Revisión bibliográfica: Miastenia gravis.

19 julio 2022

AUTORES

  1. María Ester Delgado Alguacil. Diplomada Universitaria en Enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Zaragoza. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.

 

RESUMEN

Es un trastorno autoinmune y neuromuscular caracterizado por una disminución del número y de la función de los receptores de acetilcolina, mediado por anticuerpos, en las uniones neuromusculares. Se caracteriza por generar debilidad muscular.

Su diagnóstico se basa en la clínica del paciente y su exploración neurológica, así como estudios electrofisiológicos y de laboratorio.

Su tratamiento está en constante estudio y actualmente se apoya en el uso de inmunosupresores, anticolinesterásicos y corticoides.

 

PALABRAS CLAVE

Miastenia gravis, etiología, diagnóstico, tratamiento.

 

ABSTRACT

It is an autoimmune and neuromuscular disorder characterized by an antibody-mediated decrease in the number and function of acetylcholine receptors at neuromuscular junctions. It is characterized by generating muscle weakness.

Its diagnosis is based on the patient’s symptoms and neurological examination as well as electrophysiological and laboratory studies.

Its treatment is under constant study and is currently supported by the use of immunosuppressants, anticholinesterase agents and corticosteroids.

 

KEY WORDS

Myasthenia gravis, etiology, diagnosis, treatment.

 

INTRODUCCIÓN

La miastenia gravis es un trastorno crónico neuromuscular caracterizado por la debilidad de la musculatura esquelética voluntaria mediado por anticuerpos.

La primera definición que disponemos de la miastenia gravis la hizo el médico inglés Thomas Willis en 1672 y fue incluida en el tratado De anima brutorum. Allí Willis la describe como una «parálisis falsa»1.

Dos siglos después a esta definición el neurólogo alemán Wilhelm Heinrich Erb consideró que quizá se trataba de una parálisis bulbar. Escribió un informe en 1878 donde hacía énfasis en la ptosis, problemas en la masticación y la paresia del cuello2.

A este le siguió Samuel Goldflam, médico natural de Varsovia, quien después de tratar varios casos de pacientes cuyos síntomas habían remitido escribió un artículo titulado «Acerca de un complejo de síntomas de parálisis bulbar curable con afectación de las extremidades» En ellos existía ausencia de cambios morfológicos en su anatomía, y consideró que debían clasificarse de manera independiente. Se definió entonces el complejo de síntomas de Erb-Goldflam3.

Simpson y Nastuk estudiaron en 1960 la posibilidad de su origen autoinmune, pero fue en 1967 dónde Katz y Miledi hallaron el mecanismo de liberación de acetilcolina en la placa neuromuscular. A partir de entonces se concatenaron múltiples estudios in vitro con hallazgos cada vez más cercanos a la hipótesis de la autoinmunidad.

Tras años de estudios y evolución, las estadísticas de los últimos años arrojan datos de una incidencia global de entre 8 y 10 casos nuevos en cada millón de habitantes al año. Su prevalencia ha ido aumentando a lo largo del tiempo llegando a alcanzar cifras de entre 150-250 casos por cada millón de habitantes gracias a los avances terapeúticos y de diagnosis. No existe una clara diferenciación de casos en relación con el género. Puede diagnosticarse a cualquier edad pero afecta mayormente a varones a partir de los 50 años y a mujeres en rangos de edad de entre 20 y 40 años4,5.

 

OBJETIVO

El objetivo de esta revisión es ahondar en la bibliografía existente y actualizada de la miastenia gravis con la finalidad de sintetizar los datos más relevantes al respecto, destacando la importancia del tratamiento multidisciplinar que incluye el cuidado enfermero como parte esencial del mismo.

 

MATERIAL Y MÉTODO

Se realiza una búsqueda bibliográfica mediante el empleo de las siguientes bases de datos: Scielo, Pubmed, Cochrane y Google académico. Para facilitar la búsqueda se utilizan los operadores booleanos OR y AND.

La estrategia de búsqueda de los estudios empleó las palabras clave: miastenia gravis, etiología, diagnóstico, tratamiento

 

DESARROLLO

La miastenia gravis es un trastorno autoinmune que afecta a la unión neuromuscular, generando anticuerpos contra receptores de acetilcolina y proteínas involucradas en la región postsináptica de la placa motora. Afecta a la musculatura voluntaria o estriada, generando debilidad muscular de diferente variabilidad6-7.

La debilidad muscular que mejora en reposo y tiende a progresar negativamente con el ejercicio físico y con la actividad habitual a lo largo del día. A esto se le conoce como fatigabilidad. Puede afectar involucrando a uno o varios grupos musculares. El proceso suele estabilizarse con el paso de los años, pero su severidad puede ser variable y modificar en lapsos de tiempo pequeños8,9.

Su diagnóstico suele fundamentarse en la clínica del paciente, y siempre debe realizarse un estudio minucioso para sesgar otros posibles trastornos.

