Revisando el manejo post‑infarto en atención primaria a la luz del ensayo REBOOT: a propósito de un caso

AUTORES

1. Daniela Silva Chacón. Médica Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. UDMAFyC Sector Zaragoza II. Zaragoza, Aragón, España.
2. Laura María Verdejo Martos. Médica Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. UDMAFyC Sector Zaragoza II. Zaragoza, Aragón, España.
3. Guillermo Pérez García. Médico Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. UDMAFyC Sector Zaragoza II. Zaragoza, Aragón, España.
4. Angie Patricia López Murillo. Médica Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. UDMAFyC Sector Zaragoza II. Zaragoza, Aragón, España.
5. Adriana Maritza Pazmiño Cano. Médica Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. UDMAFyC Sector Zaragoza II. Zaragoza, Aragón, España.
6. Pilar Fandos Vázquez. Médica Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. UDMAFyC Sector Zaragoza II. Zaragoza, Aragón, España.

RESUMEN

El manejo terapéutico tras un infarto de miocardio ha evolucionado profundamente en las últimas décadas, con la reperfusión precoz, el manejo invasivo, la revascularización completa y el uso generalizado de estatinas y doble antiagregación. En este contexto, el papel de los betabloqueantes en pacientes con función sistólica conservada ha sido cuestionado, especialmente tras la publicación del ensayo REBOOT, un gran estudio multicéntrico realizado en España e Italia que muestra que iniciar betabloqueantes de forma sistemática tras el alta no reduce la mortalidad, el reinfarto ni la hospitalización por insuficiencia cardiaca en pacientes con fracción de eyección >40%.

En este artículo se presenta un caso clínico real de un varón post‑infarto con fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI) preservada y se utiliza para revisar de forma sistemática el diseño, los resultados y las implicaciones prácticas del ensayo REBOOT en el contexto de Atención Primaria. Se discute cómo esta evidencia debe traducirse en un ajuste más individualizado del manejo post-infarto, priorizando las terapias con beneficio claro (antiagregación dual, estatinas, control de factores de riesgo), revisar de forma crítica la indicación de betabloqueantes y reforzar la coordinación entre Atención Primaria, Cardiología y Rehabilitación Cardiovascular.

PALABRAS CLAVE

Infarto del miocardio, atención primaria de salud, fracción de eyección ventricular, optimización, prevención secundaria, deprescripción.

ABSTRACT

Post‑myocardial infarction management has evolved significantly over recent decades, with early reperfusion, invasive strategies, complete revascularization, and widespread use of statins and dual antiplatelet therapy. In this modern context, the role of beta‑blockers in patients with preserved systolic function has been questioned, especially after the REBOOT trial, a large multicenter study in Spain and Italy showing that routine beta‑blocker initiation after discharge does not reduce mortality, recurrent infarction, or heart failure hospitalization in patients with left ventricular ejection fraction >40%.

This article presents a clinical case of a man with preserved LVEF after MI and uses it to review the design, results, and clinical implications of the REBOOT trial in the setting of primary care. It discusses how this evidence should translate into a more individualized optimization of post‑MI therapy, prioritizing treatments with proven benefit (antiplatelet therapy, statins, risk‑factor control), critically reassessing beta‑blocker indication, and strengthening coordination between primary care, cardiology, and cardiac rehabilitation.

KEY WORDS

Myocardial infarction, primary health care, ventricular ejection fraction, optimization, secondary prevention, deprescription.

INTRODUCCIÓN

Durante más de 40 años, la iniciación sistemática de betabloqueantes tras el alta de un paciente tras infarto de miocardio ha sido una práctica casi universal, con independencia de la función sistólica del ventrículo izquierdo. Esta recomendación se basaba en ensayos clásicos realizados antes de la era de la reperfusión precoz, el manejo invasivo y las estatinas, cuando el único tratamiento realmente eficaz era el control de la frecuencia cardíaca y la reducción de la demanda miocárdica.

En la actualidad, el manejo post‑infarto es muy distinto: la reperfusión temprana, la angioplastia con stent, la revascularización completa y el uso de estatinas y doble antiagregación han reducido de forma importante la mortalidad y las complicaciones. En este contexto, el enfoque de la prescripción en Atención Primaria debe revisarse: más allá de repetir fórmulas del pasado, se necesita una medicina de precisión, individualizada y basada en la evidencia más reciente¹.

