Sepsis pediátrica en urgencias: diagnóstico y manejo

AUTORES

1. Jorge Martín Costa. C.S. Jaca. Huesca, España.
2. Ana Martín Costa. H.U. Miguel Servet. Zaragoza, España.
3. Mireia Amiguet Biain. H.U. Miguel Servet. Zaragoza, España.
4. Belén Miranda Alcalde. H.U. Miguel Servet. Zaragoza, España.
5. Raquel Garcés Gómez. H.U. Miguel Servet. Zaragoza, España.
6. Belén Torre Pérez. CS Tudela, Navarra, España.

RESUMEN

La sepsis pediátrica constituye una urgencia médica con elevada morbimortalidad que requiere reconocimiento y tratamiento precoz. Este trabajo revisa la evidencia actual sobre diagnóstico, evaluación inicial y manejo en urgencias pediátricas. Se realizó una revisión narrativa en bases de datos biomédicas y guías clínicas internacionales. La identificación temprana se basa en signos clínicos como alteración del estado general, perfusión deficiente y compromiso hemodinámico. El tratamiento incluye estabilización inicial, antibioterapia precoz y soporte hemodinámico. La implementación de protocolos estructurados mejora los resultados clínicos y reduce la mortalidad.

PALABRAS CLAVE

Sepsis, pediatría, urgencias, shock séptico, manejo clínico.

ABSTRACT

Pediatric sepsis is a medical emergency with high morbidity and mortality requiring early recognition and treatment. This work reviews current evidence on diagnosis, initial assessment, and management in pediatric emergency settings. A narrative review was conducted using biomedical databases and international clinical guidelines. Early identification is based on clinical signs such as altered general condition, poor perfusion, and hemodynamic compromise. Treatment includes initial stabilization, early antibiotic therapy, and hemodynamic support. Implementation of structured protocols improves clinical outcomes and reduces mortality.

KEY WORDS

Sepsis, pediatrics, emergency, septic shock, clinical management.

INTRODUCCIÓN

La sepsis pediátrica es una disfunción orgánica potencialmente mortal causada por una respuesta desregulada del huésped ante una infección¹.

La sepsis y el shock séptico representan causas significativas de morbilidad, mortalidad y costos sanitarios en la población infantil a nivel mundial, responsables de más de tres millones de muertes anuales. Entre los niños que sobreviven, existe un riesgo elevado de desarrollar nuevas discapacidades o de que las existentes empeoren, incluyendo una reducción de la calidad de vida, la necesidad de soporte respiratorio, nutricional o tecnológico, y episodios recurrentes de infecciones graves². Los niños representan aproximadamente la mitad de todos los casos de sepsis a nivel global y un tercio de las muertes, con una carga especialmente alta en África, Sudamérica y el subcontinente indio.

Las tasas de mortalidad varían entre el 3 % y el 5 % en niños previamente sanos, pero pueden alcanzar entre el 25 % y el 50 % en casos con comorbilidades, infecciones nosocomiales, acceso limitado a atención sanitaria o desnutrición. La mayoría de las muertes pediátricas relacionadas con sepsis se asocia a un síndrome de disfunción multiorgánica (MODS, multiple organ dysfunction syndrome), definido como la afectación de dos o más sistemas orgánicos.

Las muertes tempranas (primeras 72 horas) suelen deberse a un MODS agudo acompañado de shock o paro cardíaco, mientras que las muertes tardías se relacionan con un MODS persistente y la retirada del soporte vital tecnológico. Entre los estudios recientes sobre niños sobrevivientes a sepsis grave que requirió cuidados intensivos, hasta un tercio presenta nuevas alteraciones funcionales o empeoramiento de las existentes, incluyendo menor calidad de vida, necesidad de soporte respiratorio, nutricional o tecnológico, e infecciones graves recurrentes.

La detección precoz y el tratamiento inmediato son fundamentales para mejorar el pronóstico³. Los avances en la comprensión de la fisiopatología de la sepsis destacan la importancia de actualizar tanto la definición como los criterios diagnósticos de la sepsis pediátrica y del shock séptico. Asimismo, los datos recientes respaldan un papel cada vez más relevante de los algoritmos automatizados de detección y de las combinaciones de biomarcadores para favorecer un diagnóstico más temprano.

OBJETIVO

El objetivo de este trabajo es revisar la evidencia científica sobre la evaluación y manejo de la sepsis pediátrica en el ámbito de urgencias, destacando los aspectos clave para su reconocimiento precoz y tratamiento eficaz.

