Revisión de las controversias y evidencias actuales en la nutrición enteral del recién nacido gran prematuro.

AUTORES

1. Sandra Santander Jorge. IIS Aragón. Enfermera del Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza, España). Diplomada en Terapia Ocupacional.
2. María Magdalena Alvarenga Benítez. Enfermera del Hospital Royo Villanova (Zaragoza, España).
3. Raquel Sánchez Villalba. Enfermera del Centro Asistencial Calatayud (Zaragoza, España).
4. Myriam Pallas Caudevilla. Técnico Auxiliar de Farmacia.
5. Amelia Aguaron Langarita. Técnico Auxiliar de Farmacia del Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza, España).

 

RESUMEN

Introducción: La prematuridad es la principal causa de mortalidad perinatal. Cada año nacen en España alrededor de 30.000 recién nacidos prematuros. Entre ellos, un 10% tienen una edad gestacional ≤ 32 semanas o un peso de nacimiento ≤ 1.500 g. Estos recién nacidos presentan unos requerimientos de nutrientes mucho mayores respecto a los recién nacidos a término.

Objetivo: Analizar las controversias y las evidencias más recientes en el campo de la nutrición en los recién nacidos grandes prematuros.

Metodología: Para llevar a cabo esta revisión se realizó una búsqueda bibliográfica en las bases de datos de Dialnet, PubMed, Biblioteca Cochrane y Sciencedirect. Se revisaron artículos publicados en español, con acceso a texto completo y que se encontraran en un rango de los últimos veinte años.

Conclusiones: La lactancia materna y el uso de probióticos se relacionan con una menor incidencia de riesgo de enterocolitis necrotizante y sepsis. Además, la alimentación enteral debe comenzarse lo antes posible siempre que el recién nacido se encuentre hemodinámicamente estable.

 

PALABRAS CLAVE

Recién nacido prematuro, lactancia materna, nutrición enteral, probióticos.

 

ABSTRACT

Introduction: Prematurity is the main cause of perinatal mortality. Every year around 30,000 premature newborns are born in Spain. Among them, 10% have a gestational age ≤ 32 weeks or a birth weight ≤ 1,500 g. These newborns have much higher nutrient requirements than term newborns.

Objective: To analyze the most recent controversies and evidence in the field of nutrition in large preterm infants.

Methodology: To carry out this review, a bibliographic search was carried out in the Dialnet, PubMed, Cochrane Library and Sciencedirect databases. Articles published in Spanish were reviewed, with access to full text and that were in a range of the last twenty years.

Conclusions: Breastfeeding and the use of probiotics are related to a lower incidence of risk of necrotizing enterocolitis and sepsis. In addition, enteral feeding should be started as soon as possible as long as the newborn is hemodynamically stable.

 

KEY WORDS

Premature newborn, breastfeeding, enteral nutrition, probiotics.

 

INTRODUCCIÓN

La prematuridad es la principal causa de mortalidad perinatal y es responsable del 50% de la discapacidad en la infancia. Cada año nacen en España alrededor de 30.000 niños prematuros. Entre ellos, un 10% tienen una edad gestacional ≤ 32 semanas o un peso de nacimiento ≤ 1.500 g¹.

En particular, los recién nacidos prematuros extremos son aquellos con una edad gestacional ≤ 28 semanas. Estos presentan unos requerimientos de nutrientes muchos mayores respecto a los recién nacidos a término porque han perdido todo o parte del último trimestre de gestación, es un periodo de crecimiento extremadamente rápido^1,2.

El feto multiplica su peso por cinco desde la semana 24 hasta el término (en un periodo inferior a los 4 meses), mientras en comparación, los lactantes a término doblan su peso en los primeros 4-5 meses de vida extrauterina. La no administración de dichos requerimientos energéticos y proteicos conlleva a un déficit de crecimiento postnatal, este último representa un problema muy grave para los recién nacidos prematuros y se ha asociado con retraso en el desarrollo psicomotor².

De tal manera que determinadas decisiones sobre la nutrición de los prematuros pueden llevar a la génesis de diversas enfermedades en la vida adulta, sobre todo a enfermedades cardiovasculares³.

Asimismo, debido a que el recién nacido prematuro nace durante un periodo crítico en el crecimiento y desarrollo del sistema nervioso, su nutrición tiene como objetivo promover un crecimiento similar al que ocurre intraútero sin imponer estrés sobre sus inmaduras funciones metabólicas y excretoras. En la práctica lograr esto es difícil, debido a las dificultades que plantean los sistemas metabólico y digestivo aún inmaduros y a las patologías intercurrentes que presentan⁴. Por todo ello, optimizar la nutrición enteral es entonces una prioridad en los neonatos pretérminos.

A pesar de los avances en las últimas décadas en este campo, muchas preguntas permanecen sin respuesta como la definición de la velocidad de crecimiento postnatal óptima, la transición más efectiva desde la nutrición parenteral a la nutrición enteral y el rol de compuestos como probióticos y prebióticos. Hay una enorme heterogeneidad en las prácticas clínicas entre distintas unidades neonatales con discrepancias muy frecuentes⁵.

 

OBJETIVO

Analizar las controversias y las evidencias más recientes en el campo de la nutrición en los recién nacidos grandes prematuros: Leche materna versus leche artificial, incremento rápido en nutrición enteral versus incremento lento, alimentación enteral continua o intermitente, suplementos con probióticos/prebióticos, fortificantes para la leche materna, momento óptimo para iniciar la alimentación enteral, evidencias y recomendaciones sobre técnicas de la nutrición enteral.

 

METODOLOGÍA

Se ha llevado a cabo una revisión bibliográfica sobre la nutrición enteral del recién nacido gran prematuro.

Las bases de datos científicas consultadas en la búsqueda bibliográfica fueron Dialnet, PubMed, Biblioteca Cochrane y Sciencedirect. Se revisaron artículos publicados en español, con acceso a texto completo y que se encontraran en un rango de los últimos veinte años.

Los descriptores (DeCS) principales utilizados en español han sido “recién nacido prematuro”, “lactancia materna”, “nutrición enteral”, “probióticos”, combinadas con el operador booleano “AND” o en algunos casos “OR”.

Por otro lado, se ha recurrido a la búsqueda de información en páginas web con datos del Instituto Nacional de Estadística.

 

DESARROLLO-DISCUSIÓN

La indicación de leche materna para neonatos prematuros ha aumentado en la última década reflejando una mayor conciencia de los beneficios de la leche humana. Existen evidencias de que la incidencia de enterocolitis necrotizante (NEC) y de sepsis se reduce de forma significativa en los lactantes que toman leche materna respecto a los que toman leche artificial debido a la multitud de factores protectores frente a la infección en la leche humana como prebióticos, probióticos, inmunoglobulinas y lactoferrina.

Una revisión de la Cochrane de 2014 también demuestra cómo, aunque a corto plazo, la ganancia ponderal es mayor en los prematuros alimentados con fórmula, en estos últimos el riesgo de NEC es mayor que en los recién nacidos prematuros alimentados con leche materna o humana donada⁶.

Sin embargo, no siempre hay disponibilidad de leche de la propia madre. En este caso cada vez se recurre más a la leche de donantes y se están desarrollando bancos de leche donada. En muchas unidades neonatales del mundo están surgiendo bancos de leche. Es fundamental optimizar la recogida, el almacenamiento, la fortificación y la administración de leche humana a los neonatos prematuros⁷.

Las controversias existen sobre el mejor momento de introducción de la alimentación enteral y en el volumen óptimo de incrementos diarios. El incremento diario de 10-35 ml/kg/día se considera seguro. Diferentes estudios observacionales habían demostrado que retrasar el incremento del volumen enteral diario lentamente (menos de 24 ml/kg/diarios) determinaba un menor riesgo de desarrollar NEC en grandes prematuros. Sin embargo, existen desventajas potenciales asociadas a incrementos lentos de volumen enteral incluyendo el retraso en el establecimiento de nutrición enteral total y prolongación de la duración de la nutrición parenteral⁸.

La nutrición parenteral prolongada se asocia con riesgos infecciosos y metabólicos que pueden tener efectos adversos en la supervivencia, en el crecimiento y en el desarrollo. La última revisión Cochrane sobre este tema demuestra que incrementos diarios más rápidos (hasta 30-40 ml/kg/día) no se asocian a una mayor intolerancia digestiva, ni mortalidad, ni NEC en neonatos de muy bajo peso. Por ello, aumentar el volumen más lentamente (menos de 24 ml/kg/día) resulta en numerosos días de retraso para volver al peso del nacimiento y para establecer una nutrición enteral completa⁸.

Según el Grupo de Nutrición de la Sociedad Española de Neonatología (SEN) con una evidencia de nivel 1, el incremento rápido de la nutrición enteral (20- 35 ml/kg/día) comparado con el incremento lento (10-20 ml/kg/día) no mostró un incremento significativo de NEC, aunque disminuyó el tiempo necesario para alcanzar el peso al nacimiento y disminuyó el número de días en alcanzar la nutrición enteral completa⁸. También se demuestra que incrementos más lentos de nutrición enteral aumenta el riesgo de infecciones invasivas tardías⁸.

En cuanto a la administración enteral puede ser continua (durante 3-4 horas), o intermitente (mediante bolos de 10-30 minutos). El Grupo de Nutrición de la SEN confirma que existen evidencias de nivel 1, en la que se muestran que los recién nacidos prematuros alcanzan la alimentación completa antes si son alimentados mediante sondaje intermitente. Este tipo de alimentación enteral intermitente favorece la implicación de la familia, siendo una buena oportunidad para fomentar el vínculo paterno-filial⁹.

Además, la nutrición cíclica en bolos intermitentes es más fisiológica que la nutrición enteral continua (con una evidencia de nivel 2), ya que estimula la producción cíclica de hormonas intestinales. Por otro lado, el Grupo de Nutrición de la SEN acepta que la nutrición enteral debe ofrecerse de forma intermitente por sonda orogástrica hasta las 34 semanas (nivel de evidencia 1), a partir de esta edad debe ofrecerse la nutrición mediante succión⁹.

Según un estudio realizado por Premji y Chessell, exponen que no existen diferencias significativas en cuanto al tiempo requerido para alcanzar una alimentación enteral completa entre una alimentación enteral continua versus una intermitente. Sin embargo, establecen que hay estudios en los que se antepone la elección de la sonda orogástrica a la nasogástrica, debido al riesgo de apnea secundaria a la obstrucción del flujo aéreo que presentan las segundas¹⁰.

 

En relación a ello, Mena establece que numerosos estudios han concluido que no existen ventajas en la práctica clínica en cuanto a anteponer el uso de la alimentación enteral continua versus la alimentación enteral intermitente, requiriendo de la primera forma mayor carga de coste y recursos. Únicamente, valora la posibilidad de utilizar la forma de alimentación continua en caso de fracasar la intermitente, ya que sí que se ha establecido que la continua proporciona una mayor maduración de la motilidad del aparato digestivo. Además, reserva esta forma de administración para el prematuro con diversas patologías, como en la displasia broncopulmonar o en cardiopatías, ya que minimiza el gasto energético y evita problemas añadidos¹¹.

Por otra parte, diversos autores recomiendan, al igual que la SEN, que la leche materna administrada mediante bombas de infusión no debe permanecer más de 4 horas a temperatura ambiente, ya que pierde gran parte de su contenido graso en las paredes del equipo y puede alterarse su composición¹².

Y respecto a la alimentación mediante bolos, hay autores que establecen que es importante controlar la postura del neonato. El número de tomas dependerá de diversos aspectos como la tolerancia, el momento de introducción de la alimentación, la edad gestacional y la prescripción médica. A pesar de que prevalece su preferencia por la utilización del sondaje orogástrico, no muestran evidencias sobre qué forma de alimentación enteral (continua o intermitente) resulta la más apropiada¹².

Otro de los temas a abordar es el uso de suplementos de probióticos en recién nacidos prematuros. Los probióticos son microorganismos vivos que administrados en cantidades adecuadas proporcionan beneficios en la salud del huésped. Los probióticos pueden favorecer la motilidad intestinal, mejorar la función de barrera a nivel intestinal, competir con bacterias patógenas, producir bacteriocinas y otras sustancias antimicrobianas, y tienen efecto de inmunomodulación (incremento de IgA, incremento de células NK, Modulación de linfocitos T)^13-15.

Uno de los objetivos de los suplementos de probióticos es la prevención de la NEC, una patología potencialmente muy grave, característica del recién nacido gran prematuro, afectando a un 10% de recién nacidos que pesan menos de 1.500 gramos¹³.

En 2014, se publicó una revisión del grupo Cochrane sobre la prevención de NEC en prematuros mediante la administración de probióticos. En dicha revisión, se concluye que los probióticos previenen las formas más severas de NEC y otras causas de mortalidad. De tal manera, sugieren entonces que se adopte los probióticos como profilaxis de NEC en los prematuros¹⁶. Igualmente, en una revisión sistemática en 2016, demostró que suplementar probióticos reduce el riesgo de sepsis tardías¹⁷.

Actualmente, la cuestión no es saber si los probióticos son o no son efectivos, si no en saber cuál es el óptimo tipo de probióticos, la óptima dosis y múltiples otros factores como su efecto sobre los prematuros de peso extremadamente bajo y en los que toman lactancia materna¹⁸.

A pesar de que la leche materna se recomienda como primera opción para la alimentación de muy bajo peso al nacer (niños <32 semanas o peso <1.500 g.), ésta por sí sola es insuficiente para satisfacer las necesidades nutricionales de los recién nacidos prematuros, especialmente las proteínas y los minerales. Debido a las complicaciones de la prematuridad, la provisión de nutrientes adecuados de todo tipo es un desafío.

El crecimiento subóptimo indica que no se cumplen los requerimientos nutricionales en un período crítico de desarrollo, especialmente en el cerebro. Hay tres enfoques para fortalecer la leche humana: la dosis fija estándar, una fortificación ajustada usando el nitrógeno ureico en sangre, y una fortificación específica e individualizada. La leche materna o de banco debe ser fortificada con el fin de proporcionar apoyo suficiente para el crecimiento y el desarrollo en el período postnatal del bebé de bajo peso¹⁹.

La Sociedad Europea de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica (ESPGHAN), la Academia Americana de Pediatría (AAP) y la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomiendan la fortificación de la leche materna. Los prematuros alimentados con leche materna fortificada presentan mayor crecimiento ponderal, de la longitud y del perímetro cefálico que los no fortificados²⁰.

La evidencia actual de la fortificación durante el periodo hospitalario se asocia a un mejor crecimiento sin incrementar el riesgo de NEC. Respecto a los niños que son dados de alta recibiendo lactancia materna exclusiva, la mayor parte de centros no recomiendan mantener la fortificación y la reservan solo para los casos en los que no se obtiene una ganancia ponderal adecuada³. En la actualidad, no existe evidencia que apoye la fortificación de forma sistemática después del alta²¹.

En esta práctica la evidencia no es tan clara. La alimentación enteral temprana previene la atrofia intestinal, parece estimular la maduración del sistema gastrointestinal y podría mejorar la tolerancia a la alimentación, especialmente cuando se utilizan el calostro y la leche humana.

 

En una guía de práctica clínica elaborada en 2014, sobre nutrición enteral del recién nacido de muy bajo peso al nacimiento, recomendaba que se debe evitar el ayuno prolongado. En su lugar, se debería iniciar la alimentación con aportes enterales tróficos en todos los recién nacidos <1.500 g. y/o <32 semanas hemodinámicamente estables²¹. Esta recomendación se basó en un metaanálisis de Tyson que concluyó que los recién nacidos que recibieron nutrición enteral trófica mostraron una disminución en los días totales para alcanzar la alimentación enteral completa y en los de ingreso hospitalario, y no hubo aumento en las cifras de NEC^22,23.

Otro metanálisis revisado de 2009, compara el inicio con volúmenes tróficos de forma precoz (antes del 4º día de vida y mantenidos durante 7 días) frente al ayuno durante la primera semana tras el nacimiento, demostrando que la nutrición enteral era segura (no se encontró mayor riesgo de NEC). No obstante, existe controversia acerca del momento óptimo de iniciar la nutrición enteral en neonatos con crecimiento intrauterino retardado²³.

De hecho, en la guía de práctica clínica de Monash en 2012, exponía que la nutrición enteral mínima debe iniciarse con 1 ml cada 4 horas durante 3 días, posteriormente si no hay signos de intolerancia debe ofrecerse 2 ml cada 4 horas durante 2 días más²⁴. Teniendo en cuenta que el objetivo de nutrición enteral completa se establece en 120-150 ml/kg/día en la primera semana de vida²⁵.

En cuanto a la presencia de catéteres umbilicales, sería plausible pensar que tuviera un impacto sobre el flujo sanguíneo del tracto gastrointestinal. Un ensayo clínico de Davey, no encontró diferencias en cuanto al desarrollo de NEC entre niños con catéter umbilical que iniciaron la alimentación al segundo día de vida (cuando el catéter estaba todavía puesto) y aquellos que lo hicieron 24 horas tras retirar el catéter^22,23.

El momento de iniciar la alimentación no parece influir en el riesgo de NEC y la nutrición enteral es tan segura como el ayuno, pero siempre y cuando el paciente esté hemodinámicamente estable⁴. Por su parte, en el 2013 una Revisión Cochrane titulada “Early trophic feeding versus enteral fasting for very preterm or very low birth weight infants” concluyeron que los datos de ensayos disponibles no proporcionan evidencia de efectos beneficiosos o nocivos importantes sobre la alimentación temprana y trófica de los recién nacidos de prematuros o de bajo peso al nacer. La aplicabilidad de estos hallazgos a recién nacidos extremadamente prematuros, extremadamente con bajo peso al nacer o de crecimiento restringido es limitada²⁶.

En la mayoría de centros españoles, la alimentación se inicia pronto, en el primer o segundo día de vida. Estos datos se obtienen de un cuestionario enviado en 2013 a hospitales españoles, de los cuales 60 respondieron. En dicho estudio muestran las distintas indicaciones clínicas para retrasar o no la alimentación en los distintos centros encuestados, especialmente las situaciones de inestabilidad hemodinámica (100%) y la asfixia perinatal (88%) provocan el retraso en la alimentación⁴.

En relación a la nutrición por sonda transpilórica, no es aconsejable en la práctica diaria, parece que aumenta los problemas gastrointestinales e incluso la mortalidad. Solo estará reservada en los casos de reflujo gastroesofágico grave y enfermedad pulmonar crónica que no respondan a otras medidas¹⁰.

La succión no nutritiva a través de chupetes o tetinas durante la nutrición por sonda y en los momentos de vigilia son recomendables (nivel de evidencia 1), ayudan a madurar la succión y la deglución, y hay evidencia de que disminuyen la estancia hospitalaria¹⁰.

La sonda nasogátrica se utiliza más que la orogástrica en recién nacidos <32 semanas porque es más fácil su fijación y mantenimiento. No obstante, las sondas nasogástricas ocluye parcial o totalmente un orificio nasal y pueden aumentar la resistencia y el trabajo respiratorio, interfiriendo con la función respiratoria, por lo que no sería conveniente su utilización en aquellos que tienen una función respiratoria alterada.

En cambio, cuando el alimento se administra por sonda orogástrica la saturación de oxígeno es mayor que cuando se administra por sonda nasogástrica. Las sondas orogástricas son también preferibles en aquellos prematuros extremos porque los orificios nasales son tan pequeños, que incluso pueden ocasionar lesiones en estructuras de la nariz, como los cornetes. Diversos estudios demuestran que la colocación de sondas nasogástricas para nutrición incrementa la impedancia en la vía aérea y el trabajo respiratorio, lo que apoya los datos de algunos autores, según los cuales se aumentan los episodios de apnea y bradicardias en los recién nacidos alimentados con sondas nasogástricas²⁷.

Por último, se debe indicar la nutrición enteral mínima en adición a la nutrición parenteral en los casos de recién nacidos menores de 750 g, con crecimiento intrauterino retardado o con dificultad respiratoria significativa y cardiopatía congénita^24,26.

Si se suspende la nutrición enteral mínima por un período inferior a 24 horas, hay que retomarla con el volumen último administrado. Pero si se suspende por un período mayor a 24 horas, se debe reiniciar desde el principio¹⁰.

En un estudio, al comparar la nutrición enteral mínima con el ayuno, se mostró menor número de días necesarios para alcanzar la nutrición enteral total y menor número de estancia hospitalaria²⁷.

Finalmente, no existen suficientes evidencias que demuestran que la nutrición enteral mínima modifique los patrones de crecimiento, la tolerancia a la nutrición, la incidencia de sepsis, ni a las tasas de crecimiento en recién nacidos de muy bajo peso o de NEC^26,28.

 

CONCLUSIONES

La lactancia materna se relaciona con una menor incidencia de NEC y sepsis. Incrementos lentos en el volumen enteral diario no suponen menor riesgo de NEC, pero si retrasan la recuperación del peso al nacimiento, el establecimiento total de la NE y la dilatación en el uso de nutrición parenteral total, provocando mayor riesgo de infección.

El suplemento de probióticos reduce el riesgo de NEC y de sepsis tardía. Distintas organizaciones recomiendan la fortificación de leche humana para proporcionar apoyo para el crecimiento y desarrollo del bebé de bajo peso.

La alimentación enteral debe comenzarse lo antes posible siempre que el recién nacido se encuentre hemodinámicamente estable. Con la alimentación enteral intermitente se consigue la alimentación completa del recién nacido de forma más temprana, a la vez que favorece el vínculo paterno – filial.

 

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