos han observado un efecto positivo de los inhibidores de la anhidrasa carbónica, tanto tópicos como sistémicos, sobre los quistes en la OCT y la agudeza visual.

PALABRAS CLAVE

Retinosquisis, retinosquisis ligada al cromosoma X, degeneración juvenil macular, inhibidores de la anhidrasa carbónica, dorzolamida.

ABSTRACT

X-linked retinoschisis is a rare disease characterized by bilateral macular involvement in young males. A clinical case and its response to treatment are presented and a literature review on the subject is performed. The case deals with a 6-year-old boy who consults for low vision. He presents a family history of maternal grandfather diagnosed with retinitis pigmentosa. The initial examination showed a visual acuity of 0.63 in both eyes and bilateral macular hyperelevation with bilateral bicycle wheel image in the fundus. OCT shows decreased foveal thickness and presence of intraretinal cysts. Genetic study identifies a mutation in the RS1 gene (C577C>T), described as pathogenic for familial retinoschisis. In addition to general measures and low vision aids, treatment with dorzolamide every 12 hours is started and response is monitored for 5 years by OCT, since previous studies have observed a positive effect of carbonic anhydrase inhibitors, both topical and systemic, on cysts in OCT and visual acuity.

KEY WORDS

Retinoschisis, X-linked retinoschisis, juvenile macular degeneration, carbonic anhydrase inhibitors, dorzolamide.

INTRODUCCIÓN

La retinosquisis ligada al cromosoma X, también llamada retinosquisis juvenil, retinosquisis congénita o distrofia macular juvenil, es una entidad que se caracteriza por afectación macular bilateral en jóvenes, frecuentemente en la primera década de la vida. Es poco frecuente, con una prevalencia de 1 de cada 15.000-30.0001. Sin embargo, es una de las causas más frecuentes de degeneración macular en varones jóvenes. Su herencia está ligada al cromosoma X, con penetrancia completa y expresión variable. Es por ello que afecta predominantemente a los varones, aunque se han descrito casos de forma excepcional en mujeres2. Las mujeres son portadoras heterozigotas asintomáticas, aunque a menudo presentan cambios fundoscópicos o electrofisiológicos que permiten su detección. Es causada por mutaciones en el gen RS1 del cromosoma Xp22.1-p22.3, que codifica la proteína retinosquisina, responsable de la adhesión intercelular y la arquitectura de la matriz retiniana mediante interacciones con alfa-beta-cristalina y beta-2 laminina. El defecto produce división de la capa de fibras nerviosas de la retina neurosensorial3. Se presenta un caso clínico, su proceso diagnóstico y respuesta terapéutica.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Se trata de un niño de 6 años que es remitido a consultas de oftalmología por baja agudeza visual. No presentaba antecedentes personales de interés y el parto y desarrollo fueron normales. En los antecedentes familiares, destaca un abuelo materno con retinosis pigmentaria. En la exploración se objetivó una mejor agudeza visual corregida de 0,63 con ambos ojos. La motilidad ocular extrínseca resultó normal, en ortotropia en posición primaria de la mirada y con ducciones y versiones completas. En el cover-test no presentó desviaciones. El examen del polo anterior y la presión intraocular (14 mmHg) fueron normales. En el fondo de ojo de ambos ojos se apreció una sobreelevación macular, con imagen en ruedas de bicicleta. En la periferia no se hallaron lesiones. Mediante tomografía de coherencia óptica (OCT) se constató una disminución del espesor foveal con quistes intrarretinianos.

Por sospecha de retinosquisis ligada al cromosoma X, se completó estudio. Se realizó electrorretinograma de campo entero, registrando en ambos ojos aumento de latencias y baja amplitud y además en el ojo izquierdo morfología negativa, lo que traduce afectación severa en ojo derecho y discreta en ojo izquierdo. Mediante estudio genético se identificó una mutación en el gen RS1 (C577C>T), variante descrita como patogénica para retinosquisis familiar.

Se recuperó la historia clínica del abuelo materno, donde se constata maculopatía desde los 15 años y desprendimiento de retina a los 42. Fue diagnosticado de retinosis pigmentaria por cambios en el epitelio pigmentario de la retina en el fondo de ojo y confirmación por estudio electrofisiológico, sin análisis genético. Nuestra hipótesis es que se realizó un diagnóstico erróneo, no confirmado genéticamente, y que la clínica y la historia familiar es compatible con que realmente se tratara de retinoquisis ligada al cromosoma X.

