AUTORES
- Carmen Segura Rosillo. Médica Interna Residente en Pediatría. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. España.
- Marta Hortal Briz. Médica Interna Residente en Pediatría. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. España.
- Elena Castilla Torre. F.E.A. Pediatría. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. España.
- Carlos Nagore González. F.E.A. Pediatría. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. España.
- Alejandra Mercedes Fuentes Vidal. Médica Interna Residente en Pediatría. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.España.
- Andrea Jordán Mena. Médica Interna Residente en Pediatría. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. España.
RESUMEN
La dermatitis de contacto alérgica (DCA) es una reacción inflamatoria de la piel a alérgenos que penetran en ella, mediada por un mecanismo de hipersensibilidad retardada tipo IV. A pesar de haber sido considerada una patología exclusiva del adulto, estudios recientes revelan una prevalencia similar en niños. La sensibilización puede producirse incluso en edades tempranas, y muchos casos pasan desapercibidos o son erróneamente diagnosticados como dermatitis atópica.
Se presenta el caso de una niña de 11 años que desarrolló lesiones eccematosas intensamente pruriginosas tras la aplicación de un tatuaje de henna negra. Las pruebas epicutáneas confirmaron hipersensibilidad a la parafenilendiamina (PPD), uno de los alérgenos más potentes y frecuentes causantes de DAC. Se realizó educación familiar sobre evitación de alérgenos y la paciente evolucionó favorablemente sin recidivas.
La revisión destaca los principales alérgenos en la infancia (níquel, fragancias, conservantes, PPD, lanolina, etc) y subraya la importancia de una adecuada historia clínica, exploración física y pruebas epicutáneas en el diagnóstico. La PPD es un alérgeno de alto riesgo, cuyo uso no regulado en tatuajes temporales de henna representa una amenaza creciente en Pediatría. Se requiere concienciación y regulación estricta para prevenir casos futuros.
En conclusión, la DCA es una entidad prevalente, subestimada en niños, que afecta su calidad de vida. La sospecha clínica activa, el diagnóstico adecuado y la educación en evitación son pilares esenciales para su correcto manejo y prevención.
PALABRAS CLAVE
Dermatitis de contacto alérgica, pediatría, parafenilendiamina, pruebas epicutáneas.
ABSTRACT
Allergic contact dermatitis is an inflammatory skin reaction to allergens that penetrate the skin, mediated by a type IV delayed hypersensitivity mechanism. Although traditionally considered an adult-only condition, recent studies reveal a similar prevalence in children. Sensitization can occur even at early ages, and many cases go unnoticed or are misdiagnosed as atopic dermatitis.
We present the case of an 11-year-old girl who developed intensely pruritic eczematous lesions after the application of a black henna tattoo. Patch testing confirmed hypersensitivity to PPD, one of the most potent and frequent allergens responsible for DCA. Family education on allergen avoidance was provided, and the patient evolved favorably without recurrences.
This review highlights the most common pediatric allergens (nickel, fragrances, preservatives, PPD, lanolin, etc.) and emphasizes the importance of a thorough medical history, physical examination, and patch testing for accurate diagnosis. PPD is considered a high-risk allergen, and its unregulated use in temporary henna tattoos poses an increasing threat in pediatrics. Public awareness and stricter regulatory measures are essential to prevent future cases.
In conclusion, DCA is a prevalent yet underestimated condition in children that significantly impacts their quality of life. Active clinical suspicion, accurate diagnosis, and proper education on allergen avoidance are key pillars for effective management and prevention.
KEY WORDS
Allergic contact dermatitis, pediatrics, para-phenylenediamine, patch testing.
