Rol de enfermería en la gestión y seguimiento del paciente crónico complejo en atención primaria

AUTORES

1. Patricia Alconchel Echeverría. Enfermera en CS Alhama de Aragón. Zaragoza, España.
2. Javier Sánchez Núñez. Enfermero en CS Épila. Zaragoza, España.
3. Elena Pilar Herrero Martín. Enfermera en CS Épila. Zaragoza, España.
4. María Sánchez Rodríguez. Enfermera en CS Univérsitas. Zaragoza, España.
5. María Paredes Serrano. Enfermera Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria en CS Delicias Norte. Zaragoza, España.

RESUMEN

El papel de enfermería es clave en la atención al paciente crónico complejo (PCC) dentro de la atención primaria. El envejecimiento de la población y el aumento de enfermedades crónicas han incrementado el número de pacientes con multimorbilidad, fragilidad y polimedicación, lo que supone un importante reto para el sistema sanitario.

La atención primaria se considera el nivel asistencial más adecuado para el seguimiento de estos pacientes debido a su continuidad y cercanía. En este contexto, la enfermería desempeña funciones esenciales como la valoración integral del paciente, la elaboración de planes de cuidados individualizados y la detección precoz de complicaciones.

La coordinación asistencial entre distintos profesionales y niveles sanitarios es un aspecto básico para la asistencia a dichos pacientes. La enfermería actúa como elemento integrador para garantizar la continuidad de cuidados.

PALABRAS CLAVE

Enfermería, paciente crónico complejo, educación para la salud, polimedicado, autocuidado, atención primaria, equipo multidisciplinar.

ABSTRACT

The role of nursing is key in the care of complex chronic patients (CCPs) within primary care. The aging population and the increase in chronic diseases have led to a rise in the number of patients with multimorbidity, frailty, and polypharmacy, posing a significant challenge to the healthcare system.

Primary care is considered the most appropriate level of care for monitoring these patients due to its continuity and accessibility. In this context, nursing plays essential roles such as comprehensive patient assessment, the development of individualized care plans, and the early detection of complications.

Care coordination among different professionals and levels of healthcare is fundamental for the care of these patients. Nursing acts as an integrating element to ensure continuity of care.

KEY WORDS

Nursing, complex chronic patient, health education, polymedicated, self-care, primary care, multidisciplinary team.

INTRODUCCIÓN

En España, el envejecimiento progresivo de la población ha venido acompañado de un aumento notable de las enfermedades crónicas y la morbimortalidad. Como consecuencia, ha aumentado la prevalencia del paciente crónico complejo (PCC), un perfil de paciente que se define por la coexistencia de varias patologías, con su polimedicación respectiva y por tanto un aumento del uso de los recursos sanitarios y fragilidad de la persona. Esto suele traducirse en consultas más frecuentes, mayor necesidad de seguimiento y la necesidad de una atención sanitaria más coordinada¹.

El Sistema Nacional de Salud ha impulsado varias estrategias para enfrentar este reto, destacando la Estrategia para el Abordaje de la Cronicidad, que promueve un modelo asistencial centrado en el paciente, la continuidad de cuidados y la atención integrada².

En este contexto, la atención primaria se posiciona como el eje fundamental del sistema sanitario, siendo el nivel más adecuado para el seguimiento longitudinal del PCC. Dentro de este ámbito, el profesional de enfermería obtiene un papel clave en la gestión de cuidados, la educación sanitaria y la coordinación entre niveles asistenciales³.

OBJETIVO

Objetivo general:

• Analizar el rol de enfermería en la gestión y seguimiento del paciente crónico complejo en atención primaria.

Objetivos específicos:

• Identificar las principales intervenciones enfermeras en el cuidado del PCC.
• Analizar la relevancia de la educación para la salud en este tipo de paciente.
• Describir el papel de la enfermería en la continuidad y coordinación asistencial.

METODOLOGÍA

Se efectuó una revisión bibliográfica en base a documentos y recursos disponibles en páginas web oficiales españolas entre los que se incluía organismos institucionales, sociedades científicas y publicaciones de atención primaria.

También se analizaron fuentes como el Ministerio de Sanidad, la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC), la Asociación de Enfermería Comunitaria (AEC), así como diversas revistas científicas españolas accesibles online.

Como criterios de inclusión utilizamos: documentos publicados entre 2015 y 2025, en español, en relación con el paciente crónico complejo, la atención primaria y el rol de enfermería priorizando guías clínicas, estrategias nacionales y artículos de revisión.

DISCUSIÓN

El manejo del paciente crónico complejo requiere un enfoque integral, continuo y centrado en la persona. Es por eso que la enfermería ejerce un papel fundamental.

En primer lugar, destaca la valoración integral del paciente, que incluye aspectos clínicos, funcionales y sociales. La valoración detecta necesidades básicas. Esto es imprescindible para poder establecer planes de cuidados acorde a dichas necesidades y anticiparse a posibles complicaciones que pueda sufrir dicho paciente⁴.

En segundo lugar, la educación para la salud constituye una de las intervenciones más relevantes. La enfermería promueve el autocuidado, mejora la alfabetización en salud y favorece la adherencia terapéutica. Según diversas estrategias nacionales, la implicación activa del paciente en el manejo de su enfermedad es clave e imprescindible para mejorar los resultados en salud^2,5.

Otro aspecto fundamental es la gestión de la polimedicación. Los PCC suelen llevar tratamientos complejos compuestos por diversas medicaciones, lo que aumenta el riesgo de equivocaciones en la toma de dicho tratamiento y favorece que puedan aparecer efectos adversos. La enfermería se encarga de la supervisión del tratamiento, la detección de problemas relacionados con medicamentos y la educación del paciente sobre su uso adecuado en los diferentes controles que se hacen del paciente en consulta o en el domicilio⁶.

Además, la coordinación asistencial es también un elemento clave. El PCC suele requerir atención por parte de múltiples profesionales y servicios. La enfermería actúa como elemento integrador, haciendo de nexo de unión y facilitando la comunicación entre diferentes niveles asistenciales y en general entre el equipo disciplinar, y garantiza la continuidad de los cuidados³.

Asimismo, la atención domiciliaria adquiere especial relevancia en pacientes con limitaciones funcionales. Las visitas domiciliarias permiten una atención más personalizada, favorecen la detección precoz de problemas y contribuyen a evitar ingresos hospitalarios innecesarios⁷.

Como último punto es importante considerar y ensalzar el papel del cuidador principal, cuya labor es imprescindible en el cuidado de los PCC y su sobrecarga puede afectar negativamente tanto al paciente como al propio cuidador. La enfermería debe proporcionar apoyo, formación y recursos para mejorar su capacidad de afrontamiento⁸.

A pesar de los avances, persisten limitaciones como la sobrecarga asistencial, la falta de recursos y la necesidad de reforzar la formación específica en cronicidad. Además, la implementación de modelos de atención integrada sigue siendo desigual en el territorio español².

CONCLUSIONES

El paciente crónico complejo es en la actualidad uno de los principales desafíos para el sistema sanitario. La atención primaria es el entorno idóneo para su abordaje debido a su accesibilidad y continuidad.

La enfermería ocupa un papel primordial y esencial en la gestión y seguimiento del PCC, a través de intervenciones enfermeras enfocadas en la valoración integral del paciente, la educación sanitaria, la coordinación de cuidados y la atención domiciliaria.

Todo esto junto con el desarrollo de estrategias de atención integrada y colaboración del equipo multidisciplinar, ayudará a mejorar la calidad de vida de los pacientes y a optimizar el uso de los recursos sanitarios. De igual manera, sigue siendo indispensable insistir en la relevancia de la formación y la investigación en este ámbito, además de la unificación en todo el territorio español.

BIBLIOGRAFÍA

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2. Ministerio de Sanidad. Abordaje de la cronicidad en el Sistema Nacional de Salud [Internet]. Madrid: Ministerio de Sanidad; 2025 [citado 2026 Abril 20]. Disponible en: https://www.sanidad.gob.es/areas/calidadAsistencial/estrategias/abordajeCronicidad/
3. Gobierno de Aragón. Estrategia de abordaje de la cronicidad [Internet]. Zaragoza: Gobierno de Aragón; 2025 [citado 2026 Abril 20]. Disponible en: https://www.aragon.es/-/estrategia-de-atencion-a-la-cronicidad
4. Ministerio de Sanidad. Estrategia para el abordaje de la cronicidad: informe de evaluación y líneas prioritarias de actuación [Internet]. Madrid: Ministerio de Sanidad; 2021 [citado 2026 abril 29]. Disponible en: https://www.sanidad.gob.es/areas/calidadAsistencial/estrategias/abordajeCronicidad/docs/Estrategia_de_Abordaje_a_la_Cronicidad_en_el_SNS_2021.pdf
5. Ministerio de Sanidad. Evaluación de la Estrategia de Cronicidad del SNS [Internet]. Madrid: Ministerio de Sanidad; 2021 [citado 2026 abril 29]. Disponible en: https://www.sanidad.gob.es/areas/calidadAsistencial/estrategias/abordajeCronicidad/docs/Estrategia_de_Abordaje_a_la_Cronicidad_en_el_SNS_2021.pdf
6. Revista Española de Salud Pública. Abordaje y atención a la cronicidad con tecnologías digitales en España [Internet]. 2024 [citado 2026 Abril 29]. Disponible en: https://ojs.sanidad.gob.es/index.php/resp/article/view/XXXX
7. Ministerio de Sanidad. Estrategia para el abordaje de la cronicidad: catálogo de publicaciones [Internet]. Madrid: Ministerio de Sanidad; 2021 [citado 2026 abril 29]. Disponible en: https://cpage.mpr.gob.es/producto/estrategia-para-el-abordaje-de-la-cronicidad-en-
8. Ministerio de Sanidad. Estrategia para el abordaje de la cronicidad (resumen y contexto) [Internet]. Madrid: Ministerio de Sanidad; 2013 [citado 2026 abril 29]. Disponible en: https://www.sanidad.gob.es/en/areas/calidadAsistencial/estrategias/abordajeCronicidad/home.htm