Se inició tratamiento con dorzolamida cada 12 horas y se monitorizó la respuesta durante 5 años mediante OCT. El paciente mantuvo el grosor macular (grosor inicial 518 µm en ojo derecho/565 µm en ojo izquierdo vs grosor final 524 µm ojo derecho/ 537 µm ojo izquierdo) con variaciones puntuales asociadas al fenómeno de tolerancia del fármaco y su reintroducción tras la pausa de tratamiento. La agudeza visual también se mantuvo, siendo la visión final de 0,8 en ambos ojos.

DISCUSIÓN

La retinosquisis ligada al cromosoma X se presenta en varones jóvenes, frecuentemente en la primera década de la vida. El motivo de consulta típico es la dificultad escolar asociada al compromiso visual. Con menor frecuencia debuta en lactantes en forma de estrabismo o nistagmus por la deprivación visual. Durante la primera y segunda década de la vida la agudeza visual se va deteriorando, pero permanece relativamente estable hasta la quinta o sexta década, cuando aumenta la progresión de la atrofia macular4. El examen fundoscópico es imprescindible para el diagnóstico, ya que el hallazgo característico de esta entidad es la esquisis foveal, presente en el 80-100% de los pacientes5. Se ha descrito como un patrón de radios de rueda de bicicleta irradiado desde la fóvea, debido a los grandes quistes ovalados de su interior. La mácula también puede resultar normal. Por otra parte, más de la mitad de los casos asocian retinosquisis periférica6. La zona más frecuentemente afectada es la temporal inferior. La retina interna puede estar ausente, formando defectos ovalados y quedando únicamente los vasos flotando en el vítreo, lo que se conoce como “velos vítreos”. Además, son frecuentes las formas dendríticas periféricas, el envainamiento vascular, los cambios pigmentarios, manchas retinianas y arrastre nasal de vasos retinianos1.

La OCT macular resulta una herramienta diagnóstica de gran utilidad para valorar la esquisis y el adelgazamiento de la retina superficial. Es frecuente encontrar cavidades quísticas, grandes y ovaladas en la zona foveal y de menor tamaño en zona perifoveal, predominantemente en la capa de fibras nerviosas7. La autofluorescencia muestra patrones radiales con hipoautofluorescencia central e hiperautofluorescencia alrededor. La angiografía fluoresceínica permite diferenciar la foveosquisis del edema macular quístico. La foveosquisis puede mostrar acúmulo de contraste en las cavidades quísticas en fases tardías, mientras que el edema macular quístico característicamente muestra fuga petaloidea. El electrorretinograma de campo entero se afecta en los casos de esquisis periférica, típicamente con onda a preservada y onda b reducida (electronegativo)5. No es diagnóstico, porque se da este patrón en más patologías y su normalidad no excluye el diagnóstico. El diagnóstico definitivo se establece con el estudio genético, demostrando mutaciones en el gen RS1. Una vez establecido el diagnóstico, es primordial informar al paciente y a los padres sobre las implicaciones y requerimientos de la enfermedad. Hay que explicar el mecanismo de herencia (consejo genético), recomendar realizar una evaluación oftalmológica anual, con especial atención a la aparición de ambliopía y otras complicaciones, advertir del riesgo de los deportes de contacto o alto impacto y los traumatismos craneoencefálicos y ofrecer ayudas para baja visión.

No existe tratamiento definitivo, pero varios estudios han observado un efecto positivo de los inhibidores de la anhidrasa carbónica, tanto tópicos como sistémicos, sobre la agudeza visual y los quistes en la OCT8,9,10. El inconveniente es que muchos casos presentan recurrencia de los quistes estando con el tratamiento, por lo que se recomienda pausarlo de 1 a 6 meses y posteriormente volverlo a introducir para evitar éste fenómeno de tolerancia. Para realizar el seguimiento la OCT es una herramienta de gran utilidad, ya que permite valorar objetivamente la progresión por medio del mapa de espesor macular. El resultado de este caso concuerda con los estudios publicados a favor de la utilidad de los inhibidores de la anhidrasa carbónica en esta patología.

El pronóstico a menudo es malo, incluso puede producir ceguera legal, aunque la expresión es variable. Las complicaciones incluyen ectopia foveal, división intraretiniana, exudación subretiniana, glaucoma neovascular, arrastre macular, atrofia óptica, ambliopía, desprendimiento de retina o hemorragia vítrea. Las causas que con mayor frecuencia conducen a la ceguera son las dos últimas; el desprendimiento de retina y la hemorragia vítrea6, que suelen darse en las zonas de quisis periférica por presentar un espesor retiniano más fino o por desgarro de los vasos.

BIBLIOGRAFÍA

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