Revisión de tratamiento de diverticulitis aguda con peritonitis purulenta o fecal: ¿Hartmann o resección primaria y anastomosis?

20 agosto 2023

 

Nº de DOI:10.34896/RSI.2023.25.42.001

 

AUTORES

  1. María del Pilar Orihuela Arroyo. Graduada en Medicina. FEA de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Ernest Lluch, Calatayud.
  2. Arsenio Sánchez Argüeso. Graduado en Medicina. FEA de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Universitario Puerta de Hierro, Madrid.

 

RESUMEN

La diverticulitis aguda es una patología muy prevalente que supone un alto índice de ingreso hospitalario. La mayoría de los pacientes se trata de forma conservadora con antibioterapia, pero hasta un 15% requerirán cirugía durante el ingreso.

El tratamiento de elección en el caso de diverticulitis aguda con perforación libre (Hinchey III o IV) es la cirugía. Clásicamente el procedimiento llevado a cabo ha sido la cirugía de Hartmann, que consiste en la resección del segmento de colon afectado (normalmente el sigma) y la realización de un estoma terminal. La cirugía de reconstrucción del tránsito es una cirugía laboriosa, que sólo se da en un 50 – 60% de los pacientes, debido a múltiples factores, entre ellos la edad y las comorbilidades previas del paciente.

Por este motivo, en las últimas décadas, se ha planteado la seguridad de la resección del colon con anastomosis primaria con o sin estoma proximal de protección. Numerosos estudios y ensayos clínicos han argumentado a favor de esta técnica, ya que no aumenta la morbilidad ni mortalidad de los pacientes, pero sí reduce la tasa de estomas al año significativamente.

El lavado peritoneal como tratamiento exclusivo de la diverticulitis Hinchey III, es decir, con peritonitis purulenta, es controvertido, con resultados dispares entre estudios.

Además, la cirugía laparoscópica de resección del colon en caso de diverticulitis aguda, tanto para el procedimiento de Hartmann como para anastomosis primaria, está ganando protagonismo, sobre todo en centros altamente especializados y con alto volumen de cirugía colorrectal laparoscópica, en pacientes muy seleccionados.

PALABRAS CLAVE

Diverticulitis, anastomosis quirúrgica, estomas quirúrgicos.

ABSTRACT

Acute diverticulitis is a highly prevalent pathology with a high rate of hospital admission. Most patients are treated conservatively with antibiotic therapy, but up to 15% will require surgery during admission.

The treatment of choice of acute diverticulitis with free perforation (Hinchey III or IV) is surgery. Classically, the procedure carried out has been Hartmann’s surgery, which consists of resection of the affected colon segment (usually sigmoidectomy) and a stoma. Transit reconstruction surgery is laborious, which only occurs in 50 – 60% of patients, due to multiple factors, including age and previous comorbidities of the patient.

For this reason, in recent decades, the safety of colonic resection with primary anastomosis with or without proximal protection stoma has been raised. Numerous studies and clinical trials have argued in favor of this technique, since it does not increase the morbidity or mortality of patients but reduces significantly the rate of estoma at 12 months follow – up.

Peritoneal lavage as the exclusive treatment of Hinchey III diverticulitis (with purulent peritonitis) is controversial, with inconsistent results between studies.

In addition, laparoscopic colon resection surgery in the case of acute diverticulitis, both for Hartmann’s surgery and for primary anastomosis, is gaining importance, especially in highly specialized centers with a high volume of laparoscopic colorectal surgery, in selected patients.

KEY WORDS

Diverticulitis, surgical anastomosis, surgical stomas.

INTRODUCCIÓN

La diverticulitis aguda es una inflamación de uno o varios divertículos. Se clasifica en no complicada o complicada con fístula, absceso, obstrucción intestinal o perforación libre. Su incidencia aumenta con la edad. Se localiza sobre todo en el sigma o colon izquierdo en los países occidentales, mientras que la diverticulitis aguda derecha es poco frecuente.

Aproximadamente el 15% de los pacientes con diverticulitis requerirán cirugía1. En los casos de diverticulitis aguda complicada con perforación libre (peritonitis aguda purulenta o fecal, Grado III o IV respectivamente según la clasificación de Hinchey), el tratamiento de elección es la cirugía. El procedimiento clásico ha sido la cirugía de Hartmann, que consiste en la resección del segmento colónico que contiene la perforación y realizar un estoma (normalmente sigmoidectomía con colostomía). La reconstrucción del tránsito posteriormente es un procedimiento difícil con elevada morbilidad de hasta el 40% según las series, por lo que sólo se llegan a reconstruir un 50 – 60% de los pacientes, por razones de edad avanzada o comorbilidades previas2,3.

