Revisión monográfica del pie diabético

AUTORES

1. Clara Prieto Giménez, Enfermera Hospital Royo Villanova, Zaragoza.
2. Yolanda Fernández Álvarez, Enfermera HRV, Zaragoza.
3. Eva Martínez Aznar, Enfermera HRV, Zaragoza.
4. Antonio Luis Bernal Dueso; Celador Hospital Royo Villanova, Zaragoza.
5. María Del Alba Gálvez Romero, Celadora Hospital Royo Villanova, Zaragoza.
6. Leticia Añaños Blazquez, Matrona/Enfermera C.A.P Valdespartera.

RESUMEN

La úlcera del pie constituye una de las complicaciones más frecuentes de los individuos con diagnóstico de DM apareciendo en un 15% de los pacientes diabéticos, quienes tienen 15 a 40 veces más riesgo de amputación en comparación con los no diabéticos, y los hombres, al menos 50% más que las mujeres. La incidencia anual total es de 2-3% y de 7% en los pacientes con neuropatía. Después de una amputación en la extremidad inferior, la incidencia de una nueva úlcera y/o amputación contralateral a los 2-5 años es del 50% y la sobrevida luego de una cirugía radical será del 50% y 40% a los 3 y 5 años, respectivamente. La aparición y la recurrencia de úlceras de pie diabético son extremadamente frecuentes en personas con diabetes. Con el propósito de reducir la morbimortalidad asociada a ellas, es necesario ofrecer un estándar de atención sanitaria adecuado con el fin de prevenir el desarrollo de las úlceras. Esto incluiría combinar un manejo metabólico apropiado, uso de calzado adecuado y autocuidado de los pies, con nuevas tecnologías. Las curas apropiadas, el desbridamiento y la reducción de presión han sido y seguirán siendo las piedras angulares de un tratamiento que quiera evitar la amputación de un miembro inferior.

PALABRAS CLAVE

Pie diabético, tratamiento de úlceras, úlceras, cuidados enfermería.

ABSTRACT

Foot ulcers constitute one of the most frequent complications in individuals diagnosed with DM, appearing in 15% of diabetic patients, who have a 15 to 40 times higher risk of amputation compared to non-diabetics, and men, at least 50% more than women. The total annual incidence is 2-3% and 7% in patients with neuropathy. After a lower extremity amputation, the incidence of a new ulcer and/or contralateral amputation at 2-5 years is 50% and survival after radical surgery will be 50% and 40% at 3 and 5 years. , respectively. The occurrence and recurrence of diabetic foot ulcers are extremely common in people with diabetes. In order to reduce the morbidity and mortality associated with them, it is necessary to offer an adequate standard of health care in order to prevent the development of ulcers. This would include combining proper metabolic management, proper footwear use, and self-care of the feet, with new technologies. Appropriate dressings, debridement and pressure reduction have been and will continue to be the cornerstones of a treatment that wants to avoid amputation of a lower limb.

KEY WORDS

Diabetic foot, ulcer treatment, ulcers, nursing care.

DESARROLLO DEL TEMA

Se denomina pie diabético a la infección, ulceración o destrucción de tejidos profundos del pie asociado con neuropatía o enfermedad arterial periférica en las extremidades inferiores de personas con diabetes.

La úlcera del pie constituye una de las complicaciones más frecuentes de los individuos con diagnóstico de DM apareciendo en un 15% de los pacientes diabéticos, quienes tienen 15 a 40 veces más riesgo de amputación en comparación con los no diabéticos, y los hombres, al menos 50% más que las mujeres. La incidencia anual total es de 2-3% y de 7% en los pacientes con neuropatía. Después de una amputación en la extremidad inferior, la incidencia de una nueva úlcera y/o amputación contralateral a los 2-5 años es del 50% y la sobrevida luego de una cirugía radical será del 50% y 40% a los 3 y 5 años, respectivamente¹. Las complicaciones del pie acumulan más hospitalizaciones que cualquier otra complicación de la DM con mortalidad y morbilidad considerables. Las complicaciones del pie son las más serias y costosas de la DM. Tanto la organización mundial de la salud como la International Diabetes Federation (IDF) tienen como objetivo reducir la tasa de amputaciones sobre 50%.

El riesgo de ulceración del pie y amputación de extremidades aumenta con la edad y la duración de la diabetes. Los individuos con factores de riesgo adicionales, como la deformidad de los pies, enfermedad arterial periférica, ulceración anterior, y amputación, tienen un riesgo aumentado en un 25% al 30% de ulceración. Es raro que un adulto con diabetes desarrolle una infección de las extremidades sin una herida como un factor precipitante. Infecciones de tejidos blandos, óseos e infecciones hematógenas son inusuales. Por lo tanto, es imperativo identificar y manejar prontamente las úlceras del pie. Las complicaciones de las úlceras del pie son la causa principal de hospitalización y amputaciones. Esto conduce a aumentar del 20% al 40% los recursos de atención de salud destinados al cuidado de la diabetes².

La etiología de la úlcera del pie diabético es compleja y rara vez unifactorial. Los factores de riesgo más importantes para ulceración son neuropatía diabética, enfermedad arterial periférica y traumas del pie producto de las causas anteriormente nombradas, así podremos distinguir dos tipos de factores que a continuación se exponen:

Factores precipitantes o desencadenantes:

Actúan sobre un pie vulnerable o de riesgo, provocan una úlcera o una necrosis. Entre los de origen extrínseco destacan los traumatismos mecánicos, térmicos y químicos; y, entre los intrínsecos se incluye cualquier deformidad del pie o limitación de la movilidad articular que condiciona un aumento de la presión plantar.

