Nª de DOI:10.34896/RSI.2025.55.62.001
AUTORES
- Álvaro Morella Barreda. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
- Javier Luna Ferrer. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
- Javier Ordovás Sánchez. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
- Carlos Moreno Gálvez. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
- Luis Corbatón Gomollón. Médico Interno Residente, Hospital Universitario de Navarra. España.
- Ignacio Ladrero Paños. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
RESUMEN
La tuberculosis (TBC) sigue siendo una de las principales causas de mortalidad infecciosa a nivel mundial, con aproximadamente 8-10 millones de casos anuales y 1.5 millones de muertes. Aunque la incidencia global disminuyó entre 2010 y 2019, la pandemia de COVID-19 provocó un aumento en las muertes durante 2020 y 2021 debido a interrupciones en el diagnóstico y tratamiento. En 2022, se observó una recuperación parcial, pero los avances hacia el objetivo de reducción del 75% en muertes para 2025 siguen siendo insuficientes. El Mycobacterium tuberculosis es el principal agente de la enfermedad, con otras especies como M. bovis contribuyendo en contextos específicos. El diagnóstico de la tuberculosis pulmonar se realiza mediante una combinación de pruebas microbiológicas y de imagen, con técnicas moleculares como la PCR mejorando la detección temprana y la identificación de resistencias a fármacos. El tratamiento estándar incluye una combinación de isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol, con ajustes necesarios para casos de resistencia. La infección tuberculosa latente (ITL) se maneja con regímenes de isoniazida, rifampicina, o una combinación de isoniazida y rifapentina, especialmente en individuos con alto riesgo de progresión. A pesar de los avances en diagnóstico y tratamiento, la tuberculosis sigue representando un desafío global significativo, requiriendo un enfoque continuo para reducir su carga y alcanzar los objetivos de erradicación.
PALABRAS CLAVE
Mycobacterium tuberculosis, tuberculosis pulmonar, antituberculosos.
ABSTRACT
Tuberculosis (TB) remains one of the leading causes of infectious mortality worldwide, with approximately 8-10 million cases and 1.5 million deaths annually. Although global incidence decreased between 2010 and 2019, the COVID-19 pandemic led to an increase in deaths during 2020 and 2021 due to disruptions in diagnosis and treatment. A partial recovery was observed in 2022, but progress toward the 75% reduction target for deaths by 2025 remains insufficient. Mycobacterium tuberculosis is the primary pathogen causing active TB, with other species like M. bovis also contributing in specific contexts. Diagnosis of pulmonary TB relies on a combination of microbiological and imaging tests, with molecular techniques such as PCR enhancing early detection and drug resistance identification. Standard treatment includes a combination of isoniazid, rifampicin, pyrazinamide, and ethambutol, with adjustments needed for drug-resistant cases. Latent TB infection (LTBI) is managed with regimens of isoniazid, rifampicin, or a combination of isoniazid and rifapentine, especially in high-risk individuals. Despite advances in diagnosis and treatment, TB remains a significant global challenge, necessitating ongoing efforts to reduce its burden and achieve eradication goals.
KEY WORDS
Mycobacterium tuberculosis, tuberculosis, pulmonary, antitubercular agents.
INTRODUCCIÓN
La TBC sigue siendo una de las principales causas de mortalidad infecciosa a nivel mundial, con aproximadamente 8-10 millones de casos anuales y 1.5 millones de muertes, según la Organización Mundial de la Salud (OMS). Aunque la incidencia global disminuyó entre 2010 y 2019, esta tendencia se revirtió durante la pandemia de COVID-19. Las interrupciones en el diagnóstico y tratamiento de la TBC durante 2020 y 2021 llevaron a un aumento significativo de muertes. En esos dos años, el número de personas diagnosticadas cayó de 7.1 millones en 2019 a 5.8 millones en 2020 y 6.4 millones en 2021, lo que implicó un incremento considerable de personas no diagnosticadas y no tratadas1.
