Esclerosis lateral amiotrófica, sospecha clínica y abordaje asistencial

AUTORES

1. Félix Úbeda Azuara. Médico Interno Residente de Medicina de Familia y Comunitaria del Centro de Salud San José Centro, Zaragoza. España.
2. Pablo Chicapar Machín. Médico Interno Residente de Medicina de Familia y Comunitaria del Centro de Salud San José Centro, Zaragoza. España.
3. Inés Morales Benedí. Médico Interno Residente de Medicina de Familia y Comunitaria del Centro de Salud San Pablo, Zaragoza. España.
4. Pablo Sampietro Buil. Residente de Medicina Interna del Hospital Royo Villanova, Zaragoza. España.
5. Andrea Barrado Ballestero. Médico Interno Residente de Medicina de Familia y Comunitaria del Centro de Salud San José Centro, Zaragoza. España.
6. Clara María Muñoz Villanova. Médico Interno Residente de Medicina de Familia y Comunitaria del Centro de Salud San José Centro, Zaragoza. España.

RESUMEN

La esclerosis lateral amiotrófica (ELA) es una enfermedad neurodegenerativa del sistema nervioso central, de etiología desconocida, caracterizada por la degeneración progresiva de las neuronas motoras superiores e inferiores. Su consecuencia es una debilidad muscular progresiva que conduce a la parálisis, afectando a la movilidad, la comunicación, la deglución y la respiración, mientras que la sensibilidad, el intelecto, el estado de conciencia y la motilidad ocular permanecen conservados.

La clínica suele comenzar de forma localizada en extremidades o región cervical, y hasta el 80% de los pacientes desarrollan afectación bulbar a lo largo de la evolución. Las complicaciones respiratorias constituyen la principal causa de hospitalización y mortalidad. El diagnóstico es fundamentalmente clínico, apoyado en electromiografía, pruebas de laboratorio y neuroimagen, siendo los criterios Gold Coast los más recomendados actualmente por su mayor sensibilidad en fases precoces. El único tratamiento farmacológico con impacto demostrado en la supervivencia es el riluzol, junto con medidas de soporte respiratorio que mejoran la calidad de vida y el pronóstico de los pacientes.

Se presenta el caso de una mujer de 76 años que inició con debilidad progresiva del miembro inferior derecho desde finales de 2022, con caídas frecuentes y evolución desfavorable. Las pruebas de imagen no justificaron la clínica y los estudios neurofisiológicos mostraron una neuropatía motora pura, orientando hacia una enfermedad de motoneurona. Tras descartar otras etiologías, se aplicaron los criterios Gold Coast, confirmándose el diagnóstico probable de ELA. Actualmente se encuentra en tratamiento con riluzol, sin afectación respiratoria, y en seguimiento multidisciplinar con medidas de rehabilitación y adaptación domiciliaria.

PALABRAS CLAVE

Esclerosis lateral amiotrófica, neuronas motoras, insuficiencia respiratoria.

ABSTRACT

Amyotrophic lateral sclerosis (ALS) is a neurodegenerative disease of the central nervous system of unknown etiology, characterized by progressive degeneration of upper and lower motor neurons. This results in progressive muscle weakness leading to paralysis, affecting mobility, communication, swallowing and respiration, while sensory function, intellect, level of consciousness and ocular motility remain preserved.

Clinical onset is usually focal, involving the limbs or the cervical region, and up to 80% of patients develop bulbar involvement during the course of the disease. Respiratory complications are the leading cause of hospital admission and mortality. Diagnosis is primarily clinical, supported by electromyography, laboratory investigations and neuroimaging, with the Gold Coast criteria currently being the most widely recommended due to their increased sensitivity in early stages. Riluzole is the only pharmacological treatment shown to prolong survival, together with respiratory support measures that improve patients’ quality of life and prognosis.