INTRODUCCIÓN
La dermatitis de contacto representa la respuesta inflamatoria cutánea al contacto con diferentes agentes exógenos, y se divide en dos grandes grupos: la dermatitis de contacto irritativa, causada por daño tóxico directo sobre la piel sin mediación inmunológica, y la dermatitis de contacto alérgica, que obedece a un mecanismo de hipersensibilidad retardada tipo IV1. Se trata de un problema clínico cada vez más reconocido en la población pediátrica, particularmente en pacientes con dermatitis atópica de difícil manejo, en quienes la coexistencia de reacciones alérgicas y polisensibilización se ha evidenciado a través de amplios estudios poblacionales y registros de pruebas epicutáneas2. Los datos epidemiológicos más recientes exponen un impacto en la calidad de vida de los pacientes pediátricos, así como la necesidad de establecer protocolos diagnósticos estandarizados que ayuden a identificar y manejar la exposición a alérgenos en etapas tempranas de la vida3.
En la dermatitis de contacto irritativa es característico que cualquier persona expuesta a la sustancia irritante en la cantidad suficiente acabará desarrollando la lesión, y las lesiones se localizan en la zona donde se produce el contacto de la piel con el irritante. Es la forma más común de dermatitis en todas las franjas de edad, siendo los lactantes especialmente sensibles a estos irritantes. Además, los pacientes afectos de dermatitis atópica poseen mayor predisposición a este tipo de reacción1,2. Sus formas más comunes son la dermatitis del pañal y la xerosis.
Por su parte, la DCA consiste en una respuesta inflamatoria provocada por alérgenos que penetran en la piel. Es más habitual en adultos y se basa en un mecanismo de hipersensibilidad retardada tipo IV. La fase de sensibilización suele requerir exposiciones prolongadas, durante meses o años, y una vez establecida, las lesiones aparecen habitualmente entre 24 y 48 horas después del nuevo contacto con el alérgeno1,4.
En el presente trabajo nos centraremos en la DCA, entidad de la cual se pensó en un principio que era exclusiva del adulto, siendo que estudios recientes han revelado una prevalencia en niños similar a la de adultos. Se estima que entre el 16-20 % de la población pediátrica está sensibilizada a algún alérgeno, aunque con frecuencia pasa desapercibida al confundirse sus manifestaciones con patologías más habituales, como la dermatitis atópica. Además, más del 20% de los niños sanos sin síntomas tienen sensibilización a alérgenos comunes. Por otra parte, menos del 10% del total de las pruebas epicutáneas se realizan en la infancia, lo que incrementa el infradiagnóstico1,4–6.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Niña de 11 años que consulta en su pediatra de Atención Primaria por haber desarrollado lesiones muy pruriginosas en antebrazo izquierdo, en la zona de la piel donde se había aplicado un tatuaje de henna negra el día previo. En primer lugar, se recogió una historia clínica exhaustiva, sin que aparecieran otros antecedentes médicos de relevancia. La paciente no refiere alergias conocidas, ni toma medicación de forma crónica, y no presenta antecedentes de dermatitis atópica u otras patologías dermatológicas. En su historia familiar destaca que su madre padece psoriasis.
A la exploración física destacan placas eccematosas con pequeñas vesículas coincidiendo con la zona de aplicación del tatuaje de henna negra. No presenta lesiones a otros niveles. Se pautó tratamiento con corticoide tópico y la paciente fue derivada a consulta de Alergología infantil. Se practicaron pruebas epicutáneas con lectura a las 48 y 96 horas, dando resultados claramente positivos (++/++) para PPD. Se estableció así el diagnóstico de dermatitis de contacto por hipersensibilidad a dicha sustancia. Se explicó a la familia qué es la PPD, en qué productos puede encontrarse y se proporcionaron pautas para evitar su exposición, junto con un documento informativo por escrito.
En sucesivos controles en su centro de salud, las lesiones inflamatorias agudas pasaron a máculas hipopigmentadas que persistieron varios meses hasta finalmente desaparecer sin lesiones residuales. Posteriormente no se registraron nuevas reacciones cutáneas.
DISCUSIÓN
La dermatitis de contacto, en especial su forma alérgica, es un problema infraestimado en Pediatría. Aunque tradicionalmente se consideraba que la DCA era excepcional en la población pediátrica, datos recientes muestran que la prevalencia es comparable a la del adulto2.