A pesar de que en 2022 se observó una recuperación global en los diagnósticos, con una reducción estimada del 6.4% en las muertes por TBC comparado con 2021, los avances hacia los objetivos de la estrategia End TB siguen siendo insuficientes. El número total de muertes por TBC en 2022, incluyendo tanto a personas con VIH negativo (1.13 millones) como con VIH positivo (167,000), alcanzó un total de 1.3 millones, acercándose a los niveles de 2019. Sin embargo, la reducción neta de muertes por TBC entre 2015 y 2022 fue solo del 19%, muy por debajo del objetivo de una reducción del 75% para 20251.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Paciente varón de 42 años que acude a consulta en su Centro de Salud por presentar un cuadro de tos persistente, astenia y disnea leve de varias semanas de evolución. Refiere que los síntomas comenzaron de forma insidiosa, inicialmente atribuyéndose al clima frío de las últimas semanas. Entre sus antecedentes personales destacan una hipertensión arterial diagnosticada hace 5 años, bien controlada con enalapril, y una apendicectomía en la adolescencia. No fuma, no consume alcohol ni otras sustancias tóxicas. Trabaja como arquitecto. En domicilio convive con su esposa y 2 hijos, ninguno de ellos con clínica similar.
En la anamnesis, el paciente refiere que la tos es seca, sin expectoración significativa, y ha ido empeorando progresivamente, particularmente durante las noches, lo que le ha generado dificultad para dormir. También refiere que la disnea es más evidente al realizar actividades que antes no le causaban molestias, como subir escaleras. Febrícula vespertina ocasional, de hasta 37.6 ºC. Además, menciona haber perdido aproximadamente 4 kg en los últimos dos meses, sin realizar cambios en su dieta o nivel de actividad física. Niega hemoptisis, dolor torácico, o contacto reciente con personas enfermas, aunque menciona haber viajado a un área rural hace cuatro meses por razones laborales.
En la exploración física, el paciente presenta un estado general conservado con una presión arterial de 130/85 mmHg, frecuencia cardíaca de 92 lpm, temperatura corporal de 36.8 °C y saturación de oxígeno del 95% en aire ambiente. A la auscultación pulmonar, se aprecian crepitantes finos en el lóbulo superior derecho y disminución del murmullo vesicular en la misma zona, sin otros hallazgos relevantes. La auscultación cardíaca es rítmica y sin soplos. La exploración abdominal es anodina, y las extremidades no presentan edemas ni signos de trombosis venosa.
Dado el contexto clínico, se decide realizar una radiografía de tórax, que revela una opacidad irregular en el lóbulo superior derecho, sugestiva de infiltrado pulmonar, y un pequeño derrame pleural asociado. Ante la sospecha de TBC, se solicita una prueba de esputo para baciloscopia, junto con una analítica completa, incluyendo función hepática y renal. El esputo resulta positivo para bacilos ácido-alcohol resistentes, y la prueba de sensibilidad indica la presencia de Mycobacterium tuberculosis sensible a los medicamentos de primera línea. En un segundo tiempo, se realiza una tomografía computarizada que confirma la presencia de cavitación compatible con tuberculosis pulmonar en lóbulo superior derecho.
El paciente queda ingresado a cargo de Medicina Interna con medidas de aislamiento respiratorio y se inicia estudio de convivientes. Se inició tratamiento con rifampicina, isoniazida y pirazinamida durante los primeros dos meses y se completó la pauta con rifampicina e isoniazida hasta cumplir seis, con buena tolerancia y resultado. La mujer del paciente presentó un test IGRA positivo, por lo que también precisó tratamiento con rifampicina tras excluirse enfermedad activa.
DISCUSIÓN
La especie más relevante causante de la tuberculosis activa es M. tuberculosis, responsable de la mayoría de los casos en humanos. Esta bacteria, adaptada para invadir y sobrevivir en el sistema respiratorio, presenta una elevada capacidad para evadir las defensas del huésped, lo que facilita la persistencia de la infección en forma latente o su progresión hacia la enfermedad activa1,2,3.
Sin embargo, otras micobacterias también pueden ser responsables de la enfermedad tuberculosa en circunstancias específicas. M. bovis, por ejemplo, es una causa importante de tuberculosis zoonótica, y aunque su incidencia ha disminuido significativamente gracias a la pasteurización de los productos lácteos y al control de la enfermedad en el ganado, todavía se reportan casos, sobre todo en áreas rurales de países en desarrollo2. Este patógeno afecta principalmente el tracto gastrointestinal cuando se ingiere a través de productos lácteos contaminados no pasteurizados, lo que produce una presentación clínica distinta de la tuberculosis pulmonar clásica. La infección por M. bovis también puede afectar los pulmones, los ganglios linfáticos y otros órganos.