El ensayo REBOOT representa un hito para este cambio de paradigma². Al mostrar que, en pacientes con FEVI >40%, iniciar betabloqueantes de forma rutinaria no reduce el riesgo de muerte, reinfarto o hospitalización por insuficiencia cardiaca, obliga a reinterpretar el lugar de estos fármacos en el manejo post-infarto en Atención Primaria. Este artículo parte de un caso clínico cotidiano en el primer nivel para revisar las implicaciones prácticas de REBOOT y cómo desde Atención Primaria se puede afinar el esquema terapéutico sin aumentar el riesgo cardiovascular y, al mismo tiempo, mejorar la calidad de vida.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 58 años, con hipertensión y dislipemia controladas farmacológicamente, sin diabetes ni antecedentes cardiovasculares previos. Es atendido en Urgencias hospitalarias por dolor torácico típico de síndrome coronario agudo, sin elevación del segmento ST en el electrocardiograma (ECG). Tras evaluación con ECG, biomarcadores y estudio invasivo, se confirma infarto agudo de miocardio sin elevación del ST (IAMSEST), con lesión significativa en la arteria descendente anterior, tratada con angioplastia e implante de stent y revascularización completa.

La ecocardiografía realizada durante el ingreso hospitalario muestra una fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI) del 50%, sin disfunción sistólica significativa ni signos de insuficiencia cardiaca. Al alta, se le prescribe:

• Bisoprolol 5 mg/12 h (betabloqueante).
• Doble antiagregación (clopidogrel + aspirina).
• Atorvastatina 40 mg/día (estatina de alta intensidad).
• IECA por hipertensión y perfil aterosclerótico.

Un mes después, el paciente acude a la consulta de Atención Primaria con:

• Fatiga limitante que le dificulta la vida diaria y la actividad física habitual.
• Frecuencia cardíaca baja (55 lpm).
• Mareo al levantarse (sugestivo de hipotensión ortostática).
• Niega angina de pecho, disnea de esfuerzo u otros síntomas de insuficiencia cardiaca.

Desde Atención Primaria se revisan los siguientes puntos:

• El paciente no tiene disfunción sistólica ni insuficiencia cardiaca aguda o crónica.
• Presenta adecuado cumplimiento terapéutico con la estatina, la doble antiagregación y el control de factores de riesgo, pilares de la prevención secundaria cardiovascular.
• Los síntomas principales son la fatiga y la bradicardia, compatibles con efectos adversos del betabloqueante.

Con base en la evidencia del ensayo REBOOT y en las guías contemporáneas³, se propone al servicio de Cardiología revisar la indicación de betabloqueante. El bisoprolol se retira de forma gradual bajo supervisión médica y se mantiene el resto del esquema terapéutico:

• Antiagregación dual durante el periodo recomendado según el tipo de infarto y stent.
• Estatina de alta intensidad.
• IECA.
• Control exhaustivo de hipertensión, lípidos, tabaquismo, peso y estilo de vida.

Tras 3 meses, el paciente refiere:

• Mejoría de la fatiga y aumento de la tolerancia al ejercicio.
• Desaparición de mareos y de los síntomas ortostáticos.
• Ausencia de nuevos eventos cardiovasculares (ni angina, ni reinfarto, ni hospitalización por insuficiencia cardiaca).

Este caso ilustra cómo la evidencia de REBOOT puede traducirse en un manejo clínico más ajustado en Atención Primaria, evitando fármacos potencialmente innecesarios y mejorando la calidad de vida sin aumentar el riesgo cardiovascular global.

DISCUSIÓN

Revisando el ensayo REBOOT desde la visión de atención primaria:

Los betabloqueantes han sido considerados un pilar de la prevención secundaria cardiovascular tras infarto de miocardio (IAM) durante décadas, incluso en pacientes con función sistólica conservada. Sin embargo, esta indicación se basaba en ensayos realizados en una era donde el impacto de los betabloqueantes no era compartido con estrategias invasivas, estatinas ni antiagregación dual.