 

Clasificación de Osserman10:

  • Grupo I (Miastenia Ocular): Afecta a los párpados y a los músculos extrínsecos oculares. Afecta a un 15% de los pacientes. Tiene buen pronóstico.
  • Grupo IIA (Miastenia generalizada leve): Engloba afectación en los músculos del tronco y de las extremidades. Tiene buen pronóstico.
  • Grupo IIB (Miastenia generalizada moderada-grave): Afecta músculos bulbares. Puede existir crisis miasténica. El pronóstico empeora.
  • Grupo III (Miastenia aguda fulminante): Inicio insidioso y efecto generalizado incluyendo músculos respiratorios Tiene mal pronóstico.
  • Grupo IV (Miastenia grave tardía): Afección general, de evolución prolongada, incluye síntomas respiratorios graves y crisis frecuentes.

La crisis miasténica es una exacerbación de la debilidad muscular, generalmente acompañada de insuficiencia respiratoria.

Etiologia11-13:

Entre las diversas hipótesis sobre la etiología correcta de la miastenia gravis destacan tres de mayor importancia.

  • Autoinmune: El cuerpo produce anticuerpos contra los receptores de la acetilcolina.
  • Anormalidad tímica o Timoma: parece existir una anormalidad tímica en el 65% de la población afectada, presentando timoma un 10%.
  • Producción de anticuerpos contra la proteína quinasa transmembrana postsináptica del músculo en el cinco-diez por ciento de pacientes diagnosticados de miastenia gravis.
  • Activación elevada de marcadores inflamatorios.

Actualmente existen estudios que demuestran la multifactorialidad de la MG presentando posibles interacciones entre factores ambientales y genéticos, así como polimorfismos génicos14.

Signos y síntomas15,16:

  • Diplopía (suele ser la primera en manifestarse).
  • Ptosis unilateral (se inicia al solventar la diplopía) o bilateral. El músculo frontal intenta contrarrestarlo.
  • Estrabismo.
  • Debilidad de la musculatura bulbar (aquellos que controlan el habla, la deglución y la masticación)
    • Disfagia de esfuerzo.
    • Claudicación mandibular.
    • Debilidad en el paladar (puede implicar regurgitación nasal de comidas y bebidas).
    • Debilidad en la musculatura de la lengua.
    • Debilidad de los músculos faciales, del cuello y de los hombros (dificultad para peinarse, tender, sostener los brazos por encima de la cintura escapular…).
  • Debilidad de la cintura pélvica (caídas, dificultad para subir escaleras.
  • Debilidad de los músculos respiratorios en casos avanzados de la enfermedad.

Pese a que su debut sintomático puede ser variable y confundirse con diferentes patologías, el primer síntoma más frecuente suele ser debilidad en los músculos oculares.

Diagnóstico17,18:

El diagnóstico de la Miastenia gravis hace hincapié en la valoración neurológica del paciente apoyándose en su clínica. Existen diferentes pruebas que pueden arrojar información que complete la exploración tales como la determinación serológica de anticuerpos anti-RACh, estudio electrofisiológico (electromiografía de fibra única o estimulación repetitiva del nervio), el test de Tensilón, RMN.

Tratamiento:

Se basa en la clínica del paciente, así como la severidad, prolongación en el tiempo y distribución de la fatigabilidad, así como en las características individuales de cada paciente19.

Su principal objetivo es equilibrar el sistema inmunológico, limitar las crisis y prevenir las complicaciones de la patología20.

Se basa fundamentalmente en el tratamiento farmacológico sintomático con21-23:

  • Agentes anticolinesterasa favoreciendo una mejor transmisión neuromuscular al reducir la hidrólisis de la acetilcolina. Tiene una alta efectividad durante los primeros meses, pero al cabo de estos requiere de una dosis mayor cayendo finalmente su efecto independientemente de la dosis administrada. Se recomienda una discontinuidad en el tratamiento.
  • Corticoides a dosis altas diarias que muestran una mejoría en dos o tres semanas, ofreciendo su mejor resultado en el 80% de los pacientes al cabo de los tres o seis meses.
  • Fármacos inmunosupresores que disminuyen la producción de anticuerpos anormales (Inmunoglobulina Intravenosa (mejoría a corto plazo), Glucocorticoides y Ciclosporina (a medio plazo), Azatioprina y el Micofenolato de Mofetilo (tratamiento a largo plazo).

Algunos estudios indican que la timectomía reduce los síntomas, pero aún no se conoce con exactitud su alcance24.

 

CONCLUSIÓN

La miastenia gravis es una enfermedad crónica cuya prevalencia ha ido aumentando desde la década de los ochenta debido al envejecimiento de la población y a su mejor diagnóstico. Esto hace que se evidencie la importancia de su entidad y exclame la importancia de ahondar en su investigación actual y futura.

Cabe destacar la importancia de un tratamiento multidisciplinar y holístico para que la calidad de vida del paciente sea lo más óptima posible en el transcurso de la enfermedad.