We present the case of a 76-year-old woman who developed progressive weakness of the right lower limb from late 2022, with frequent falls and an unfavorable course. Imaging studies did not account for the clinical presentation, and neurophysiological studies demonstrated pure motor neuropathy, suggesting a motor neuron disease. After excluding alternative diagnoses, the Gold Coast criteria were applied, confirming a probable diagnosis of ALS. The patient is currently receiving treatment with riluzole, shows no evidence of respiratory involvement, and remains under multidisciplinary follow-up with rehabilitation therapy and home adaptation measures.

KEY WORDS

Amyotrophic lateral sclerosis, motor neurons, respiratory failure.

INTRODUCCIÓN

La esclerosis lateral amiotrófica (ELA) es una enfermedad del sistema nervioso central de causa desconocida, caracterizada por una degeneración progresiva de las neuronas motoras en la corteza cerebral (neuronas motoras superiores), tronco del encéfalo y médula espinal (neuronas motoras inferiores). La consecuencia es una debilidad muscular que avanza hasta la parálisis. Afectando a la autonomía motora, la comunicación oral, la deglución y la respiración, manteniéndose intactos los sentidos, el intelecto y los músculos de los ojos¹.

Sabemos que en el mundo aparecen 1-2 casos nuevos por cada 100.000 habitantes al año. En España la incidencia es de un nuevo caso por cada 100.000 habitantes y año, se inicia como media a los 60,5 años en las formas no familiares y unos 10 años antes en las familiares².

Las manifestaciones clínicas de la ELA son debidas al compromiso específico del sistema motor, exceptuando los movimientos oculares (oculomotores) y los músculos esfinterianos (relacionados con la función genital y urinaria) que no se alteran. Tampoco se afecta la sensibilidad superficial ni la profunda, el sistema sensorial, el estado de conciencia ni compromete el funcionamiento del músculo liso.

La característica clínica más notable es la asociación en un mismo territorio muscular de síntomas y signos, en grado variable, que reflejan la afectación de la neurona motora superior e inferior (Tabla 1). La clínica se inicia habitualmente de forma localizada en cualquiera de las cuatro extremidades o en la región cefálica. Independientemente del tipo de inicio de la enfermedad, alrededor del 80% de los pacientes con ELA desarrollarán, a la larga, signos y síntomas de afectación bulbar, principalmente disfagia, disartria y alteraciones de la tos. Los problemas respiratorios constituyen la principal causa de ingreso hospitalario y de mortalidad en los enfermos con ELA^3,4.

El diagnóstico de la enfermedad es principalmente clínico, apoyándose la mayoría de las ocasiones en el uso de la electromiografía, excluyendo otras causas a nivel de laboratorio (hormonas tiroideas, calcio, fósforo, vitamina B12, proteinograma) y neuroimagen con el uso de resonancia magnética. Para el diagnóstico, los criterios más recientes, son los denominados Gold Coast (Tabla 2) diseñados para simplificar el diagnóstico y aumentar la sensibilidad, sobre todo en fases precoces, son los más recomendados en la práctica clínica⁶.

Existen muchas hipótesis sobre la degeneración de la neurona motora; la existencia de radicales libres, la excitotoxicidad mediada por glutamato, el aumento del calcio intracelular y la disfunción mitocondrial⁶. Para su abordaje se han planteado múltiples vías terapéuticas además de las farmacológicas como el uso de terapia génica y de factores neurotróficos, en fase preclínica; y la terapia con células madre en fase II de ensayo clínico. En cuanto a las vías farmacológicas, el único tratamiento antiexcitotoxicidad que ha demostrado alargar la supervivencia de los pacientes es el riluzol, por lo que es el único fármaco aprobado para el tratamiento de la ELA. La dosis efectiva se ha estudiado con 100mg/día, dosis mayores no han mostrado un aumento de la supervivencia, pero sí más efectos secundarios: mareos, anorexia, diarreas, náuseas y vómitos. Habitualmente el efecto del riluzol sobre la función hepática es transitorio y reversible, por lo que se aconseja realizar una prueba de función hepática antes del inicio, mensualmente durante los tres primeros meses y posteriormente un control trimestral⁷.