Debido a esta baja tasa de reconversión, se han publicado en los últimos años numerosos estudios que analizan el tipo de cirugía más apropiado en el caso de una diverticulitis aguda con perforación libre, planteando la opción de la sigmoidectomía con anastomosis primaria, con o sin ileostomía de protección, en función de las características del paciente y su estado hemodinámico.

HARTMANN VERSUS ANASTOMOSIS PRIMARIA:

La European Association of Endoscopic Surgery y la Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (EAES y SAGES) emitieron en 2018 un documento de consenso con recomendaciones sobre el tratamiento de la diverticulitis aguda. En este documento, se incluye la recomendación de realizar anastomosis primaria con estoma proximal en algunos casos seleccionados de diverticulitis perforada Hinchey III4.

En estudio nacional de Estados Unidos en el que se incluyeron casi 100.000 pacientes, el grupo de pacientes con anastomosis primaria en comparación con el procedimiento de Hartmann tuvo menores complicaciones globales, aunque la estancia hospitalaria y los costes fueron mayores5. En los estudios poblacionales se observa un mayor uso de la cirugía de Hartmann, a pesar de obtener resultados al menos tan seguros como dicha cirugía en el caso de realizar la anastomosis con ileostomía proximal6.

Además, en los casos de resección con anastomosis primaria también se reduce la tasa de absceso intraabdominales en relación con el procedimiento de Hartmann7.

En 2017 se publicó el ensayo clínico francés multicéntrico DIVERTI, que incluyó 102 pacientes con diverticulitis aguda Hinchey III y IV y distribuyó en dos grupos: procedimiento de Hartmann versus resección primaria con anastomosis e ileostomía de protección en dos tercios de los pacientes (a elección del cirujano de forma intraoperatoria). La morbimortalidad en ambos grupos fue similar, sin embargo, la tasa de reconstrucción del estoma fue mayor en el grupo de resección primaria con anastomosis e ileostomía de protección que en el caso de cirugía de Hartmann. No obstante, este ensayo tiene algunos sesgos, ya que los pacientes que no tuvieron ningún tipo de estoma eran en su mayoría Hinchey III, es decir, con peritonitis purulenta8.

El meta – análisis de Acuna et al incluye también el lavado peritoneal en los casos de diverticulitis aguda Hinchey III como una cirugía menos agresiva que la resección del colon, aunque los resultados no fueron tan beneficiosos, con un aumento de las complicaciones graves (Clavien – Dindo > IIIa) en este subgrupo. Además, este estudio analiza el procedimiento de Hartmann y la anastomosis primaria, obteniendo como resultados una tasa de complicaciones y mortalidad similar en estos dos últimos grupos, pero con tasa de reversión del estoma muy superior a los 12 meses en los casos en los que se realizó anastomosis primaria9.

En el ensayo clínico multicéntrico LADIES participaron 42 centros hospitalarios de diferentes países. Se incluyeron en total 133 pacientes con diverticulitis aguda Hinchey III y IV y fueron randomizados en dos grupos: procedimiento de Hartmann y resección primaria con anastomosis con o sin ileostomía de protección, analizando como objetivo la supervivencia a los 12 meses de la cirugía sin estoma. Los resultados favorecieron al grupo de resección primaria y anastomosis (94.6% vs 71.7%), aunque sin diferencias significativas en la morbilidad y mortalidad a corto plazo entre ambos procedimientos10.

Algunos estudios sugieren que la resección primaria con anastomosis disminuye la tasa de mortalidad, aunque no se ve reflejado en los ensayos clínicos randomizados11.

Es de destacar el importante rol del cirujano a la hora de la realización de un procedimiento u otro, ya que se ha constatado que los cirujanos no colorrectales suelen realizar más procedimientos de Hartmann que los colorrectales12.

LAVADO LAPAROSCÓPICO:

Como ya hemos mencionado anteriormente, una tendencia que surgió de forma paralela fue el lavado peritoneal laparoscópico en las diverticulitis agudas complicadas Hinchey III, aunque no se obtuvieron lo resultados esperados y su práctica no se ha extendido.

En todos los pacientes que se planea realizar un lavado peritoneal, debemos tener en cuenta que la diferencia en la clasificación de Hinchey sobre peritonitis purulenta o fecaloidea es intraoperatorio, por lo que la actitud quirúrgica puede modificarse según esos hallazgos. Siempre hay que advertir que la cirugía no excluye la necesidad de una reintervención que probablemente sea una cirugía de Hartmann (resección con estoma).