METODOLOGÍA

Se realizó una revisión de la literatura mediante búsqueda en PubMed, Cochrane Library y guías clínicas internacionales, seleccionando artículos relevantes publicados en los últimos años sobre sepsis pediátrica⁴.

RESULTADOS

A comienzos de la década de 2000, la sepsis se caracterizaba principalmente como un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) inducido por infección, que podía conducir a shock y disfunción orgánica, a menudo lejos del sitio de la infección. Sin embargo, la comprensión de su fisiopatología ha evolucionado más allá de la visión de un estado hiperinflamatorio primario o «tormenta de citoquinas», reconociéndose ahora que la sepsis implica una compleja interacción entre mediadores proinflamatorios y antiinflamatorios, junto con la reprogramación genómica, proteómica y metabolómica de la respuesta inmunoinflamatoria. En 2016, la iniciativa Sepsis-3 actualizó la definición en adultos, describiendo la sepsis como una «disfunción orgánica potencialmente mortal causada por una respuesta desregulada del huésped ante la infección» y el shock séptico como su forma más grave, caracterizada por «alteraciones circulatorias, celulares y metabólicas profundas que incrementan el riesgo de mortalidad más allá de la sepsis sola».

En pediatría, la definición más citada sigue siendo la de la Conferencia Internacional de Consenso sobre Sepsis Pediátrica (IPSCC) de 2005, basada en la presencia de SIRS. No obstante, cada vez se reconoce más que la sepsis infantil, al igual que en adultos, se conceptualiza mejor como una respuesta desregulada del huésped que conduce a disfunción orgánica potencialmente mortal. Actualmente, existen múltiples criterios para definir la disfunción orgánica en la sepsis pediátrica y se están realizando esfuerzos internacionales para identificar los criterios de disfunción orgánica más útiles, a través de un grupo de trabajo dedicado a actualizar las definiciones de sepsis pediátrica y shock séptico.

Diagnóstico de la sepsis

La sepsis en pediatría presenta características clínicas variables según la edad y el estado del paciente. La evaluación inicial debe centrarse en la identificación de signos de alarma como alteración del estado de conciencia, taquicardia, hipotensión, relleno capilar prolongado y extremidades frías⁵.

Es fundamental reconocer que los criterios utilizados en la práctica clínica para diagnosticar y tratar la sepsis no coinciden necesariamente con los umbrales operativos que definen formalmente la enfermedad. Los médicos deben considerar criterios que permitan identificar a los niños con sospecha de sepsis o shock séptico, siempre que estos sean oportunos y ayuden a diferenciar la sepsis de otros diagnósticos. Una encuesta internacional a 2.835 profesionales de cuidados intensivos pediátricos, urgencias y enfermedades infecciosas reveló que los signos vitales alterados, los marcadores de inflamación en laboratorio, los signos clínicos de infección y la perfusión cutánea resultan más útiles para reconocer la sepsis y el shock séptico que la estricta aplicación de las definiciones del IPSCC de 2005 o de Sepsis-3. Este enfoque refleja la naturaleza evolutiva de la sepsis, que progresa desde una infección sin complicaciones hasta la muerte sin un límite claramente definido. Por ello, alteraciones tempranas y sutiles como fiebre o hipotermia, taquicardia, taquipnea, cambios en el estado mental, relleno capilar retardado o instantáneo, extremidades frías, pulsos periféricos débiles o saltones, oliguria, hipotensión y presión del pulso estrecha o amplia pueden indicar la necesidad de tratamiento por sepsis incluso antes de superar un umbral arbitrario.

El interés en los biomarcadores para el diagnóstico de la sepsis ha sido creciente, destacando el lactato sérico, la proteína C reactiva (PCR) y la procalcitonina (PCT). El lactato refleja hipoxia tisular y metabolismo anaeróbico; sus niveles suelen normalizarse tras la reversión del shock, aunque múltiples factores pueden elevarlo sin que exista sepsis, limitando su utilidad diagnóstica. No obstante, la monitorización seriada del lactato puede ser útil para evaluar la respuesta al tratamiento.

La PCR es un marcador sensible, aunque inespecífico, de inflamación, mientras que la PCT, prohormona de la calcitonina inducida por citoquinas bacterianas, proporciona un indicador más específico y precoz de infecciones bacterianas invasivas. Ambos biomarcadores ayudan a diferenciar sepsis de infecciones no complicadas y presentan un alto valor predictivo negativo, aunque su interpretación individual puede verse limitada por falsos positivos o mediciones en fases tempranas de la enfermedad.

