Anestesia en el paciente nefropata y cirugía urológica: desafíos perioperatorios en la fragilidad renal

AUTORES

1. Eva Vega Cuesta. Hospital Universitario de Burgos. Servicio de Anestesiología y Reanimación. Médico Interno Residente. España.
2. Laura Núñez Sánchez. Hospital Universitario de Burgos. Servicio de Anestesiología y Reanimación. Médico Interno Residente. España.
3. Marta Teresa Gimeno Soler. Hospital Universitario Basurto, Bilbao. Servicio de Anestesiología y Reanimación. Médico Interno Residente. España.
4. Paula García-Belenguer. Hospital Universitario de Burgos. Servicio de Anestesiología y Reanimación. Médico Adjunto. España.
5. Carlos Aisa Sancho. Hospital Royo Villanova, Zaragoza. Servicio de Anestesiología y Reanimación. Médico Adjunto. España.

RESUMEN

Los pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) representan un grupo clínicamente vulnerable en el contexto quirúrgico, especialmente cuando se someten a procedimientos urológicos. El manejo anestésico en este tipo de pacientes exige una comprensión profunda de la fisiopatología renal, la farmacocinética alterada y las implicaciones hemodinámicas propias de su condición. Además, muchas cirugías urológicas, como nefrectomías, resecciones endoscópicas o trasplantes renales, pueden generar estrés adicional sobre un sistema ya comprometido.

Este artículo revisa los principales retos del manejo anestésico en pacientes nefrópatas que requieren cirugía urológica, destacando aspectos como la evaluación preoperatoria, la selección de agentes anestésicos, el control del balance hidroelectrolítico y ácido-base, la monitorización intraoperatoria avanzada, y las estrategias de protección renal. Se enfatiza la importancia de individualizar el manejo según el estadio de la ERC y el tipo de cirugía urológica, con un enfoque multidisciplinario que incluye anestesiólogos, nefrólogos y urólogos.

PALABRAS CLAVE

Enfermedad renal crónica, Manejo anestésico, Cirugía urológica, Protección renal perioperatoria, Monitorización hemodinámica, Balance hidroelectrolítico, Fármacos nefrotóxicos, Diálisis, Nefrectomía, Anestesia regional.

ABSTRACT

Patients with chronic kidney disease (CKD) are clinically vulnerable in the surgical setting, particularly when undergoing urological procedures. Anesthetic management in these patients requires a deep understanding of renal pathophysiology, altered pharmacokinetics, and hemodynamic implications. Urological surgeries such as nephrectomies, endoscopic resections, and renal transplants can further stress an already compromised system.

This article reviews the main challenges in anesthetic care of renal patients undergoing urological surgery, highlighting key areas such as preoperative evaluation, anesthetic drug selection, fluid and electrolyte balance, acid-base control, advanced intraoperative monitoring, and renal protection strategies. Emphasis is placed on individualized care according to CKD stage and surgical type, within a multidisciplinary approach involving anesthesiologists, nephrologists, and urologists.

KEY WORDS

Chronic kidney disease, Anesthetic management, Urologic surgery, Perioperative renal protection, Hemodynamic monitoring, Fluid and electrolyte balance, Nephrotoxic drugs, Dialysis, Nephrectomy, Regional anesthesia.

INTRODUCCIÓN

El paciente con enfermedad renal crónica (ERC) representa un reto significativo para el anestesiólogo en el entorno perioperatorio. La cirugía urológica, por su cercanía anatómica y funcional al aparato urinario, plantea desafíos anestésicos adicionales. La combinación de alteraciones hemodinámicas, trastornos del equilibrio ácido-base, alteraciones hidroelectrolíticas y una farmacocinética modificada impone la necesidad de un manejo individualizado, centrado en la protección de la función renal remanente y la estabilidad cardiovascular¹.

La creciente prevalencia de la ERC en la población quirúrgica, sumado al envejecimiento poblacional y la mayor frecuencia de comorbilidades como hipertensión y diabetes, obliga al anestesiólogo a desarrollar una estrategia integral de manejo que minimice el riesgo de complicaciones renales perioperatorias y sistémicas².

Evaluación preoperatoria:

La valoración preoperatoria debe comenzar con la clasificación del estadio de la ERC, según la tasa de filtrado glomerular (TFG), y con la identificación de factores de riesgo de progresión o descompensación, como proteinuria significativa, hipertensión no controlada o episodios recientes de descompensación hidroelectrolítica³.