El ensayo clínico SCANDIV, que incluía 199 pacientes, randomizados en dos grupos: lavado laparoscópico y resección de colon, excluyéndose del lavado laparoscópico aquellos pacientes con una peritonitis fecal (Hinchey IV). Se observó que no había diferencias significativas en cuanto a morbimortalidad, pero que la tasa de reintervención era superior en el caso del lavado laparoscópico. De esta manera, dados los resultados no recomendaban el lavado laparoscópico13.

En cambio, el ensayo clínico DILALA concluye que el lavado laparoscópico es seguro a corto plazo en pacientes con diverticulitis Hinchey III tras no encontrar diferencias significativas a nivel de morbilidad ni mortalidad entre el grupo del lavado peritoneal y el grupo de cirugía de Hartmann, con beneficios en cuanto a menor duración de la cirugía y menor estancia hospitalaria14. Dos años después, el seguimiento de estos pacientes confirmaba que el lavado peritoneal era una opción segura debido a una menor tasa de reintervenciones y de estoma15. Aunque estos estudios incluyen un número bajo de pacientes, para poder extrapolar dichas conclusiones.

El brazo LOLA del ensayo clínico LADIES fue el primer ensayo randomizado publicado de lavado laparoscópico, teniendo que finalizarlo de forma prematura, con sólo 90 pacientes, por la alta morbilidad y tasa de reintervención10, aunque el seguimiento de estos pacientes a los 3 años mostró que estos pacientes habían tenido menos reintervenciones y tasa de estoma que los otros brazos del ensayo, aunque a corto plazo la selección de los pacientes tenía que ser muy cuidadosa16.

Algunos estudios refieren un aumento de la tasa de absceso intraabdominal y del uso de drenajes percutáneos en el caso del lavado peritoneal, pero sin diferencias en cuanto a morbilidad y mortalidad17.

Con estos resultados controvertidos, no hay una recomendación clara para realizar el lavado laparoscópico como único tratamiento de la diverticulitis aguda Hinchey III, siendo muy importante la selección adecuada de los pacientes y la experiencia del cirujano.

CIRUGÍA MÍNIMAMENTE INVASIVA:

La cirugía mínimamente invasiva ha tenido un progreso exponencial en las últimas décadas. En el caso de la diverticulitis aguda, también se ha planteado en el momento de la resección colónica, ya sea para realizar un procedimiento de Hartmann o para realizar resección con anastomosis primaria. En estudios poblacionales, ambas técnicas son comparables, con un aumento del tiempo quirúrgico, pero mejorando a nivel de infección de herida, sepsis, sangrado y complicaciones globales18.

Algunos estudios avalan y recomiendan la cirugía laparoscópica, aunque tienen un número limitado de pacientes y son estudios retrospectivos19,20.

La resección laparoscópica del sigma en casos de diverticulitis perforada debe realizarse solo en centros con gran experiencia en cirugía colorrectal laparoscópica para obtener los mejores resultados para el paciente20, 21.

CONCLUSIÓN

El procedimiento clásico de Hartmann en la diverticulitis aguda con peritonitis purulenta o fecal (Hinchey III y IV) es un procedimiento que se continúa usando en la actualidad, sobre todo en centros con bajo volumen de cirugía colorrectal.

Numerosos estudios han demostrado que la resección con anastomosis primaria con o sin estoma de protección proximal es una opción equiparable a la cirugía de Hartmann en relación a morbimortalidad, con una tasa de estomas mucho menor que éste último procedimiento, por lo que es una cirugía recomendada si las características del paciente lo permiten.

El lavado peritoneal no ha demostrado ser superior a estas técnicas resectivas en el tratamiento de la diverticulitis aguda complicada con perforación libre.

La cirugía resectiva laparoscópica con o sin anastomosis se reserva para centros especializados en cirugía colorrectal laparoscópica, con resultados equiparables a la cirugía abierta, con mejor recuperación del paciente, en casos seleccionados.