Puede aparecer a cualquier edad, incluso en neonatos. Aunque la mayoría de diagnósticos se dan en mayores de 10 años, hay estudios que no encuentran diferencias significativas entre edades. En cuanto al sexo, las niñas tienen mayor riesgo de sensibilizarse, sobre todo al níquel, probablemente por el mayor uso de pendientes y joyería6.
En cuanto a fisiopatología, la DCA es una reacción bifásica de hipersensibilidad retardada. La fase de sensibilización ocurre tras la exposición inicial: las células de Langerhans captan el hapteno, migran a los ganglios linfáticos y activan linfocitos T específicos. En la segunda exposición, los linfocitos migran a la epidermis y desencadenan la inflamación típica con eritema, vesiculación, prurito y edema.
La presentación aguda se caracteriza por eritema, vesiculación y exudación serosa con formación de costras, asociadas a prurito. En la fase crónica aparecen liquenificación, fisuras e hiperqueratosis1,6.
La coexistencia de DCA y dermatitis atópica se ha confirmado en numerosas series; en un estudio, el 75% de pacientes con dermatitis atópica de difícil tratamiento presentaba al menos una alergia de contacto2. La dermatitis atópica predispone a la dermatitis de contacto tanto irritativa como alérgica, porque la barrera cutánea está alterada y aumenta la penetración de alérgenos. La sequedad de la piel, factores genéticos y factores ambientales como la humedad y la temperatura son elementos que facilitan el desarrollo de DCA. Además, los niños con dermatitis atópica suelen estar expuestos a más productos tópicos (cremas, emolientes, jabones), lo que eleva el riesgo de alergias7. De hecho, los productos utilizados para tratar la piel atópica a menudo contienen ingredientes sensibilizantes que agravan los síntomas de una dermatitis de contacto cuando ambas coexisten. En pacientes pediátricos con dermatitis atópica, la posibilidad de una DCA debe contemplarse cuando las lesiones se muestran recalcitrantes a las terapias convencionales, se evidencia una distribución atípica —como la afectación exclusiva de párpados, labios, manos, pies o región del pañal— o las lesiones se exacerban tras el uso de productos específicamente formulados para el cuidado de la piel atópica, ya que estos pueden contener alérgenos como fragancias, lanolina o conservantes. Asimismo, resulta pertinente considerar DCA cuando las lesiones cutáneas se localizan en áreas sometidas a contacto con cosméticos, cremas, prendas de vestir, joyería, material escolar o deportivo6.
El pilar diagnóstico es una historia clínica detallada (exposición a metales, cosméticos, productos de higiene, juguetes, ropa, etc) así como una adecuada exploración física. Se debe investigar el momento de aparición de las lesiones, su evolución, tratamientos previos y relaciones temporales con el uso de productos nuevos. También es importante indagar en antecedentes de dermatitis atópica o psoriasis7,8.
Las pruebas epicutáneas son la prueba de referencia para el diagnóstico. Consisten en aplicar parches con una batería de alérgenos estandarizados en la espalda que se mantienen durante 48 horas; pasado ese tiempo, se retiran y se realiza una primera lectura a las 48 y una segunda lectura a las 72-96 horas. Se considera positiva cuando aparecen lesiones eccematosas en la zona de aplicación y en su periferia1,9,10. El estudio puede complementarse con el ROAT (Repeat Open Application Test), un procedimiento sencillo y no invasivo utilizado para determinar si un producto específico —como una crema, un cosmético o un medicamento tópico— desencadena una DCA. Este método resulta especialmente útil en población pediátrica o en situaciones en las que no es posible efectuar las pruebas epicutáneas estándar10,11.
En 2015, la Academia Europea de Alergia e Inmunología Clínica (EAACI) propuso una batería básica reducida de alérgenos como instrumento diagnóstico práctico y seguro en la población pediátrica12. Posteriormente, la experiencia clínica y la evidencia emergente han puesto de manifiesto la conveniencia de incorporar nuevos sensibilizantes, cada vez más frecuentes en productos destinados a niños, como la metilisotiazolinona aislada, los hidroperóxidos de limoneno y linalol, las benzofenonas, la 3‑dimetilaminopropilamina (DMAPA), el isobornil acrilato y la clorhexidina. Además, se recomienda individualizar la selección de alérgenos en función de las exposiciones concretas del paciente y complementar el estudio con los propios productos del niño para optimizar la precisión diagnóstica5,13.