Además, es fundamental revisar la medicación habitual del paciente, en especial diuréticos, inhibidores del sistema renina-angiotensina, quelantes del fósforo y agentes nefrotóxicos. Se debe considerar la suspensión de metformina y otros fármacos potencialmente nocivos en el contexto de hipotensión intraoperatoria o uso de contraste⁴.

Consideraciones sobre la cirugía urológica:

Las cirugías urológicas comprenden desde procedimientos menores, como cistoscopías, hasta intervenciones mayores como nefrectomías o trasplantes renales. En casos de nefrectomía, la pérdida de masa renal funcional puede generar una reducción abrupta de la TFG, especialmente en pacientes con función renal ya deteriorada⁵. En cirugías endoscópicas, debe vigilarse el riesgo de absorción de líquidos de irrigación, lo que puede causar hiponatremia dilucional o sobrecarga de volumen.

En el trasplante renal, el anestesiólogo participa activamente en la optimización hemodinámica del injerto y en la preparación del paciente dializado, garantizando un equilibrio hídrico adecuado y evitando fluctuaciones metabólicas⁶.

Elección del tipo de anestesia:

No existe una técnica anestésica universalmente superior para los pacientes con ERC, pero se debe optar por aquella que minimice los efectos hemodinámicos adversos y evite la acumulación de fármacos con eliminación renal. En procedimientos menores, la anestesia regional puede ofrecer ventajas en términos de estabilidad cardiovascular y menor exposición sistémica a agentes potencialmente nefrotóxicos⁷.

En anestesia general, se recomienda evitar agentes con metabolitos activos renales (como meperidina o morfina), y ajustar las dosis de inductores y relajantes musculares según el grado de disfunción renal. Agentes como el cisatracurio o el remifentanilo, con vías de eliminación no renales, son preferibles⁸.

Manejo de fluidos y hemodinamia:

La perfusión renal adecuada depende de una presión de perfusión estable, por lo que es esencial evitar tanto la hipotensión como la sobrecarga de volumen. La reposición de fluidos debe ser cuidadosa, idealmente guiada por monitorización hemodinámica avanzada. El uso de soluciones balanceadas (como Plasma-Lyte o Ringer lactato) es preferible sobre las soluciones salinas, que pueden inducir hipercloremia y acidosis metabólica⁹.

En pacientes con diálisis previa, se debe coordinar con nefrología el momento óptimo de la última sesión dialítica, controlando parámetros como potasio, volumen y estado ácido-base. Durante la cirugía, el uso de vasopresores puede ser necesario, pero debe ajustarse a objetivos de perfusión renal, evitando la vasoconstricción excesiva que pueda comprometer el flujo sanguíneo renal¹⁰.

Monitorización intraoperatoria:

Los pacientes nefrópatas deben ser monitorizados cuidadosamente con ECG continuo, presión arterial invasiva en procedimientos mayores, balance estricto de líquidos y, cuando sea necesario, presión venosa central o gasto cardíaco. El objetivo es prevenir la lesión renal aguda (LRA) perioperatoria, que se asocia con aumento de la morbimortalidad, estancia hospitalaria y riesgo de progresión a ERC terminal⁶.

El monitoreo de la diuresis horaria es un indicador indirecto de perfusión renal, aunque puede no ser fiable en pacientes oligoanúricos. En estos casos, se debe prestar más atención a parámetros hemodinámicos y de laboratorio.

Cuidados postoperatorios:

El postoperatorio inmediato es crítico para evitar complicaciones como la LRA, descompensaciones electrolíticas o el desarrollo de acidosis. Se debe reiniciar la medicación renal con cautela, controlar el dolor con analgésicos no nefrotóxicos (como paracetamol), y evitar antiinflamatorios no esteroideos a menos que estén absolutamente indicados en nuestro paciente.

La colaboración estrecha con nefrología es clave para el seguimiento de parámetros bioquímicos y la programación de diálisis si fuese necesaria.

CONCLUSIÓN

El paciente con enfermedad renal crónica sometido a cirugía urológica representa una población de alto riesgo que requiere un enfoque anestésico cuidadoso, multidisciplinario y adaptado al tipo de procedimiento. Desde la evaluación preoperatoria hasta el manejo postoperatorio, el anestesiólogo desempeña un rol central en la preservación de la función renal y la reducción de complicaciones perioperatorias. La clave del éxito radica en la selección adecuada de agentes anestésicos, la optimización hemodinámica y la anticipación de alteraciones metabólicas. La experiencia clínica, el monitoreo avanzado y la comunicación efectiva con el equipo quirúrgico y nefrológico son fundamentales para lograr resultados seguros y exitosos con vistas a un futuro.

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