BIBLIOGRAFÍA

  1. Morris AM, Regenbogen SE, Hardiman KM, Hendren S. Sigmoid diverticulitis: a systematic review. JAMA. 2014 Jan;311(3):287 – 97.
  2. Banerjee S, Leather AJ, Rennie JA et al. Feasibility and morbidity of reversal of Hartmann’s. Colorectal Dis. 2005 Sep;7(5):454 – 9.
  3. Vermeulen J, Gosselink MP, Busschbach JJ, Lange JF. Avoiding or reversing Hartmann’s procedure provides improved quality of life after perforated diverticulitis. J Gastrointest Surg. 2010 Apr;14(4):651 – 7.
  4. Francis NK, Sylla P, Abou – Khalil M et al. EAES and SAGES 2018 consensus conference on acute diverticulitis management: evidence – based recommendations for clinical practice. Surg Endosc. 2019 Jun;33(9):2726.
  5. Masoomi H, Stamos M, Carmichael J et al. Does primary anastomosis with diversion have any advantages over Hartmann’s procedure in acute diverticulitis? Dig Surg. 2012 Oct;29(4):315 – 20.
  6. Lee JM, Chang J, Hechi M et al. Hartmann’s procedure vs primary anastomosis with diverting loop ileostomy for acute diverticulitis: Nationwide analysis of 2729 Emergency Surgery Patients. J Am Coll Surg. 2019 Jul;229(1):48 – 55.
  7. Gachabayov M, Oberkofler CE, Tuech JJ et al. Resection with primary anastomosis vs nonrestorative resection for perforated diverticulitis with peritonitis: a systematic review and meta – analysis. Colorectal Dis. 2018 Sep;20(9):753 – 770.
  8. Bridoux V, Regimbeau J, Ouaissi M et al. Hartmann’s procedure or primary anastomosis for generalized peritonitis due to perforated diverticulitis: a prospective multicenter randomized trial (DIVERTI). J Am Coll Surg. 2017 Dec;225(6):798 – 805.
  9. Acuna SA, Wood T, Chesney TR et al. Operative strategies for perforated diverticulitis: a systematic review and meta – analysis. Dis Colon Rectum. 2018 Dec;61(12):1442.
  10. Lambrichts D, Vennix S, Musters G et al. Hartmann’s procedure versus sigmoidectomy with primary anastomosis for perforated diverticulitis with purulent of faecal peritonitis (LADIES): a multicenter, parallel – group, randomized, open – label, superiority trial. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2019 Aug;4(8):599 – 610.
  11. Halim H, Askari A, Nunn R, Hollingshead J. Primary resection anastomosis versus Hartmann’s procedure in Hinchey III and IV diverticulitis. World J Emerg Surg. 2019 Jul 11;14:32.
  12. Jafferji M, Hyman N. Surgeon, not disease severity, often determines the operation for acute complicated diverticulitis. J Am Coll Surg. 2014 Jun;218(6):1156 – 61.
  13. Schultz JK, Yaqub S, Wallon C et al. Laparoscopic lavage vs primary resection for acute perforated diverticulitis: the SCANDIV Randomized Clinical Trial. JAMA. 2015 Oct;314(13):1364 – 75.
  14. Angenete E, Thornell A, Burcharth J et al. Laparoscopic lavage is feasible and safe for treatment of perforated diverticulitis with purulent peritonitis: the first results from the randomized controlled trial DILALA. Ann Surg. 2016 Jan;263(1):117 – 22.
  15. Kohl A, Rosenberg J, Bock D et al. Two – year results of the randomized clinical trial DILALA comparing laparoscopic lavage with resection as treatment for perforated diverticulitis. Br J Surg. 2018 Aug;105(9):1128 – 1134.
  16. Hoek V, Edomskis P, Stark P et al. Laparoscopic peritoneal lavage versus sigmoidectomy for perforated diverticulitis with purulent peritonitis: three – year follow – up of the randomized LOLA trial. Surg Endosc. 2022 Oct;36(10):7764 – 7774.
  17. Shaik F, Stewart P, Walsh S, Davis J. Laparoscopic peritoneal lavage or surgical resection for acute perforated sigmoid diverticulitis: a systematic review and meta – analysis. Int J Surg. 2017 Feb;38:130 – 137.
  18. Esparza C, Naffouje S, Chaudhry V et al. Open vs minimally invasive approach for emergent colectomy in perforated diverticulitis. Dis Colon Rectum. 2021 Mar 1;64(3):319 – 327.
  19. Paasch C, De Santo G, Berndt N et al. Feasibility of laparoscopic resection for perforated diverticulitis: a retrospective observational study of 77 consecutive patients. Acta Chir Belg. 2022 Sep 13;1 – 8.
  20. Pellino G, Podda M, Wheeler J et al. Laparoscopy and resection with primary anastomosis for perforated diverticulitis: challenging old dogmas. Updates Surg. 2020 Mar;72(1):21 – 28.
  21. Dreifuss N, Schlottmann F, Piatti J, Bun M, Rotholz N. Safety and feasibility of laparoscopic sigmoid resection without diversion in perforated diverticulitis. Surg Endosc. 2020 Mar;34(3):1336 – 1342.

 

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