La forma de transmisión de la TBC es mediante la diseminación a través de aerosoles de bacilos tuberculosos desde un paciente bacilífero. El contacto debe ser estrecho y prolongado, motivo por el cual el estudio de convivientes es tan relevante tras el diagnóstico de un caso. En el 70% de los casos, la defensa celular del huésped consigue fagocitar el bacilo, erradicando el patógeno y evitando la infección2.
Se denomina infección tuberculosa latente al resultado del escape inmunitario del bacilo , que comienza su replicación intracelular en el interior de los macrófagos y termina por diseminarse regionalmente. La activación de la inmunidad adaptativa, habitualmente tras la diseminación hematógena del patógeno, desencadena la formación del granuloma en un intento de contener el foco infeccioso. En la mayoría de los casos la TBC queda en este estado, latente, durante toda la vida del huésped2,3.
La enfermedad tuberculosa o tuberculosis activa tiene lugar con la reactivación del granuloma, a menudo a causa de factores disruptores del sistema inmunitario. En nuestro medio, el VIH constituye el principal factor de riesgo. Habitualmente la reactivación granulomatosa tiene lugar en los 2 primeros años tras la primoinfección, si bien como se ha dicho solo el 10% de los pacientes con infección latente desarrollará enfermedad tuberculosa3.
La tuberculosis pulmonar es la manifestación más común de la enfermedad, representando aproximadamente el 85% de los casos. En esta forma, los bacilos de M. tuberculosis se alojan principalmente en los pulmones, donde pueden producir síntomas respiratorios característicos como tos productiva, hemoptisis y dolor torácico, además de los síntomas generales inespecíficos que incluyen febrícula, pérdida de peso, malestar general y sudoración nocturna. Estos síntomas suelen desarrollarse de manera lenta, a lo largo de semanas o meses, lo que puede llevar a retrasos en el diagnóstico2.
En contraste, las formas extrapulmonares de la tuberculosis, que representan alrededor del 15% de los casos, se presentan cuando la infección se disemina a otros órganos. Entre las localizaciones extrapulmonares más comunes se incluyen los ganglios linfáticos (tuberculosis ganglionar), el sistema nervioso central (meningitis tuberculosa), los huesos y articulaciones (mal de Pott), el tracto genitourinario y el abdomen. Aunque menos frecuente, la tuberculosis miliar, una forma diseminada de la enfermedad, ocurre cuando los bacilos se diseminan a través del torrente sanguíneo, afectando múltiples órganos y sistemas2,3.
Es importante destacar que las presentaciones extrapulmonares son más comunes en pacientes inmunodeprimidos, como aquellos con infección por VIH, y a menudo presentan un desafío diagnóstico mayor, ya que los síntomas son aún más inespecíficos y el acceso a muestras representativas para el diagnóstico microbiológico puede ser complicado1,2.
El enfoque diagnóstico de la tuberculosis pulmonar se basa principalmente en la combinación de pruebas microbiológicas y de imagen. Las radiografías de tórax son la herramienta inicial más común, permitiendo identificar patrones típicos de la infección, como cavitaciones o infiltrados en los lóbulos superiores. En casos más complejos, la tomografía computarizada (TC) puede proporcionar detalles adicionales sobre la extensión de la enfermedad y ayudar a diferenciarla de otras patologías pulmonares2.
El diagnóstico definitivo, sin embargo, se obtiene a través de la confirmación microbiológica de Mycobacterium tuberculosis en muestras respiratorias, como el esputo. El examen microscópico directo mediante la tinción de Ziehl-Neelsen permite la detección rápida de bacilos ácido-alcohol resistentes (BAAR), aunque tiene una sensibilidad limitada. El cultivo en medios sólidos o líquidos sigue siendo el estándar de oro para el diagnóstico, aunque los tiempos de crecimiento del bacilo (entre 2 y 6 semanas) pueden retrasar el inicio del tratamiento2,3.