Los alérgenos más frecuentes en la edad pediátrica son1,4,13:
- Metales como el níquel, el cloruro de cobalto y el dicromato potásico, presentes en bisutería, monturas de gafas, relojes, calzado, prendas de vestir, juguetes, videoconsolas, teléfonos móviles, dispositivos de ortodoncia, botas, sandalias o material deportivo.
- Conservantes, destacando la metilisotiazolinona (MI) y la metilcloroisotiazolinona (MCI), abundantes en mezclas de slime, pinturas, productos de limpieza y equipamiento deportivo; así como el formaldehído, que puede encontrarse en algunas toallitas infantiles.
- Fragancias, incluidas las mezclas de fragancias I y II, el bálsamo del Perú y los hidroperóxidos de linalol y limoneno, utilizadas en cosméticos, medicamentos tópicos y productos de limpieza.
- Emolientes como la lanolina y el propilenglicol, frecuentes en cosméticos, bálsamos labiales y preparados farmacéuticos de aplicación tópica.
- Tensioactivos derivados del aceite de coco, por ejemplo la cocamidopropil betaína (CAPB) y su principal fracción alergénica, la DMAPA, presentes en champús, acondicionadores y detergentes.
- Parafenilendiamina (PPD), utilizada en tintes capilares y tatuajes de henna.
- Colofonia, resina procedente de la savia del pino, empleada en adhesivos, apósitos, tintas, cosméticos, productos farmacéuticos y material escolar.
- Antibióticos tópicos como la neomicina y la bacitracina, ampliamente incorporados en cremas y pomadas.
A estos sensibilizantes clásicos se suman alérgenos emergentes recientemente identificados en la población pediátrica, entre los que destacan la benzisotiazolinona, presente en prendas de vestir, calzado y detergentes; la acetofenona azina, derivado de la goma EVA utilizado en espinilleras y calzado infantil; el isobornil acrilato (IBOA), componente de dispositivos médicos como las bombas de insulina; la benzofenona‑4, incorporada en algunos fotoprotectores; y la clorhexidina, cuyo uso creciente en antisépticos se ha vinculado a un aumento de la sensibilización en este grupo etario.
El tratamiento fundamental es evitar el alérgeno, siendo importante la educación sobre la evitación tanto de la sustancia responsable así como de las sustancias con las que se produzca reactividad cruzada3. En el caso de nuestra paciente, se realizó una adecuada educación sobre evitación, por lo que tras resolverse las lesiones y una vez establecido el diagnóstico, siguiendo las pautas de evitación proporcionadas, no se volvieron a registrar nuevas reacciones cutáneas.
Una vez establecidas las lesiones eccematosas, el tratamiento se basa en corticoides tópicos o inhibidores de la calcineurina tópicos, antihistamínicos orales como tratamiento sintomático del prurito, soluciones antisépticas secantes si existe componente exudativo, antibióticos tópicos u orales en caso de sobreinfección de las lesiones y corticoides orales en caso de gran extensión de las lesiones. En niños en los que además coexiste una dermatitis atópica de base, el diagnóstico y manejo es más complejo. En estos casos se recomienda evaluar la idoneidad de los tratamientos tópicos y restringir su uso a las fórmulas hipoalergénicas2.
En cuanto a estrategias de prevención, entre las propuestas recientes destaca la estrategia de evitación pre‑emptiva (PEAS), que aboga por la evitación temprana de los alérgenos más habituales contenidos en productos infantiles. Esta intervención preventiva puede implementarse incluso sin un diagnóstico previo, especialmente en niños con piel sensible o con antecedentes de dermatitis, con el objetivo de reducir el riesgo de sensibilización en la población pediátrica3.