El ensayo REBOOT (Treatment with Beta‑Blockers after Myocardial Infarction without Reduced Ejection Fraction) fue un ensayo pragmático, multicéntrico, controlado, aleatorizado y abierto con evaluación ciega de desenlaces (diseño PROBE), realizado en 109 centros de España e Italia³. Incluyó a más de 8.500 pacientes dados de alta tras un infarto de miocardio tipo 1 o 2, con o sin elevación del segmento ST, sometidos a manejo invasivo durante la hospitalización y con FEVI >40% previa al alta.

Los participantes fueron asignados de forma aleatoria 1:1 a recibir o no betabloqueantes desde el alta hospitalaria, mientras mantenían el tratamiento estándar actualmente recomendado:

• Doble antiagregación (aproximadamente en el 98% de pacientes).
• Estatinas (en más del 90%).
• Inhibidores del sistema renina‑angiotensina (IECA/ARA II).

Fueron seguidos durante una mediana de casi 4 años, con evaluaciones de desenlaces realizadas de forma ciega. El desenlace primario compuesto fue la muerte por cualquier causa, reinfarto no fatal u hospitalización por insuficiencia cardiaca. Los resultados no mostraron diferencia significativa entre los grupos que recibían betabloqueantes y los que no (HR 1.04, IC_95% [0.89-1.22], p = 0.63).

Posteriormente, un metaanálisis conjunto con otros estudios más pequeños apoyó que los betabloqueantes sólo reducen significativamente eventos cardiovasculares en el subgrupo de pacientes con reducción moderada de la función sistólica tras el infarto, no en aquellos con función preservada (FEVI >40–50%)^4,5.

Desde el punto de vista de Atención Primaria, REBOOT pone en cuestión un dogma terapéutico arraigado y apoya el paso de la prescripción automática a una indicación más individualizada, basada en la disfunción ventricular, la presencia de insuficiencia cardiaca y otras indicaciones concretas del betabloqueante (taquiarritmias, angina persistente, control de frecuencia, etc.).

Revisando el manejo terapéutico post-infarto desde atención primaria:

REBOOT evidencia que, en pacientes post‑infarto con FEVI >40%, la iniciación rutinaria de betabloqueantes al alta no aporta beneficio en términos de mortalidad, reinfarto ni hospitalización por insuficiencia cardiaca. Esto obliga a Atención Primaria a revisar el esquema terapéutico post-infarto y a ajustar la prescripción a la evidencia contemporánea⁶.

Pilares del manejo post-infarto con beneficio probado:

Desde Atención Primaria, el foco debe centrarse en optimizar las terapias que sí reducen eventos cardiovasculares:

• Antiagregación dual durante el periodo indicado, según tipo de infarto, stent utilizado y riesgo hemorrágico.
• Estatinas de alta intensidad para reducir LDL‑c y estabilizar placas ateroscleróticas.
• IECA o ARA II en pacientes con disfunción sistólica, hipertensión o diabetes, con ajuste individualizado.
• Control exhaustivo de factores de riesgo cardiovasculares:
  • Hipertensión.
  • Diabetes mellitus.
  • Dislipemia.
  • Tabaquismo.
  • Obesidad y estilo de vida sedentario.
• Rehabilitación cardiovascular estructurada y apoyo psicosocial (ansiedad, depresión post‑infarto).

Estas estrategias constituyen el núcleo de la prevención secundaria moderna y deben ser priorizadas en la revisión sistemática del esquema post-infarto.

Betabloqueantes: de fármaco rutinario a tratamiento individualizado:

En pacientes con FEVI preservada, sin insuficiencia cardiaca ni otra indicación clara, el betabloqueante no debe ser un tópico automático tras el infarto. La evidencia de REBOOT permite individualizar su uso:

Indicaciones claras de betabloqueantes:

• FEVI ≤40% (disfunción sistólica moderate‑grave).
• Insuficiencia cardiaca, isquémica o no isquémica.
• Arritmias ventriculares o supraventriculares sintomáticas.
• Angina estable o inestable persistente no controlada por otras medidas.
• Fibrilación auricular con requerimiento de control de la frecuencia.