Otros biomarcadores en investigación incluyen presepsina, sTREM, amiloide A sérica, sCD163, pentraxina-3, IL-7, IL-8 y microARN. Dado que ningún biomarcador refleja por completo la compleja fisiopatología de la sepsis, la combinación de múltiples biomarcadores o de perfiles génicos diferenciales muestra un potencial prometedor. Algunos biomarcadores permiten evaluar aspectos más allá de la inflamación, como activación endotelial (angiopoyetina-1/2, sFlt-1, trombomodulina, factor de crecimiento endotelial vascular), disfunción microvascular y degradación del glicocálix (medida mediante videomicroscopía sublingual y sindecano-1), así como permeabilidad intestinal (claudina-3, proteína de unión a ácidos grasos, citrulina). Incluso los compuestos orgánicos volátiles exhalados han mostrado utilidad potencial en la detección de infecciones asociadas a sepsis.

Aunque se requieren más estudios para demostrar su impacto en los resultados clínicos y para desarrollar pruebas rápidas, es probable que estas herramientas avanzadas se integren cada vez más en la práctica clínica en el futuro.

Detección de la sepsis:

Se recomienda el cribado sistemático en niños con cuadro agudo de malestar para facilitar el reconocimiento temprano del shock séptico y otras disfunciones orgánicas asociadas a la sepsis, ya que reduce el tiempo hasta el inicio del tratamiento, acorta la estancia hospitalaria y disminuye los casos no detectados. Los algoritmos que integran signos vitales, evaluaciones de enfermería y resultados de laboratorio suelen ser más sensibles y específicos que las valoraciones periódicas. Y los algoritmos que incorporan la gravedad de la enfermedad y comorbilidades suelen ser más precisos.

Tratamiento inicial de la sepsis pediátrica:

El enfoque inicial sigue la sistemática ABCDE, priorizando la estabilización de la vía aérea, la respiración y la circulación. La administración precoz de oxígeno, la canalización de acceso vascular y la reposición de volumen mediante fluidoterapia son medidas esenciales en las primeras fases del manejo⁶. La antibioterapia empírica precoz, idealmente en la primera hora tras el reconocimiento, es un pilar fundamental del tratamiento, ajustándose posteriormente según resultados microbiológicos⁷. En casos de shock séptico, puede ser necesario el uso de fármacos vasoactivos para mantener la perfusión tisular adecuada⁸.

Las guías de la campaña Surviving Sepsis recomiendan seis intervenciones clave en el manejo inicial de la sepsis o el shock séptico en niños: establecer acceso intravenoso o intraóseo, realizar hemocultivos y otras pruebas diagnósticas, iniciar antibióticos empíricos de amplio espectro, medir lactato, administrar bolos de líquidos en caso de shock y comenzar agentes vasoactivos si el shock persiste. Estas medidas deben aplicarse lo antes posible, idealmente dentro de la primera hora en niños con shock y en un máximo de tres horas desde la sospecha de sepsis sin shock. Estudios como Improving Pediatric Sepsis Outcomes han asociado el cumplimiento de estos protocolos con reducción de la mortalidad.

Adicionalmente, se recomienda tratar la hipoxemia (objetivo SpO₂ 92–98 %) y corregir hipoglucemia e hipocalcemia ionizada. La reevaluación continua de signos de shock, balance de líquidos y respuesta a las intervenciones es esencial mientras se organiza el traslado a una unidad de cuidados intensivos adecuada.

La monitorización continua permite evaluar la respuesta al tratamiento y detectar complicaciones de forma precoz. La aplicación de protocolos estructurados en urgencias pediátricas ha demostrado mejorar la supervivencia y reducir la progresión a fallo multiorgánico⁹.

Antibióticos de amplio espectro de administración empírica:

Las bacterias son responsables de hasta el 78 % de los casos de sepsis pediátrica, y las infecciones virales graves pueden asociarse con coinfecciones bacterianas, lo que respalda la administración rápida de antibióticos empíricos de amplio espectro. La elección del antimicrobiano debe basarse en la historia clínica, la presentación del paciente y la epidemiología local. En niños previamente sanos con sepsis comunitaria suele ser suficiente una cefalosporina de tercera generación, mientras que en casos de inmunodeficiencia o sepsis hospitalaria se recomienda cobertura antipseudomónica ampliada, incluyendo fármacos adicionales para patógenos resistentes o para limitar la producción de toxinas. En situaciones seleccionadas pueden añadirse antivirales, como inhibidores de la neuraminidasa o aciclovir en neonatos.