Los avances en el manejo de las ayudas a los músculos respiratorios, tanto para conseguir una tos efectiva como una ventilación alveolar adecuada, han logrado mejorar de forma llamativa la supervivencia y la calidad de vida y disminuir el número de hospitalizaciones de los enfermos⁸.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Presentamos el caso de una mujer de 76 años actualmente con antecedente personal de hipotiroidismo en tratamiento con levotiroxina, intervenida de varices de EIII, LES en remisión en tratamiento empírico con dolquine, lumbalgia, FA persistente, prótesis valvular mitral, AIT en 1999, HTA y dislipemia.

Nuestra paciente comenzó con debilidad progresiva del miembro inferior derecho a finales del 2022. Refería sensación de torpeza en pie derecho, en 2023 sufrió su primera caída. Se realizaron pruebas radiológicas, ECG y analítica.

Analíticamente presentaba iones en rango y su hipotiroidismo controlado, no presentaba déficits vitamínicos. Se revisó su tensión arterial la cual estaba controlada. En su ECG seguía presentando su fibrilación auricular persistente sin cambios respecto a períodos previos.

En la RX de columna no se objetivaron fracturas por aplastamiento ni disminución de la altura de los cuerpos vertebrales, se apreciaba ligera espondilolistesis en L5-S1. Se derivó para la realización de RM ante la persistencia de torpeza y pérdida de fuerza que se iba incrementando en pie derecho.

A principios de 2024 le realizaron la RM de columna y obtuvimos los resultados: L3-L4 presentaba una pequeña hernia paracentral izquierda, en L4-L5 abombamiento difuso y en L5-S1 una anterolistesis grado I. Estos hallazgos justificaban la clínica de la paciente, por lo que se derivó a neurología para explorar otras posibilidades diagnósticas.

A finales de 2024 pudieron valorar a la paciente, los cuales objetivaron un pie derecho caído casi completo y una disminución de la fuerza en y tibial anterior y extensor común de los dedos y pedio. No presentaba alteraciones de la sensibilidad, se realizó electroneurograma (ENG) y electromiograma (EMG).

A principios de 2025 el ENG/EMG objetivó una neuropatía motora del nervio peroneo común derecho, con denervación activa en tibial anterior. Sin afectación sensitiva, es decir, un patrón motor puro.

Se plantearon distintas alternativas diagnósticas: desde una neuropatía focal asociada a un proceso vasculítico, una enfermedad de neurona motora con afectación en estos momentos de segunda motoneurona o una multineuritis. Se amplió el estudio con un nuevo electromiograma para valorar la evolución del cuadro.

Durante ese tiempo en el centro de salud se iban realizando evaluaciones periódicas para controlar progresión y aparecían de nuevo síntomas. La paciente acabó requiriendo el uso de muletas por múltiples caídas, también detectamos cierta labilidad emocional por lo que comenzamos tratamiento con amitriptilina que no precisa en la actualidad.

A mediados de 2025 se volvió a realizar otro electromiograma donde no se objetivó potencial motor del nervio peroneo común derecho y se plantea una probable enfermedad de motoneurona sugestiva de ELA iniciando el tratamiento con riluzol, cursando genética de ELA y derivando a neumología los cuales no objetivaron afectación respiratoria tras la realización de espirometría. En la genética el estudio de neuropatías hereditarias fue negativo.

Se aplicaron los criterios Gold Coast (2019) para el diagnóstico de ELA, cumplía que era una enfermedad motora progresiva, se evidenció la afectación de motoneurona en más de 1 región y había una exclusión razonable de diagnósticos alternativos.

Actualmente derivada gestionadas adaptaciones domiciliarias, tratamiento rehabilitador y en seguimiento con analítica de control ante posible progresión y controles del perfil hepático.