En la actualidad, las técnicas moleculares como la PCR han revolucionado el diagnóstico de la tuberculosis pulmonar. Estas permiten una identificación rápida y precisa del bacilo en muestras de esputo, a la vez que detectan mutaciones que confieren resistencia a fármacos clave, como la rifampicina e isoniazida. Esta capacidad para detectar resistencia de manera temprana es crucial en el manejo de la tuberculosis multirresistente (MDR-TB), donde la rapidez en la elección de un tratamiento adecuado puede marcar la diferencia en el pronóstico2,3.
Los regímenes de primera línea para el tratamiento de la tuberculosis pulmonar incluyen una combinación de cuatro fármacos esenciales: isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol, administrados durante una fase intensiva inicial de dos meses. Tras esta fase, si los cultivos y el cuadro clínico del paciente son favorables, se reduce la terapia a isoniazida y rifampicina durante los siguientes cuatro meses, completando así un tratamiento estándar de seis meses2.
Este enfoque terapéutico ha demostrado ser altamente efectivo en la mayoría de los casos de tuberculosis sensible a los fármacos. Sin embargo, cuando se detectan resistencias a fármacos como la rifampicina o la isoniazida mediante técnicas moleculares, es necesario ajustar rápidamente el régimen terapéutico para evitar el fracaso del tratamiento y la progresión de la enfermedad.
En casos de MDR-TBC, el tratamiento se vuelve más prolongado y complejo, involucrando fármacos como la levofloxacina, moxifloxacina o bedaquilina, entre otros, que suelen tener mayores efectos secundarios y ser menos efectivos que los de primera línea. La duración del tratamiento en estos casos puede extenderse a 18-24 meses, lo que resalta la importancia de un diagnóstico precoz y un manejo adecuado desde el inicio del tratamiento2.
En cuanto al tratamiento de la infección tuberculosa latente (ITL), habitualmente detectada durante el estudio de contactos de pacientes con TBC activa, el objetivo principal es prevenir la progresión hacia la enfermedad activa. Las personas con ITL no son contagiosas, pero tienen un riesgo significativo de desarrollar tuberculosis activa, especialmente en los primeros dos años tras la exposición. El tratamiento de la ITL es crucial en individuos con alto riesgo de progresión, como los contactos cercanos de casos de tuberculosis pulmonar activa, personas inmunodeprimidas (especialmente aquellos con VIH), y personas que reciben tratamiento inmunosupresor (por ejemplo, inhibidores de TNF-α)2,4.
Pueden emplearse varios regímenes: la isoniazida se administra durante 6 o 9 meses y es el tratamiento clásico, especialmente para pacientes inmunocomprometidos. Como alternativa, la rifampicina se toma durante 4 meses y es preferida si hay problemas de adherencia o intolerancia a la isoniazida, debido a su mejor tolerancia y menos efectos secundarios hepáticos. Otra opción es el régimen combinado de isoniazida y rifapentina, administrado semanalmente durante 12 semanas (3HP), que ofrece la misma eficacia que los tratamientos más largos, pero con una mayor adherencia por su menor duración2.
CONCLUSIONES
La tuberculosis (TBC) sigue siendo una de las principales causas de mortalidad infecciosa en el mundo, con una carga significativa de casos y muertes. Aunque la incidencia global disminuyó entre 2010 y 2019, la pandemia de COVID-19 provocó un aumento en las muertes por TBC durante 2020 y 2021, con una recuperación parcial en 2022. Sin embargo, los avances hacia el objetivo del 75% de reducción de muertes para 2025 siguen siendo insuficientes.
La M. tuberculosis es el principal agente de la enfermedad, aunque M. bovis también puede causar tuberculosis, especialmente en áreas rurales de países en desarrollo. El diagnóstico de tuberculosis pulmonar combina pruebas microbiológicas y de imagen, siendo esencial la confirmación mediante cultivo y técnicas moleculares como la PCR, que también permiten detectar resistencias a fármacos, clave para el manejo de la tuberculosis multirresistente (MDR-TB).
El tratamiento se basa en regímenes de primera línea que incluyen isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol. En casos de resistencia, se requieren ajustes que pueden implicar tratamientos más prolongados. Para la infección tuberculosa latente (ITL), se utilizan regímenes como isoniazida y rifampicina, siendo crucial el tratamiento en individuos de alto riesgo.
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