Revisión sistemática sobre diálisis peritoneal.

AUTORES

1. Gloria Orries Mestres. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
2. Marta Bruna Alejandre. Graduada en Enfermería. Hospital Nuestra Señora de Gracia, Zaragoza.
3. Beatriz Isabel Calderón Aznar. Graduada en Enfermería. Complejo Hospitalario de Navarra, Pamplona.
4. Carolina Barrena López. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
5. Esther Giménez Casao. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
6. Pablo Marín Hernando. Graduada en Enfermería. Hospital Ernest Lluch, Calatayud.

RESUMEN

Se realizó un análisis crítico de la literatura seleccionada en el que se determinó que la evidencia científica de los artículos con respecto al conocimiento de la enfermedad renal crónica y sus modalidades es representativa sin embargo la evidencia respecto a la actuación por parte de enfermería ante complicaciones como peritonitis es poco representativa.

PALABRAS CLAVE

Insuficiencia renal crónica, educación para la salud, diálisis peritoneal continua ambulatoria, peritonitis.

ABSTRACT

A critical analysis of the selected literature was carried out in which it was determined that the scientific evidence of the articles regarding the knowledge of chronic kidney disease and its modalities is representative, however, the evidence regarding the action by nursing in the face of complications such as peritonitis is not very representative.

KEY WORDS

Chronic renal insufficiency, health education, continuous ambulatory peritoneal dialysis, peritonitis.

INTRODUCCIÓN

Las primeras referencias sobre la membrana peritoneal vienen del Antiguo Egipto, fueron los físicos de la época los primeros en describir la fisiología peritoneal en el “Ebers Papirus” del año 3000 a.C. Desde mediados del siglo XIX, los investigadores iniciaron estudios sobre el funcionamiento del peritoneo como membrana semipermeable, siendo Wegner en 1876, el primero en comprobar el funcionamiento peritoneal en los animales.

La técnica moderna de diálisis peritoneal no se ha introduzco hasta finales de los años 70 con los estudios realizados por Popovitch y Moncrief y a principios de los años 80 por Oreopulos y Nolph que documentaron la gran eficacia de este tratamiento y se inició el uso de esta terapia como tratamiento alternativo para la insuficiencia renal crónica.

La aceptación generalizada de la diálisis peritoneal continúa ambulatoria (DPCA) en todo el mundo ha generado interés renovado en la diálisis peritoneal ¹.

OBJETIVOS

1. Definir insuficiencia renal crónica.
2. Explicar diferentes modalidades de diálisis peritoneal.
3. Definir protocolo ante peritonitis.

METODOLOGÍA

Se realizó una revisión bibliográfica en bases de datos y buscadores como PubMed, Scielo, Dialnet y Google Académico, se excluyeron los artículos anteriores al año 2010.

RESULTADOS

Fueron seleccionados un total de 20 artículos.

La enfermedad renal crónica (ERC) es la pérdida progresiva e irreversible de la función renal. La principal función de estos órganos es eliminar tanto los desechos como el exceso de agua del cuerpo. Las principales causas de insuficiencia renal crónica son la diabetes, la hipertensión, glomerulonefritis, vasculitis y poliquistosis renal. A medida que va avanzando la patología, finalmente se entra en una fase grave o terminal, donde hay < 10 % de nefronas sanas funcionando. En esta fase de enfermedad renal terminal se inicia el tratamiento. La estimación de velocidad de filtración glomerular (VFG), permite guiar la toma de decisiones con relación al inicio de la terapia de sustitución renal, es así como los pacientes que presentan una ERC etapa 4 (VFG estimada en < 30 ml/min/1.73 m2), deben recibir información acerca de las opciones de tratamiento, de manera que el paciente y su familia estén en condiciones de hacer una buena elección procesando toda la información y evaluando todas las opciones.^2,3,4,5

Así pues, el tratamiento puede ser conservador o activo. Se habla de tratamiento conservador cuando el paciente decide no someterse a ningún tratamiento de sustitución renal. Por el contrario, en el tratamiento activo el paciente según sus características y recomendaciones médicas elige un tratamiento sustitutivo de la función renal entre los cuales se encuentran, la hemodiálisis, la diálisis peritoneal y el trasplante renal^6,7.

En este trabajo se explicará la técnica de diálisis peritoneal. La diálisis peritoneal tiene el objetivo de depurar toxinas, electrolitos y eliminar líquidos mediante una membrana natural llamada peritoneo. La ventaja del uso de diálisis peritoneal frente a la hemodiálisis es que en la diálisis peritoneal no es necesario que la sangre salga del sistema vascular, por lo que se considera más fisiológica. El hecho de que la sangre no salga del interior del paciente es porque para esta modalidad de diálisis se utiliza el peritoneo como filtro endógeno para limpiar la sangre. El peritoneo es una membrana serosa y suave que recubre la superficie interior de la cavidad abdominal y los órganos abdominales, tales como el estómago, intestino delgado y bazo. Además, es una zona altamente vascularizada y facilita por ello el intercambio de sustancias^8,9,10.