DISCUSIÓN

La esclerosis lateral amiotrófica es una enfermedad con afectación motora que puede presentarse de múltiples formas, por lo que es importante conocer todas sus presentaciones clínicas para llegar al diagnóstico de forma más temprana, sobre todo, desde atención primaria ya que es el primer lugar donde el paciente consulta¹. Es importante estar atentos a las principales señales de alarma que aunque no orienten a un diagnóstico específico nos hagan sospechar que el proceso no va bien y deba ser estudiado en profundidad. Un proceso progresivo que se acompañe de debilidad y atrofia muscular o bien de disartria o disfonía, junto con la hiperreflexia, serían signos sugestivos de enfermedad neurológica. Si a ello se le añade que la sensibilidad no está afectada, que se suele preservar el control de esfínteres y que los motores oculares no suelen afectarse, el diagnóstico es sugestivo de ELA³.

En nuestro caso, hemos podido hablar de una forma de presentación algo más tardía con respecto a lo documentado en la literatura y de evolución lenta, por lo que todavía se hace más complicado el proceso diagnóstico de la misma. Ante la mínima sospecha de síntomas neurológicos como en nuestro caso, en el que se evidenció una pérdida progresiva de fuerza, aunque por el momento localizada en una extremidad, pusimos en marcha el sistema asistencial derivando a neurología y descartando otras causas de pie caído.

Desde atención primaria, debemos ser capaces de abordar todas las esferas del paciente; tanto el tratamiento sintomático como la esfera psicológica haciendo hincapié en los aspectos positivos de la enfermedad como son la ausencia de dolor, la ausencia de trastornos de esfínteres y de sensibilidad. Debemos informar a los pacientes de las perspectivas respecto a su enfermedad, de que el pronóstico es muy variable y hacerles partícipes de la misma para poder abordar todos los problemas que vayan surgiendo, facilitándole su autonomía para la realización de sus actividades diarias^1,8.

En cada visita programada el médico de familia debería valorar, si el paciente presenta síntomas bulbares, disfagia, afectación de la capacidad de toser, disnea… si existe progresión o como son las alteraciones musculares. También debe abordarse la esfera psicológica… Muchos de esos signos y síntomas únicamente precisarán la indicación de tratamiento sintomático o ajuste del mismo (sialorrea, dolores musculares, calambres…), mientras que otros, como la aparición de disfagia, disnea, ortopnea, pérdida progresiva de peso, etc., pueden sugerir la necesidad de adelantar las interconsultas o incluso derivar al servicio de urgencias, dependiendo de la situación clínica del paciente^1,3. La afectación respiratoria es el proceso que más ensombrece el pronóstico y el que puede precisar atención urgente en cualquier momento⁴.

CONCLUSIONES

La afectación del sistema motor es la clínica principal, exceptuando los movimientos oculares y los músculos esfinterianos que no se alteran. Tampoco se afecta la sensibilidad superficial ni la profunda, el sistema sensorial, el estado de conciencia ni compromete el funcionamiento del músculo liso.

La detección precoz mejora la calidad de vida de los pacientes y su supervivencia, por lo que desde atención primaria debemos detectar la presencia de síntomas neurológicos de alarma para orientar el diagnóstico lo antes posible.

Las necesidades de los pacientes se multiplican con la evolución de la enfermedad, por lo que es fundamental la coordinación de todas las actuaciones para trabajar en la misma línea.

El único tratamiento que ha demostrado mejorar la supervivencia es el riluzol con dosis de 100mg/día.

La afectación respiratoria es el proceso que más ensombrece el pronóstico.

BIBLIOGRAFÍA

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4. Rocha Ja, Reis C, Simoes F, et al. Diagnostic investigation and multidisciplinary management in motor neuron disease. J Neurol 2005; 252 (12): 1.435-47.
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8. Bach JR. amyotrophic lateral sclerosis. Prolongation of life by noninvasive respiratory aids. Chest 2002; 122: 92-8.

ANEXOS

Tabla 1. Signos de motoneurona superior e inferior

La disfunción de la neurona motora superior implica al menos uno de los siguientes:

La disfunción de la neurona motora inferior en un músculo determinado requiere debilidad muscular y pérdida de masa muscular evidenciada en la exploración clínica o hallazgos en EMG:

Tabla 2. Criterios Gold Coast (2019)

Debe cumplir los 3 criterios.