En el shock séptico, los antibióticos deben administrarse lo antes posible, idealmente en la primera hora tras el diagnóstico. La evidencia sugiere que la administración temprana mejora los resultados, aunque el riesgo de mortalidad no aumenta significativamente si el tratamiento se retrasa hasta tres horas en ausencia de shock. Por tanto, en pacientes sin shock se puede priorizar la confirmación diagnóstica urgente antes de iniciar antimicrobianos, mientras que, en casos de disfunción orgánica confirmada, infección bacteriana documentada o aparición de shock, la administración inmediata de antibióticos es esencial.

Reanimación con líquidos:

La terapia con bolos de líquidos en niños con shock séptico busca restaurar el volumen intravascular y mejorar la perfusión tisular mediante el aumento del llenado ventricular y el volumen sistólico. Se recomiendan bolos de 10–20 ml/kg administrados en 5–20 minutos, ajustando la dosis según la respuesta clínica (frecuencia cardíaca, presión arterial, relleno capilar, diuresis, lactato y saturación de oxígeno). La sobrecarga de líquidos puede causar edema intersticial y empeorar la isquemia tisular, por lo que la terapia debe suspenderse si no hay beneficio adicional.

En entornos con acceso a cuidados intensivos, se pueden repetir los bolos según la respuesta hemodinámica; en sistemas sin cuidados críticos, solo se recomiendan ante hipotensión. La evidencia sugiere que la restricción de líquidos en entornos de bajos recursos puede mejorar la supervivencia, como mostró el estudio FEAST. Por lo general, se prefieren soluciones cristaloides equilibradas sobre la salina al 0,9 %, históricamente el cristaloide más utilizado para la reanimación con líquidos, en gran parte debido a su isotonicidad con el plasma humano. Sin embargo, cada vez hay más pruebas que respaldan que la concentración suprafisiológica de cloruro en la solución salina al 0,9 % puede inducir acidosis metabólica, disminuir el flujo sanguíneo renal, promover la inflamación y aumentar el riesgo de disfunción endotelial/del glicocálix. Por el contrario, los fluidos equilibrados/tamponados podrían tener un menor riesgo de hipercloremia, lesión renal y disfunción endotelial.

Métodos dinámicos, incluida la elevación pasiva de la pierna o la ecocardiografía, ayudan a predecir la respuesta a los fluidos y guiar la reanimación.

Fármacos vasoactivos:

Los fármacos vasoactivos se emplean en el shock séptico pediátrico refractario a líquidos para mejorar la perfusión y regular la resistencia vascular. Epinefrina y norepinefrina se prefieren sobre la dopamina, administradas tras 40–60 ml/kg de líquidos o antes si hay disfunción miocárdica o sobrecarga de líquidos. La epinefrina es más útil en lactantes y niños con bajo gasto cardíaco, mientras que la norepinefrina se indica en pacientes con vasoplejía y disfunción miocárdica preservada, más común en adolescentes y sepsis nosocomial. Otros agentes como dobutamina, milrinona, vasopresina y, de forma limitada, angiotensina II, se utilizan como tratamientos secundarios bajo monitorización avanzada.

Corticosteroides y reanimación metabólica:

El papel de los corticosteroides en el shock séptico pediátrico aún no está claramente definido. Su uso rutinario no se recomienda si la estabilidad hemodinámica se logra con líquidos y fármacos vasoactivos, aunque podrían considerarse en casos refractarios. Estudios preliminares sugieren que podrían acelerar la resolución del shock, pero la evidencia es limitada y conflictiva. De manera similar, las estrategias de reanimación metabólica, incluyendo la combinación de hidrocortisona, vitamina C y tiamina (“terapia HAT”), muestran plausibilidad biológica, pero carecen de evidencia suficiente para su uso rutinario, por lo que las guías actuales desaconsejan estas intervenciones hasta contar con datos más sólidos.

CONCLUSIONES

La sepsis pediátrica constituye un reto clínico debido a su presentación inespecífica y su rápida progresión. La evidencia respalda que el reconocimiento temprano, la administración inmediata de antibióticos y la estabilización hemodinámica son factores críticos para mejorar el pronóstico¹⁰. La implementación de protocolos estandarizados y la capacitación del personal sanitario son fundamentales para optimizar los resultados en urgencias pediátricas.

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