Este intercambio se produce gracias a la ultrafiltración u ósmosis que se produce por el transporte de agua desde el espacio intravascular al líquido dializador pasando por la cavidad peritoneal. Por otra parte, se produce la difusión, que constituye la eliminación de toxinas urémicas mediante el gradiente de concentración. Este gradiente de concentración existente hará que las toxinas que se encuentran en mayor concentración en la sangre pasen a favor de gradiente al líquido dializador, que contiene menos sustancias, pasando a través de la membrana peritoneal¹⁰.

El funcionamiento de esta modalidad se realiza mediante un catéter insertado en la zona abdominal. Este catéter es permanente y para su colocación es necesaria una cirugía simple. El primer paso de la diálisis peritoneal es el llenado, donde la solución se introduce en el peritoneo por medio del catéter, esta infusión se produce por gravedad y dura entre 5-10 minutos¹¹.

A continuación, el proceso de diálisis transcurre en la fase de permanencia del líquido en el peritoneo donde tienen lugar los fenómenos antes descritos (difusión y osmosis) y aproximadamente dura entre 4-6 horas. Transcurrido este tiempo el líquido previamente introducido es drenado desechando así productos de desecho y líquido adicional¹¹.

Las indicaciones para el tratamiento de diálisis peritoneal se describen en la tabla 1 del anexo^12,13.

Por otro lado, existen contraindicaciones para esta modalidad de diálisis que son las siguientes^12,13.

• Preferencia del paciente o familia ya que no desean realizar un tratamiento domiciliario.
• Imposibilidad para el tratamiento por patología psiquiátrica grave, incapacidad para la autodiálisis sumada a la falta de ayuda o bien por un inadecuado medio domiciliario.
• Enfermedad abdomino-peritoneal como hernias no tratables, ostomías, cuerpos extraños intraperitoneales (prótesis vascular reciente), diverticulitis y absceso abdominal.
• Previsibles complicaciones como gastroparesia diabética, riñones poliquísticos gigantes, obesidad mórbida, enfermedades pulmonares restrictivas o de la columna vertebral.

La diálisis peritoneal es un procedimiento domiciliario, por ello los pacientes han de recibir por parte de los profesionales sanitarios un entrenamiento previo independientemente del tipo escogido de diálisis.

Existen dos tipos de diálisis peritoneal:

• Diálisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA).
• Diálisis peritoneal automática (DPA).
  • DPIN.
  • DPCC.
  • DPEC.
  • DPT.

La DPCA consiste en la introducción del líquido de la bolsa de diálisis dentro de la cavidad abdominal de forma manual. Una vez transcurridas 4-6 horas se vacía la solución a una bolsa que se desechará nuevamente y se produce la infusión de una bolsa nueva. Mientras el paciente lleve el líquido en la zona abdominal puede realizar cualquier actividad de la vida diaria de forma habitual. El proceso por el cual el paciente desecha la solución sucia y se infunde una nueva se llama cambio y dura aproximadamente 15-20 minutos. Estos pases se realizarán entre 3-4 veces al día según la pauta médica^14,15.

Por otro lado, la DPA se realiza a través de una máquina cicladora, encargada de infundir periódicamente las cantidades de líquido programadas en el paciente realizando de forma automática el llenado y vaciado del líquido del abdomen. Dentro de la DPA se encuentran diferentes modalidades¹⁶.

La diálisis peritoneal intermitente nocturna (DPIN) consiste en varios intercambios cortos (de 30 minutos a 2 horas) durante 8 a 10 horas. Este proceso ocurre de noche y es realizado por la cicladora, durante el día el paciente no lleva líquido en el peritoneo. Esta modalidad está indicada en pacientes con membrana de alta permeabilidad y con transporte rápido de solutos, también en pacientes con tendencia a hacer hernias, en dolores lumbares ya que la DPCA aumenta la lordosis y por último, en los pacientes con hemorroides¹².

La DPIN mejora la anorexia ya que durante las comidas el abdomen no tiene líquido y no existe sensación de plenitud, además en pacientes diabéticos es menor el requerimiento de insulina ya que no tiene aporte de glucosa el paciente durante el día^12,13,15.

La diálisis peritoneal continua con cicladora (DPCC) consta de 2 periodos: el ciclo nocturno y el ciclo diurno.El ciclo diurno que suele durar unas 14 horas, debido a su larga duración es preciso utilizar soluciones dialíticas con alta concentración de glucosa o ecodextrina para ultrafiltrar más. Sin embargo, los ciclos de la noche son de corta duración de 2 a 3 horas con un tiempo total de 9 o 10 horas. Al final de la diálisis la cicladora deja en el peritoneo una última infusión que estará dentro todo el día hasta que por la noche se conecte de nuevo ^12,13,15.

La diálisis peritoneal de equilibrio continuo (DPEC) se diseñó para aquellos pacientes que necesitan más dosis de diálisis debido a su masa corporal, falta de FFR o bien malnutrición. Esta variante es una mezcla entre las técnicas de DPCA y DPCC. Su funcionamiento consiste en 3 o 4 cambios manuales durante el día y durante la noche se conecta el paciente a la cicladora. Es una técnica poco utilizada^12,13,15.

