Revisión de los aspectos fundamentales de la sarcopenia en el anciano.

AUTORES

1. María Royo Agustín. Facultativo Especialista del Área de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Obispo Polanco, Teruel.
2. Jorge Luis de la Fuente González. Médico Interno Residente de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Obispo Polanco, Teruel.
3. Alberto Planas Gil. Médico Interno Residente de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Obispo Polanco, Teruel.
4. Vicente Sánchez Ramos. Facultativo Especialista del Área de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Obispo Polanco, Teruel.
5. Alejandro César Urgel Granados. Facultativo Especialista del Área de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Obispo Polanco, Teruel.
6. Agustín Rillo Lázaro. Facultativo Especialista del Área de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Obispo Polanco, Teruel.

 

RESUMEN

La pérdida progresiva de fuerza, masa y función muscular asociada a la edad se conoce como sarcopenia. Se trata de una entidad geriátrica infradiagnosticada y en alza. No existe una aproximación unificada en cuanto a su tratamiento o evaluación, lo que implica un manejo todavía más difícil de la sarcopenia. Debido a su asociación con peores resultados tras sufrir una enfermedad aguda, existe una necesidad creciente de establecer mejores criterios diagnósticos, de prevención y tratamiento individualizado. Ensayos clínicos aleatorizados parecen sugerir que la ingesta de una dieta rica de proteínas y vitamina D son claves en la prevención de la sarcopenia, aunque la dosis óptima y tipo de proteína es desconocido. Además, parece existir una potencial asociación con la actividad física para incrementar su impacto en los individuos ancianos. Existen múltiples protocolos de diagnóstico y guías de manejo. Esta revisión pretende sintetizar el concepto de sarcopenia en los adultos mayores, los diferentes tipos de fenotipos de pacientes, su etiología, diagnóstico, prevención e intervenciones terapéuticas.

 

PALABRAS CLAVE

Sarcopenia, envejecimiento, fenómenos fisiológicos y nutricionales del anciano.

 

ABSTRACT

The progressive loss of skeletal muscle mass, function and strength due to aging is known as sarcopenia. It´s a rising, undiagnosed geriatric disease. There is no one unified approach of treatment or assessment, which makes sarcopenia dealing even harder. Due to its association with worse results after acute illness, there is a pressing need to provide better diagnosis criteria, prevention, and individualized health care. Randomized controlled trials appear to suggest a critical role for dietary intake of protein and vitamin D in preventing sarcopenia and muscle loss, although the optimal dose and type of protein is unknown. They even appear to demonstrate a potential association with physical activity and muscle performance in older individuals. Several diagnosis protocols and guides of treatment have been suggested. Therefore, this review aims to report the concept of sarcopenia in older adults, different phenotypes, its etiology, prevention, and treatment techniques.

 

KEY WORDS

Sarcopenia, aging, elder nutritional physiological phenomena.

 

INTRODUCCIÓN

El término “sarcopenia” comprende hoy en día la pérdida de masa, fuerza y función muscular asociada a la edad¹. Se considera una entidad que refleja la alteración de todo el sistema musculoesquelético y que la piedra angular sobre el que descansa el concepto de fragilidad, pues ya hemos explicado su interrelación con la función física del individuo². El tejido muscular supone un tercio de la masa corporal y, al igual que la movilidad, juega un papel clave en la homeostasis metabólica³. De hecho, la sarcopenia se asocia con peores resultados cuando se sufre una enfermedad aguda, como la fractura de cadera⁴. Es decir, aumenta la vulnerabilidad ante un evento estresor (lo que se define como “fragilidad”) probablemente por la reducción de la reserva metabólica que supone la disminución de la masa muscular⁵. Pues, ésta se comporta como un reservorio de proteínas y energía al que puede recurrir nuestro organismo para la síntesis de enzimas, anticuerpos y para la gluconeogénesis⁵ .

Además, se ha relacionado con peores resultados en los pacientes que sufren fractura de cadera en cuanto a mortalidad⁶, morbilidad y discapacidad⁷, y aumenta el riesgo de caídas y fracturas⁴. Por ello, se recomienda el cribado, diagnóstico, tratamiento y prevención de la sarcopenia como rutina en la práctica clínica¹. Esta recomendación se incrementa en pacientes en riesgo como el de la fractura de cadera con la intención de mejorar los resultados y la prevención secundaria y terciaria⁸.

 

OBJETIVO

Realizar una revisión bibliográfica no sistematizada para sintetizar en un documento breve los aspectos conceptuales más importantes relacionados con esta patología. De esta manera, facilitar la aproximación conceptual, diagnóstica y terapéutica a la sarcopenia por parte de los facultativos de cualquier área de especialidad de trabajo con pacientes ancianos.

 

MATERIAL Y MÉTODO

En primer lugar, se realiza una revisión bibliográfica consultando las fuentes científicas de referencia y bases de datos. Se han incluido, para sintetizar la información, nociones de las guías de las principales sociedades internacionales que estudian el tema de la sarcopenia.

Para completar la información de dichas guías, se han consultado las fuentes científicas Pubmed, Google Scholar y EMBASE. Se han utilizado las siguientes palabras clave en los criterios de búsqueda: “sarcopenia”, “treatment” AND “sarcopenia”, “sarcopenia” AND “diagnosis”. Además, se han incluido artículos por búsqueda cruzada se han encontrado interesantes en la lectura de los documentos principales. Se ha preferido incluir resultados de estudios de mayor calidad, publicados en inglés o español y publicados en los últimos 5 años. Además, se han incluido otras publicaciones más antiguas consideradas “clásicos” para poder dar una revisión de la evolución del tratamiento y una justificación de esta revisión.

En base a los hallazgos bibliográficos, y en base a la práctica diaria en nuestro centro se propone:

• Definición y etiopatogenia de la sarcopenia.
• Establecimiento de síndromes mioesqueléticos relacionados.
• Propuesta de diagnóstico y evaluación.
• Recomendaciones terapéuticas.

Asimismo, estableceremos una breve discusión y conclusiones finales.

 

RESULTADOS

Etiopatogenia de sarcopenia y definición de síndromes mioesqueléticos:

En el envejecimiento se produce una pérdida de masa muscular, lo que conlleva la disminución de la energía consumida en reposo y en el ejercicio⁹. Esto disminuye la tolerancia al ejercicio, por lo que los pacientes ancianos lo evitan entrando en un círculo vicioso¹⁰; aumenta la anorexia y disminuye la síntesis y la ingesta proteica. Se han propuesto distintos mecanismos para explicar cómo sucede esto en la senectud¹¹. Nos encontramos ante pacientes con un estado proinflamatorio mediado por ciertas citoquinas que aumentan también en las enfermedades crónicas; se liberan reactantes de fase aguda hepáticos, aparece mayor insulino-resistencia y actividad osteoclástica¹². Además, se produce una desregulación neuroendocrina (relación con niveles de testosterona, eje GH/IGF-1, cortisol, estradiol, DHEA, leptina, ghrelina, obestatina o vitamina D), un estrés oxidativo e inflamación crónica, que pueden desencadenar arteriosclerosis, con el consiguiente daño visceral, deterioro cognitivo, depresión, obesidad, osteoporosis, resistencia insulínica, alteraciones del ritmo circadiano y alteraciones del equilibrio y marcha. Todo ello, aumentaría la fragilidad ya que se desencadena un mayor riesgo de desarrollar enfermedades crónicas que conllevan mayor dependencia¹³.

En una revisión de 2018 se recogen las manifestaciones histológicas principales de las alteraciones del metabolismo muscular¹⁰ debidas a todos esos mecanismos propios del envejecimiento. Por un lado, se produce una disminución del número total de fibras musculares. Por otro lado, hay una alteración cualitativa que cursa con una disminución del tamaño de la fibra celular¹⁴ y con un cambio en la concentración del tipo de fibra. Disminuyen las fibras tipo II o de activación rápida, lo que explicaría la menor capacidad del anciano para actividades como levantarse de la silla. A nivel biomolecular, se reportan múltiples mecanismos que median estos cambios algunos de los cuales son: la menor capacidad de autorreparación de la fibra muscular al producirse una alteración en la síntesis y degradación proteica con una tendencia mayor a la autofagia mediante la activación de las células satélite y la desregulación mitocondrial¹⁵ y exosomal.

La plasticidad de estos mecanismos y la influencia en ellos de una dieta y ejercicio¹⁶ adecuados podría explicar cómo estos son capaces de frenar la sarcopenia y como se ven incrementados por periodos de inactividad, como el encamamiento en una fractura de cadera, en el que la pérdida de masa muscular puede ser de hasta 1kg en 10 días, con una pérdida sustancial de fuerza y función muscular y mayor riesgo de incapacidad física¹⁷. De hecho, se llega a hablar de síndrome de dismovilidad¹⁸ cuando se cumplen al menos 3 de los siguientes factores: osteoporosis; caídas en el año anterior; obesidad/masa grasa alta; masa magra baja; velocidad de la marcha lenta y baja fuerza de prensión. También este síndrome que parece englobar varios de los conceptos que estamos tratando, parecía identificar mejor una mayor población en riesgo, que varias medidas aisladas del déficit de la función muscular.

Además, esto explicaría porque el mantenimiento del volumen y el peso corporal sea a costa de un incremento porcentual del tejido graso, fenómeno conocido como infiltración grasa. Éste se da de manera manifiesta en los pacientes con IMC elevado, pero disminución de la masa muscular. Aparece el concepto de obesidad sarcopénica³, en la que hay un peso corporal elevado pero a costa de tejido graso (en detrimento de la masa muscular) y que parecer ser el fenotipo corporal de mayor riesgo al sumar las características nocivas de ambos síndromes de manera exponencial¹⁹.

Otra de estas enfermedades del espectro metabólico sería la osteoporosis, o disminución de la densidad mineral ósea y la calidad de la microarquitectura del hueso, lo que aumenta la susceptibilidad de fractura. Es más bien desconocida su relación con la sarcopenia, que se basa en la subunidad hueso-músculo, ya que los miocitos secretan citoquinas que regulan el metabolismo óseo, mientras las células óseas secretan IGF-1 y esclerostina. Por ello se habla incluso de osteosarcopenia, sarcoporosis, o sarcosteoporosis²⁰, que se relaciona con bajos niveles de vitamina D, GH, IGF-1, desnutrición y obesidad. Además, incrementa el riesgo de caídas y fractura, con mayor reducción de la fuerza de prensión y aumento del tiempo en levantarse de la silla, en comparación con los pacientes con diagnóstico de osteopenia o sarcopenia de manera aislada.

 

Diagnóstico de sarcopenia:

De una manera práctica, podemos dividir la sarcopenia en primaria cuando únicamente obedece al propio envejecimiento y en secundaria cuando existen otras causas subyacentes de especial importancia, pues podemos intervenir en ellas²¹. Tendríamos la relacionada con la actividad (reposo en cama, sedentarismo, desacondicionamiento, ingravidez); la relacionada con enfermedades avanzadas (cardiacas, pulmonares, hepáticas, renales, cerebrales), enfermedades inflamatorias, neoplasias o enfermedades endocrinas, y finalmente la relacionada con la nutrición (malnutrición, malabsorción, trastornos digestivos o medicamentos anorexígenos).

Sin embargo, se debe buscar herramientas que nos permitan identificar la pérdida de masa-fuerza-función muscular. Se actualizó en 2018²² el consenso de diagnóstico y manejo de la sarcopenia que fue por primera vez publicado hace más de 10 años por la European Working Group on Sarcopenia in Older People.

Primero, aconsejan realizar un cribaje en la población general mediante una herramienta útil como la SARC-F questionnaire²³. Tiene 5 ítems relacionados con función física (fuerza, dificultad para caminar, levantarse de una silla, subir escaleras y caídas), por lo que sería positiva siempre en muchos pacientes con enfermedades intercurrentes. Segundo, evaluar, diagnosticar y determinar la severidad de la sarcopenia. En este orden, se diagnostica de presarcopenia si se detecta baja fuerza (mediante grip test o chair stand test); se confirmaría el diagnóstico de sarcopenia si además se objetiva baja masa muscular con alguna de las pruebas validadas (bioimpedancia, absorciometría radiológica de doble energía (DEXA) la RNM y el TAC); y de sarcopenia grave si se cumple un tercer criterio que es menor rendimiento físico (test Up and GO, SPPB y Gait Speed).

Se ha de señalar que el objetivo fundamental de este último consenso de diagnóstico de sarcopenia publicado en 2018 es la ayuda en la práctica clínica. Su nuevo algoritmo busca facilitar la detección generalizada y mejorar el tratamiento y el manejo de la sarcopenia. La detección de masa muscular mediante pruebas tangibles es muy complicada en el día a día, y más en el paciente anciano con fractura de cadera. Las pruebas diagnósticas (resonancia, absorciometría, bioimpedancia etc.) no se pueden realizar de rutina. Así que, se pone de manifiesto que no es tan fundamental diagnosticar sarcopenia con una prueba tangible directa de detección de masa muscular, si no sus nefastas consecuencias (pérdida de función y fuerza). Esto permite realizar intervenciones eficaces sobre las mismas en la mayoría de los pacientes²².

 

Tratamiento y manejo de la sarcopenia:

Los tres sistemas mioesqueléticos están estrechamente relacionados. La unidad músculo-hueso-grasa juega un papel fundamental en la respuesta de los pacientes ante un evento estresor. Hemos de tener esto en cuenta para entender cómo interactúan entre sí y con las posibles intervenciones que podamos realizar para su optimización ²⁴. Se han descrito multitud de gestos y posibles acciones que pueden ser útiles en el manejo de la sarcopenia. A continuación, enumeramos las principales recomendaciones sintetizadas en el documento de la Guía de la ICFSR (International Clinical Frailty and Sarcopenia Research) publicada en 2018²⁵.

1. Se debe realizar un cribado de sarcopenia a todos los adultos mayores de 65 años o cada vez que ocurra un evento mayor de enfermedad.
2. El cribado de sarcopenia se puede realizar mediante la velocidad de la marcha o el cuestionario SARC-F.
3. Los individuos con un cribado positivo se deben de evaluar para confirmar la presencia o ausencia de enfermedad.
4. Se recomienda el uso de alguna de las herramientas validadas en el diagnóstico de sarcopenia.
5. Se recomienda el uso de DXA para determinar la pérdida de masa muscular ante el diagnóstico de sarcopenia.
6. La velocidad de la marcha o el “grip test” se deberían de usar para determinar bajos niveles de función y fuerza muscular respectivamente para el diagnóstico y evaluación de sarcopenia.
7. En pacientes con sarcopenia, la prescripción de entrenamiento basado en la resistencia debería de ser efectiva para mejorar la masa, fuerza y función musculares.
8. Se recomienda considerar la suplementación proteica y/o una dieta rica en proteínas en pacientes ancianos con sarcopenia.
9. Los facultativos deberían considerar discutir con el paciente la importancia de un balance de ingesta adecuado de proteínas y calorías.
10. La intervención nutricional (proteica) se debería considerar combinada con una intervención de actividad física.

En cambio, existe evidencia insuficiente para recomendar una suplementación con un régimen de vitamina D o con hormonas anabólicas en el anciano con sarcopenia. Tampoco se recomiendan otras intervenciones farmacológicas no se recomiendan como manejo general de primera línea en el tratamiento en sí mismo de la sarcopenia.

 

DISCUSIÓN

Como limitaciones fundamentales de este estudio, son las del propio diseño. Se trata de una revisión bibliográfica no sistematizada que no sigue los criterios PRISMA de las revisiones sistemáticas. Esto es así porque su objetivo, que es realizar una síntesis de un tema tan amplio y complejo como es la sarcopenia, no lo permite. En este sentido, encontramos que es un trabajo útil puesto que no busca aseverar categóricamente qué decisiones tomar o qué intervenciones realizar, si no permitir una aproximación a cualquier clínico hacia este tema. Esto es muy importante, puesto que se trata de un rasgo clínico cada vez más frecuente y al que se le da mayor peso en cuanto a los resultados de cualquier disciplina médica en el paciente anciano²⁶.

Aspectos más puntuales de la misma, son claramente fuente de debate y de escasa resolución. Es notable, el cambio en las 2 revisiones más recientes del grupo de trabajo internacional de sarcopenia EGWSOP y cómo ha cambiado la filosofía en cuanto al diagnóstico de sarcopenia. Podemos apreciar cómo se centralizó la determinación de sarcopenia en la identificación de la masa muscular en el consenso anterior, cambiando hacia un enfoque más práctico en el último consenso. En numerosas revisiones se asevera constantemente el hecho de que términos como este están en constante cambio y revisión.

Pese a estas limitaciones, encontramos aspectos muy positivos en este trabajo. Primero, se aborda de manera integral y breve, dando una pauta práctica relativamente concisa del manejo de la sarcopenia sintetizando de manera concisa desde su etiopatogenia, hasta el diagnóstico y breve tratamiento. Se discute el manejo, proponiendo una serie de intervenciones recomendables y el grado de evidencia de éstas de manera más reciente

Dentro de la bibliografía revisada, no ha existido una evidencia de alta calidad en la mayoría de las recomendaciones que se realizan, por lo que esto ha sido fuente de debate y reticencias. La revisión del 2018 de la ICFSR²⁵ establece, en el mejor de los casos, una evidencia moderada en cuanto a los gestos terapéuticos a realizar en la mejoría de la sarcopenia. Sin embargo, encontramos que el concepto moderada o baja evidencia pondera el riesgo-beneficio en la recomendación de una intervención terapéutica. Es decir, en muchos casos estas intervenciones conllevan el suficiente poco riesgo como para implementarlas de manera rutinaria, evaluando de manera individual la necesidad en cada paciente, tal y como recomienda dicha guía de la ICFSR²⁵.

En parte, esta falta de evidencia y la constante polémica en cuanto a la utilidad de las propuestas terapéuticas se explica por la heterogeneidad de los estudios disponibles. También, porque en el paciente anciano concurren multitud de eventos (multimorbilidad, fragilidad, precariedad social…) que dificultan su estudio mucho más que en otro perfil etario de pacientes. Básicamente, dificulta enormemente el medir el impacto de estas terapias y de aislar cuánto de ese impacto se debe a un gesto terapéutico aislado en intervenciones multidisciplinares.

En este sentido, volvemos a poner de manifiesto el crecimiento en la evidencia respecto a ciertas intervenciones en casos concretos de pacientes y el potencial cambio en el consenso de las distintas guías⁸. Las más recientes, por ejemplo, sí recogen que las intervenciones más relevantes a nivel práctico en la función física son vitamina D, dieta rica en proteínas y ejercicio terapéutico como piedra angular del tratamiento de la sarcopenia en el anciano frágil con déficit de estos nutrientes²⁷. Además, se ha conseguido demostrar el impacto de la suplementación proteica de manera aislada en la mejoría de masa, fuerza y función muscular en los pacientes mayores²⁸. También, que este impacto de la suplementación nutricional se optimiza recurriendo a la recomendación concomitante de actividad física. La suplementación con vitamina D ha demostrado mejorar la función física , incluso hasta el punto de ayudar en la prevención de caídas si se administra a altas dosis²⁹.

Es decir, la validez científica de las recomendaciones en el manejo de estas lesiones que se establece distintos trabajos hace que haya que tomar con cautela, pero sin temor el realizar una intervención basada en dieta y ejercicio en la prevención de la sarcopenia. Insistimos en este punto, porque encontramos cierta controversia y reticencia en implementar programas nutricionales y de actividad física como terapia de la sarcopenia. Básicamente, porque durante años, dichas intervenciones han mostrado muy evidencia de muy baja calidad o muy inconsistente a favor de aplicar o no estos gestos terapéuticos, como se recoge en distintos artículos y guías^25,30. Estimamos que es oportuno recordar que ya existen estudios de mayor calidad al respecto que sí que demuestran la utilidad de la suplementación proteica si se acompañade ejercicio físico y la vitamina d en pacientes ancianos con bajos niveles séricos de la misma. Dichos estudios, refuerzan la necesidad de ponderar concienzudamente con el paciente riesgos y beneficios de cada intervención. Sí que podemos aseverar ciertas cuestiones en las que existe consenso en la bibliografía:

• Se debe de incluir el cribado de sarcopenia, y diagnóstico posterior si está indicado, en los pacientes de riesgo. Sobre todo, en mayores de 65 años.
• Se debe de realizar de nuevo en pacientes >65 años que sufren un proceso agudo intercurrente.
• Dentro de las limitaciones de la evidencia disponible, las intervenciones que hasta ahora han demostrado mayor relevancia en el manejo de esta patología han de ser la suplementación nutricional (vitamina D y dieta proteica) acompañadas de actividad física.

 

CONCLUSIONES

Como conclusión, y pese a que el diagnóstico y manejo puedan ser complejos, existe evidencia suficiente para implementar protocolos basados en la dieta y el ejercicio que nos ayuden a mejorar el perfil metabólico de nuestros pacientes y los resultados del anciano frágil.

Asimismo, es necesario realizar estudios de mayor calidad científica que permitan realizar protocolos de manejo de esta patología de mayor relevancia clínica.

 

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