Factores agravantes:

Infecciones fúngicas (tiña pedis) en los espacios interdigitales (tiña interdigital). La solución de continuidad de la piel que supone una úlcera es una puerta de entrada para las bacterias. En los diabéticos, la disminución de la respuesta leucocitaria facilita la infección y su evolución, y la pérdida de la sensibilidad permite que el paciente camine sobre tejidos infectados sin ser consciente de ello, así como la extensión del proceso a planos más profundos y más proximales, que aumentará su gravedad³.

La Clínica principal del pie diabético son las infecciones del pie que constituyen la infección de partes blandas más frecuentes en el diabético y pueden llevar a osteomielitis, amputación o a la muerte.

El espectro de infecciones va desde la celulitis localizada a infecciones profundas con fasceítis necrotizante y/u osteomielitis. Por otra parte, la existencia de signos inflamatorios en un pie no ulcerado puede corresponder a una artropatía como la de Charcot. Ésta se produce como consecuencia directa de microtraumas sobre la estructura ósea del pie, ocasionando atrofia en la zona. En la fase más precoz hay eritema, aumento de la temperatura cutánea y edema⁴. La neuropatía del diabético es el componente común en el inicio de las lesiones del pie. Se afectan las fibras somáticas (sensitivo-motoras), autonómicas y finalmente las motoras. Inicialmente se alteran las fibras nerviosas desmielinizadas, provocando la pérdida de la sensación de dolor y temperatura, y más tarde se compromete la vibración y la sensibilidad superficial. La neuropatía motora produce atrofia de los músculos intrínsecos del pie, que conduce a una contractura de los flexores y extensores largos apareciendo los dedos en martillo y en garra, que favorecen una distribución anormal de las cargas en el pie. La neuropatía autonómica puede llevar a artropatía de Charcot, ya que disminuye las respuestas vasomotoras y glandulares con la consiguiente alteración de la hidratación y regulación térmica de la piel y la disminución de la perfusión capilar, lo que genera cambios como sequedad, resquebrajamiento, edema y fisuras que constituyen puerta de entrada para la infección⁵.

Prevención del pie diabetico:

El Ministerio de Salud recomienda que todo paciente diabético debe ser evaluado de los pies al menos 1 vez al año. Cuando el paciente ya presenta algún factor de riesgo (neuropatía, enfermedad vascular, amputaciones etcétera) debe ser evaluado al menos cada 3 meses. Es importante tener presente que la ausencia de síntomas no significa tener los pies sanos. Para un correcto diagnóstico de las complicaciones del pie, la mejor herramienta es una correcta anamnesis y un profundo examen físico. En conjunto, dan el 80% de certeza diagnóstica. La radiografía de ambos pies, el cintigrama óseo y en el último tiempo, la resonancia nuclear magnética, permiten un acercamiento más exacto del compromiso óseo e infecciones de las lesiones encontradas al examen clínico.

Se debe educar de forma dirigida al paciente diabético, aun cuando no haya presentado heridas ni ulceraciones, con el fin de prevenir su aparición:

• Inspeccionar los pies todos los días antes de dormir para pesquisar aparición de ampollas, cortes, rasguños o zonas de piel enrojecida. Revisar entre los dedos.
• Lavarse los pies todos los días con un jabón suave, probar la temperatura con la mano antes de bañarse; debe enjuagarse y secar bien, especialmente entre los dedos.
• Evitar temperaturas extremas.
• No cortar callos, ni utilizar agentes químicos para su eliminación, ya que pueden macerarse y provocar una herida, o infectarse.
• Recomendar recortar las uñas con bordes ligeramente redondeados si su visión lo permite, ojalá usando lima de cartón solamente^6,7.

CONCLUSIÓN

La aparición y la recurrencia de úlceras de pie diabético son extremadamente frecuentes en personas con diabetes. Con el propósito de reducir la morbimortalidad asociada a ellas, es necesario ofrecer un estándar de atención sanitaria adecuado con el fin de prevenir el desarrollo de las úlceras. Esto incluiría combinar un manejo metabólico apropiado, uso de calzado adecuado y autocuidado de los pies, con nuevas tecnologías. Las curas apropiadas, el desbridamiento y la reducción de presión han sido y seguirán siendo las piedras angulares de un tratamiento que quiera evitar la amputación de un miembro inferior.

BIBLIOGRAFÍA

1. Elguera F, Solís J Neyra L. Estudio bacteriológico de pacientes con pie diabético infectado en el Hospital Arzobispo Loayza. Rev Soc Per Med Intern. 2006;19(1):5-8.
2. Lipsky BA, Weigelt JA, Sun Xiaobu, Johannes RS, Derby KG, Tabak JP. Developing and validating a risk score for lower-extremity amputation in patients hospitalized for a diabetic foot infection. Diab Care. 2011;34(8): 1695-1700.
3. Lozano F, Clará A, Alcalá D, Blanes JI, Doiz R, González del Castillo J, Barberán J, Zaragoza R, García JE. Consensus document on treatment of infections in diabetic foot. Rev Esp Quimioter 2011;24:233-262.
4. David J, Scott M, Ole J, Charles E, Thomas M, López K, et al. Prevalence of diabetes, diabetic foot ulcer, and lower extremity amputation among Medicare beneficiaries, 2006 to 2008. Data points publications series. 2011. Disponible en: http://effectivehealthcare.ahrq.gov
5. Blair M. Diabetes mellitus review. Urol Nurs 2016;36:27-36.
6. Olid S, Solá I, Barajas-Nava L, Gianneo O, Bonfill C, Lipsky B. Systemic antibiotics for treating diabetic foot infections (Review). Cochrane Database Syst Rev 2015.
7. Guía práctica del manejo de la polineuropatía diabética. NEURALAD 2010. Revista de la Asociación Latinoamericana de Diabetes, Vol 18, Supl 1, marzo 2010.