Con un tratamiento adecuado e individualizado a la clínica y la progresión del paciente los síntomas tienden a ser objetivamente positivos, permitiendo la autonomía completa o casi completa del paciente.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Willis T. De anima brutorum quae hominis vitalis ac sensitiva est: exercitations duae. Oxford: Londini, Typis EF, Impensis Ric. Davis, 1672.
  2. Erb W. Sur Casuistik der bulbären Lähmungen. Arch für Psychiatric und Nervenkrankheiten. Ref Type: Journal (Full) 1879;9: 336-50.
  3. Jolly FI. Über myasthenia gravis psudoparalyitica. Berl Klin Wochenschr 1895;32:1-7.
  4. Montomoli C, Citterio A, Piccolo G, Cioccale R, Ferretti VV, Fratti C, et al. Epidemiology and geographical variation of myasthenia gravis in the province of Pavia, Italy. Neuroepidemiology. 2012;38(2):100-5.
  5. Cetin H, Fülöp G, Zach H, Auff E, Zimprich F. Epidemiology of myasthenia gravis in Austria: rising prevalence in an ageing society. Wien Klin Wochenschr. 2012;124(21-22):763-8.
  6. Scherer K, Bedlack RS, Simel DL. Does this patient have myasthenia gravis?. JAMA. 2005;293(15):1906-14.
  7. Conti-Fine BM, Milani M, Kaminski HJ. Myasthenia gravis: past, present, and future. J Clin Invest. 2006;116(11):2843-54.
  8. Herrera O, Ferrer J, Casares F, Varela A. Miastenia gravis: diagnóstico y tratamiento. AMC. 2009;13(5).
  9. Juel VC, Massey JM. Myasthenia gravis. Orphanet J Rare Dis. 2007;2:44.
  10. Herrera Lorenzo Orestes, Infante Ferrer José, Casares Albernas Fermín. Miastenia Gravis: diagnóstico y tratamiento. AMC [Internet]. 2009 Oct [citado 2022 Jun 12] ; 13(5).
  11. Guyon T, Levasseur P, Truffault F, Cottin C, Gaud C, Berrih-Aknin S. Regulation of acetylcholine receptor alpha subunit variants in human myasthenia gravis. Quantification of steady-state levels of messenger RNA in muscle biopsy using the polymerase chain reaction. J Clin Invest. 1994;94(1):16-24.
  12. Berrih S, Morel E, Gaud C, Raimond F, Le Brigand H, Bach JF. Anti-AChR antibodies, thymic histology, and T cell subsets in myasthenia gravis. Neurology. 1984;34(1):66-71.
  13. Gradolatto A, Nazzal D, Foti M, Bismuth J, Truffault F, Le Panse R, et al. Defects of immunoregulatory mechanisms in myasthenia gravis: role of IL-17. Ann N Y Acad Sci. 2012;1274:40-7.
  14. Hoch W, McConville J, Helms S, Newsom-Davis J, Melms A, Vincent A. Auto-antibodies to the receptor tyrosine kinase MuSK in patients with myasthenia gravis without acetylcholine receptor antibodies. Nat Med. 2001;7(3):365-8.
  15. Harrison TR. Trastornos neurológicos. En: Harrison´Principios de Medicina Interna. New York: McGraw-Hill Interamericana; 2006. p. 678-83.
  16. Martínez Torres S, Gómez Molinero I, Martínez Girón R. Puesta al día en la miastenia gravis. SEMERGEN. 2018;44(5):351-4.
  17. Benatar M, Burns T, Swan AV. Serological, pharmacological and electrophysiological tests for the diagnosis of myasthenia gravis. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2010(12):1-10.
  18. Cherian A, Baheti NN, Iype T. Electrophysiological study in neuromuscular junction disorders. Ann Indian Acad Neurol. 2013;16(1):34-41.
  19. Harrison TR. Trastornos neurológicos. En: Harrison´Principios de Medicina Interna. New York: McGraw-Hill Interamericana; 2006. p. 678-83.
  20. Zalazar GJ, Diaconchuk MA, Martínez CM, Wettstein LG, Millessi ES. Crisis miasténica: ¿Predispone la demora en el diagnóstico o el error diagnóstico a su aparición? Neurología Argentina. 2017;9(4):243-46.
  21. Grob D, Arsura EL, Brunner NG, Namba T. The course of myasthenia gravis and therapies affecting outcome. Ann N Y Acad Sci. 1987;505:472-99.
  22. Thomas CE, Mayer SA, Gungor Y, Swarup R, Webster EA, Chang I, et al. Myasthenic crisis: clinical features, mortality, complications, and risk factors for prolonged intubation. Neurology. 1997;48:1253-60.
  23. Kupersmith MJ, Moster M, Bhuiyan S, Warren F, Weinberg H. Beneficial effects of corticosteroids on ocular myasthenia gravis. Arch Neurol. 1996;53(8):802-4.
  24. Spillane J, Hayward M, Hirsch NP, Taylor C, Kullmann DM, Howard RS. Thymectomy: role in the treatment of myasthenia gravis. J Neurol. 2013;260(7):1798-801.

 

 

Publique con nosotros

Indexación de la revista

ID:3540

Últimos artículos