En pacientes post‑infarto con FEVI >40% y sin otras indicaciones específicas, Atención Primaria debe:

• Valorar si realmente necesita betabloqueante más allá de la “costumbre post‑infarto”.
• Reducir o retirar el fármaco si el paciente presenta efectos secundarios limitantes (fatiga, bradicardia, mareo ortostático, insomnio, depresión) y no hay evidencia de beneficio adicional.
• Documentar la decisión en la historia clínica junto con el acuerdo compartido con el cardiólogo y el paciente, destacando los motivos: función sistólica preservada, ausencia de insuficiencia cardiaca, buena adherencia a otras terapias con beneficio probado y deterioro de la calidad de vida por el betabloqueante.
• Establecer un plan de seguimiento con revisión periódica de síntomas, frecuencia cardíaca, tensión arterial y función cardiaca (si cambia el perfil clínico) y reiniciar betabloqueante si aparecen nuevas indicaciones (por ejemplo, insuficiencia cardiaca, taquiarritmias, angina inestable).

Este enfoque permite mantener la seguridad clínica y la prevención secundaria, al tiempo que se evita la sobremedicación rutinaria que puede comprometer la adherencia global y disminuir la tolerancia al esquema post-infarto.

El papel de la atención primaria:

La Atención Primaria es el primer nivel donde se revisa el esquema terapéutico a las semanas o meses tras el alta hospitalaria. Estas revisiones son clave para un ajuste fino y personalizado del tratamiento post-infarto. Las principales oportunidades son:

• Identificar a los pacientes sin reducción de FEVI y sin otras indicaciones específicas para betabloqueantes.
• Detectar efectos adversos del betabloqueante (fatiga, bradicardia, mareo, depresión, impotencia, alteraciones del sueño) que limiten la actividad diaria y la rehabilitación.
• Proponer ajustes seguros del tratamiento al cardiólogo, como reducción de dosis o retirada gradual, manteniendo el resto de la base terapéutica.
• Educación sanitaria clara al paciente sobre:
  • La alta frecuencia de reingreso y sus factores desencadenantes.
  • La importancia crítica de la adherencia a estatinas y antiagregación durante el periodo indicado.
  • El control de factores de riesgo (hipertensión, lípidos, glucemia, tabaquismo, peso).
  • El papel limitado de los betabloqueantes en determinados perfiles, evitando miedo al cambio de fármaco o inseguridad terapéutica.
• Coordinación activa con Cardiología y Rehabilitación Cardiovascular, participando en el seguimiento global (evaluación de síntomas, tolerancia al ejercicio, cumplimiento), y facilitando la continuidad asistencial.

De esta forma, Atención Primaria se convierte en el eje del seguimiento post-infarto moderno, responsable de un uso más racional y menos inercial de la medicación, adaptado a la era de la reperfusión precoz, el manejo invasivo y la prevención secundaria intensiva.

CONCLUSIONES

El ensayo REBOOT representa un giro importante en la medicina cardiovascular. Demuestra que, en la era de la reperfusión precoz y el tratamiento invasivo, la iniciación sistemática de betabloqueantes tras el alta no ofrece beneficio adicional en pacientes con fracción de eyección >40%. Esta evidencia refuerza la necesidad de una medicina de precisión, en la que se prioricen los fármacos con efecto probado y se evite la sobremedicación rutinaria.

En Atención Primaria, este hallazgo debe traducirse en una revisión activa y sistemática del esquema terapéutico post-infarto, especialmente en pacientes con función sistólica conservada. El caso clínico ilustra cómo, revisando el uso de betabloqueantes y manteniendo el foco en estatinas, antiagregación dual y control exhaustivo de factores de riesgo, es posible mejorar significativamente la calidad de vida del paciente sin incrementar el riesgo cardiovascular global.

El papel de Atención Primaria no se limita a modificar un fármaco: implica re‑pensar la práctica, fortalecer la alianza terapéutica, optimizar la adherencia y reducir la iatrogenia innecesaria. Revisar el manejo post‑infarto a la luz de REBOOT no solo es una actualización clínica: es una oportunidad para consolidar la Atención Primaria como eje de la prevención secundaria moderna, con prescripciones más racionales, personalizadas y alineadas con la mejor evidencia disponible.

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