Dermatitis de contacto alérgica por parafenilendiamina (PPD)
La PPD es un potente sensibilizante ampliamente utilizado como componente de tintes permanentes para cabello y de tatuajes temporales de “henna negra”. También se emplea como antioxidante en neumáticos y productos de caucho, tintas de impresora, reveladores fotográficos, resinas epoxi, adhesivos, plásticos y cuero. Su capacidad para penetrar la piel y formar complejos antigénicos explica su alta capacidad alérgena1,14.
Dado que el uso de la PPD en los tintes capilares comienza a edades cada vez más tempranas y se emplea también en tatuajes de henna para niños, la incidencia de DCA por PPD está aumentando en general, y especialmente en la población pediátrica, a pesar de que existe legislación específica para regular su uso en estas prácticas. Por tanto, es necesario concienciar a la población sobre el potencial alergénico del PPD y advertir a los fabricantes de la necesidad de modificar la composición de los tintes introduciendo componentes menos alergénicos. De este modo se podría reducir la prevalencia de la dermatitis alérgica de contacto por PPD. El uso creciente de tintes y tatuajes en adolescentes ha provocado un preocupante incremento de casos pediátricos. Un estudio realizado entre la población general de cinco países europeos15 reveló una prevalencia del 0,8 % y registró una asociación significativa entre la realización de tatuajes de henna y la DCA. En los pacientes sometidos a pruebas epicutáneas, este porcentaje aumenta al 4–5 % en España, lo que es comparable a las cifras comunicadas en otros países de Europa y Asia y menor que en Norteamérica (6 %)9,16. Se ha descrito una prevalencia ligeramente superior en mujeres que en varones14,17,18.
La elevada capacidad sensibilizante de la PPD ha motivado la promulgación de una normativa específica, cada vez más estricta. En 1976 se fijó en el 6% la concentración máxima de PPD permitida en los tintes capilares. Posteriormente, en 2009, la regulación se modificó de modo que la concentración máxima tras mezclar el tinte con el agente oxidante para su aplicación directa sobre el cabello no debía superar el 2%. Además, la legislación europea vigente prohíbe la aplicación de PPD directamente sobre la piel, las cejas o las pestañas, por lo que su uso queda prohibido tanto en tatuajes temporales como en los permanentes. No obstante, los tatuajes temporales con “henna negra” pueden contener concentraciones mucho mayores al 2%, y su venta clandestina persiste14.
La dermatitis por PPD suele afectar al cuero cabelludo, cara, párpados, cuello y manos, áreas en contacto con tintes o tatuajes. La sensibilización cruzada con otros compuestos aromáticos (parafenilenodiamina, paraaminobenzoico, sulfonamidas, anestésicos locales tipo benzocaína) explicaría reacciones sistémicas tras la ingestión de fármacos. En algunos casos se han descrito reacciones sistémicas graves (urticaria generalizada, angioedema o incluso anafilaxia), aunque son excepcionales14.
La evitación absoluta es la medida principal a llevar a cabo: suspender el uso de tintes con PPD, evitar tatuajes de “henna negra” y minimizar la exposición a productos que la contengan. Se aconseja revisar las etiquetas de tintes (aunque PPD puede ocultarse bajo nombres como “p fenilendiamina” o “4 aminoanilina”) y optar por tintes semipermanentes sin PPD. Por último, hay que tener en cuenta que algunos pacientes pueden tolerar concentraciones muy bajas de PPD tras varios años de evitación, pero la reexposición no está recomendada.
CONCLUSIONES
En conclusión, la dermatitis de contacto alérgica en la infancia constituye un problema prevalente con impacto relevante en la calidad de vida de los pacientes, y los datos revisados demuestran que es cada vez más frecuente en esta población debido a la amplia distribución de sustancias que pueden producir, sustancias cada vez más empleadas por los pacientes pediátricos. Es necesario mantener un alto índice de sospecha clínica, utilizar las pruebas epicutáneas de manera adecuada para su estudio y proporcionar educación específica sobre la evitación de los alérgenos identificados.
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