La diálisis peritoneal tidal (DPT) es una variedad de la diálisis intermitente caracterizada por la permanencia constante de un volumen de líquido de reserva ,que cada cierto tiempo se reemplaza produciéndose en el interior del peritoneo una mezcla de líquido nuevo con líquido ya saturado^12,13,15.

En esta variedad se usan volúmenes de 3000 ml para la primera infusión, transcurrido 20 minutos se drena la mitad del volumen y se infunde una cantidad igual a la drenada de líquido nuevo .Se puede realizar tanto de noche como de día y tras la diálisis el abdomen queda vacío^12,13,15.

Indistintamente de que modalidad de diálisis peritoneal usen los pacientes, es necesario que se realice una estricta higiene de la zona abdominal ya que la piel actúa como barrera natural contra los microorganismos. En caso de que la piel presenta pequeñas heridas, es posible que organismos dañinos entren al torrente sanguíneo y provocan infecciones¹⁷.

Es esencial seguir estrictas técnicas de higiene, para impedir la entrada de microorganismos a la cavidad peritoneal a través del catéter, de la extensión de catéter o bien durante la conexión de la bolsa de diálisis. Los seguimientos de las normas de higiene de manera continuada evitaran la formación de complicaciones como peritonitis^18,19.

Los signos y los síntomas de la peritonitis pueden ser^17,20:

• Dolor abdominal o sensibilidad.
• Hinchazón o sensación de saciedad (distención) en la zona del abdomen.
• Fiebre.
• Náuseas y vómitos.
• Pérdida de apetito.
• Diarrea.
• Baja producción de orina.
• Sed.
• Incapacidad para expulsar heces o gases.
• Fatiga.
• Líquido de diálisis turbio.
• Partículas blancas, filamentos o grumos (fibrina) en el líquido de diálisis.

El protocolo a seguir por parte de los profesionales de enfermería en caso de peritonitis consta de tres fases²⁰.

1. Preparación.
2. Actuación.
3. Control.

En la fase de preparación, se informará al paciente sobre la técnica y se verificarán las alergias medicamentosas existentes²⁰.

En cuanto a la preparación del paciente, es necesario estirarlo en la camilla y colocarle mascarilla. A continuación, se procederá a dejar el catéter libre y se conectará la doble bolsa para drenar. El líquido drenado debe estar en el interior del peritoneo como mínimo 2h.Por último, se colocará una talla estéril y se obtendrá un cultivo del orificio mediante un frotis²⁰.

Material necesario²⁰:

• Dos mascarillas (paciente y enfermería).
• Talla estéril.
• Bolsa caliente de líquido de diálisis.
• Sterillium.
• Mupirocina pomada.
• 2 escobillas para frotis.
• Spray desinfectante.
• 1 bote estéril urocultivo.
• 2 frascos de cultivos (aerobio y anaerobio).
• 2 pinzas.
• Gasas estériles.
• Guantes estériles.
• 2 jeringas de 20 cc.
• 2 agujas estériles.
• Tapón y cobertor.
• Apósito.

La fase de actuación constará de la realización de anamnesis en la que figuraban síntomas clínicos, tiempo de evolución e identificación de posibles errores técnicos en las 24-48 h anteriores. Además, es necesario la toma de constantes vitales tales como TA, FC y Tº^20,21.

Tras la anamnesis, se drena el líquido peritoneal observando el aspecto y se recogerán muestras del líquido peritoneal, a continuación se realizará tanto un frotis del orificio como un frotis nasal¹⁹.

Para la recogida del líquido peritoneal será necesario¹⁹:

• Frasco anaerobio de 10 cc de líquido peritoneal.
• Frasco aerobio de 10 cc de líquido peritoneal.
• Bote de urocultivo de 20 cc de líquido peritoneal.

Para la realización del frotis del orificio será necesario valorar el aspecto del orificio y del túnel subcutáneo, hacer el frotis antes de realizar la cura y adecuar la cura a las características del orificio. En cuanto al frotis nasal, se utilizará la misma escobilla para las dos fosas nasales¹⁹.

En relación al tratamiento, son necesarios dos antibióticos (vancomicina y ceftazidima) y heparina. Pueden administrarse de manera conjunta en la bolsa del líquido dializador vía intraperitoneal y además se aconseja cargar los dos antibióticos separados para evitar la precipitación²⁰. En la tabla 2 del anexo aparecen explicados los antibióticos y sus dosis.

En la fase de control, los pacientes con peritonitis según la pauta médica pueden quedar ingresados en el hospital o bien pueden volver al domicilio. En caso de marcharse al domicilio es necesario hacer un reentrenamiento de administración de medicación por la bolsa. Finalmente recordar al paciente y familia que deben avisar a la unidad en caso de aumentar el dolor, drenajes más turbios, cambios en el orificio o cualquier duda que pueda surgir²⁰.

CONCLUSIÓN

Se necesita realizar protocolos que unifiquen criterios ante la detección y tratamientos de las complicaciones secundarias al uso de diálisis peritoneal ambulatoria.

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ANEXOS

Anexo 1:

• Tabla 1:

• Tabla 2: