RTU en paciente varón: el papel del personal de enfermería en el proceso quirúrgico.

AUTORES

1. Alejandra Embid Planas. Graduada en Enfermería. Residencia Romareda (IASS) (Zaragoza).
2. Irene Gutiérrez Vidal. Graduada en Enfermería. Residencia Romareda (IASS) (Zaragoza).
3. Paula Berdejo Medrano. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
4. Rosa González Subirón. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).
5. Nerea Lamuela Fidalgo. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
6. Marta Carnicer Izaguerri. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).

 

RESUMEN

El papel de la enfermería en el proceso quirúrgico, desde que el paciente conoce que va a ser sometido a una intervención quirúrgica hasta que se le da de alta definitiva, es fundamental, complejo y muy variado en sus diferentes fases. Es importante que enfermería conozca sus diferentes funciones para poder actuar correctamente y saber abordar las necesidades que requiera el paciente en cada fase. Este artículo describe el proceso enfermero durante el perioperatorio de un paciente varón intervenido quirúrgicamente de cáncer vesical mediante resección transuretral vesical (RTU), con este proceso se puede mostrar una visión global del papel enfermero en todas sus fases.

 

PALABRAS CLAVE

Quirófano, enfermería, RTU vesical, cáncer de vejiga, proceso quirúrgico.

 

ABSTRACT

The role of nursing in the surgical process, from the moment the patient knows that he is going to undergo a surgical intervention until he is definitively discharged, is fundamental, complex, and highly varied in its different phases. It is important that nursing knows its different functions to act correctly and know how to address the needs that the patient requires in each phase. This article describes the nursing process during the perioperative period of a male patient who underwent surgery for bladder cancer by transurethral bladder resection (TUR). With this process, a global vision of the nursing role in all its phases can be shown.

 

KEY WORDS

Operating room, nursing, vesical tur, bladder cancer, surgical process.

 

DESARRROLLO DEL TEMA^1-3

Las resecciones transuretrales (RTU)es uno de los procedimientos quirúrgicos más frecuentes en la urología. Este procedimiento es utilizado para tratar Hiperplasia benigna de próstata (HBP) y también para el diagnóstico y el tratamiento de tumores de vejiga.

Este proceso quirúrgico consiste en la extirpación de pequeños trozos de tejido mediante la introducción de instrumentos especiales de corte y coagulación (resectoscopio) a través de la uretra para así ganar acceso al tejido.

Se conocen por lo tanto dos tipos de RTU:

– RTUp: consiste en la extirpación total o parcial del tejido glandular del interior de la cápsula prostática, mediante electrorrecepción, indicado para hipertrofia benigna de próstata (HBP) en próstatas por debajo de unos 60 gr.

– RTUv: consiste en la localización y extirpación de pólipos adheridos a la pared de la vejiga que conforman los tumores vesicales.

El proceso enfermero perioperatorio es fundamental para la buena práctica, agilizando el proceso quirúrgico, favoreciendo el desarrollo de la cirugía y haciéndole al paciente todo el transcurso más confortable y llevadero.

Con este artículo se pretende describir todo el proceso quirúrgico por el que pasa un paciente al que le van a intervenir RTU vesical y el papel enfermero en él.

 

FASE PREOPERATORIA:^4-8

El paciente que va a ser intervenido quirúrgicamente debe haber ingresado el día previo a la cirugía con el estudio preanestésico completo y reserva de sangre, normalmente 2 bolsas de sangre según los casos, realizándose el screening según protocolo de planta. Debe guardar ayunas desde las 24 horas del día anterior, tomándose la premedicación indicada por anestesia la mañana de la intervención más el tratamiento autorizado por el servicio de anestesia. El paciente debe ir al quirófano con la zona genital rasurada hasta el ombligo.

El paciente generalmente baja encamado de la planta de urología acompañado por un celador, entra en el bloque quirúrgico por la parte sucia y va a la sala de acogida donde le cambian la cama de planta a camilla de quirófano.

 

ACOGIDA:

Una vez ahí, la enfermera se encarga de realizar una entrevista prequirúrgica donde comprueba la identificación del paciente, el estado en el que se encuentra, la historia clínica correcta y completa, comprobación de la hoja de anestesia, alergias, la especialidad, presentación de enfermería que le va atender, el número de quirófano, la intervención que se le va a realizar y el lugar, comprobación de ayunas, comprobación de la toma de la medicación preanestésica.

Es muy importante saber cómo se encuentra el paciente, es normal que llegue nervioso ante la incertidumbre y con miedo. El estrés psicológico que una intervención quirúrgica puede ocasionar en el paciente es individual y no todos lo expresan igual por ello es fundamental saber detectarlo e intentar solventarlo, es importante hablar con el paciente, solucionar todas las dudas que tenga y transmitirle tranquilidad.

Cuando están revisados todos los datos la enfermera pasa a revisar el estado en el que se encuentra la vía venosa que trae el paciente de planta. En quirófano debido a la gran cantidad de fármacos que se perfunde, el calibre de la vía debe ser mayor que en la planta por lo que generalmente es necesario coger una vía nueva de mayor calibre, de 18G o 16G. A no ser que el paciente tenga venas muy finas.

Tras informar al paciente, se prepara un equipo de sueroterapia con dos llaves de tres vías y se purga con la sueroterapia pautada, generalmente Ringer Lactato de 500 ml, y se procede a canalizar la nueva vía venosa periférica para que el paciente esté listo para entrar en quirófano. También se consulta si el paciente lleva pautada profilaxis antibiótica previa para disminuir el riesgo de infección, y de ser así se le administra antes de entrar a quirófano.

A continuación, la enfermera de anestesia junto con el anestesista visita al paciente para hacerle alguna pregunta y explicarle la anestesia que se le va a realizar, en este caso para la resección transuretral de la vejiga se utiliza generalmente anestesia intradural aunque el tipo de anestesia puede variar y depende del anestesiólogo y de las necesidades del paciente.

La analgesia intradural consiste en la introducción de analgésico local en el espacio subaracnoideo de la columna vertebral, suele ser la de elección en este procedimiento por sus ventajas, su técnica es más sencilla y rápida, requiere una dosis mínima de anestésico local comparado con la epidural, lo cual reduce el riesgo de toxicidad, su instauración es casi inmediata y proporciona un bloqueo más rápido, más profundo y con mayor relajación muscular. Altas tasas de éxito.

A continuación, cuando el quirófano está preparado, todos los papeles correctos y el paciente tranquilo, este es trasladado por el personal celador y colocado en la mesa de quirófano con la ayuda de enfermería.

 

FASE INTRAOPERATORIA:^3-9

El personal necesario para realizar esta intervención quirúrgica se compone de:

• Dos urólogos.
• Un anestesista.
• Dos enfermeras: circulante e instrumentista.
• Una Enfermera de Anestesia.
• Un Auxiliar de Enfermería.

Funciones de la enfermera circulante:

• Es la responsable de administrar los cuidados enfermeros necesarios para preservar la seguridad del paciente dentro del quirófano.
• Revisar el aparataje del quirófano, así como su correcto funcionamiento.
• Preparar la torre de endoscopia para la intervención, formada por:
  • Un monitor.
  • Cable de luz de fibra óptica.
  • Una cámara.
• Preparar el bisturí eléctrico de la torre y su placa (con cable añadido).

 

SALA DE QUIRÓFANO:

Una vez en la mesa de quirófano, la enfermera circulante vuelve a comprobar la identidad del paciente, así como sus alergias y datos importantes para la operación. Preparará la documentación necesaria y se volverá a preocupar por el grado de estrés del paciente intentando minimizar al máximo posible.

La enfermera de anestesia monitoriza al paciente con el pulsioxímetro para conocer la frecuencia cardiaca y el grado de oxigenación del paciente. Y procede a explicarle de nuevo la técnica de anestesia que le van a realizar y la posición en la que tiene que colocarse para la punción, sentado en el centro de la mesa con las piernas en un lateral apoyadas en un taburete, con los hombros relajados y la barbilla pegada al pecho, procurando moverse lo menos posible.

Funciones de la enfermera de Anestesia:

Antes de entrar el paciente a quirófano tiene que asegurarse de que todo funciona correctamente. Y preparar el campo con todo lo necesario para realizar la técnica de anestesia.

Una vez que el paciente está en quirófano tiene que informar al paciente de la técnica que le van a realizar. Indicar la posición que tiene que mantener con la ayuda del celador. Tranquilizar al paciente durante la técnica. Preparar los fármacos que se van a utilizar para cuando el anestesista los solicite. Desinfección de la zona de punción para la anestesia. Una vez hecha la anestesia monitorización completa del paciente y control de constantes. Y estar preparada ante posibles complicaciones durante la intervención. Al terminar la intervención ayudará al anestesista en la recuperación anestésica.

Material necesario a preparar para realizar la técnica de anestesia intradural:

• Dos campos estériles (uno con adhesivo)en una mesa de mayo.
• Guantes estériles.
• Apósito pequeño.
• gasas estériles.
• Una aguja para cargar la medicación.
• Una aguja subcutánea para la anestesia local.
• Una aguja intramuscular para profundizar la anestesia local.
• Una aguja raquídea.
• Una jeringa de 5 ml.
• Una jeringa de 10 ml.
• Una pegatina estéril para aislar la zona de punción.
• Povidona yodada en las gasas para desinfectar la zona.
• Cargar las ampollas de los fármacos a inyectar bajo indicación anestesista.
• En anestesia locorregional: atropina, efedrina, bupivacaína hiperbárica, fentanest y lidocaína al 2%, generalmente.

Cuando ya está realizada la anestesia, se coloca al paciente en decúbito supino y la enfermera de anestesia procede a la monitorización completa del paciente, mediante electrodos, pulsioxímetro, y manguito de tensión arterial, procurando que no coincida con el brazo donde se encuentra la vía periférica para no interrumpir el paso de medicación y controlar el ritmo de infusión en todo momento. También se colocan gafas de oxígeno si el paciente lo precisa.

 

Una vez monitorizado la enfermera circulante le coloca protección térmica al paciente para mantener una correcta temperatura corporal durante la intervención. La sala de quirófano debe de tener una temperatura ambiental de 20 a 26°C por lo que el paciente al ir mínimamente vestido a la sala de quirófano es normal que si no se ponen medidas en una intervención prolongada tienda a la hipotermia. Un buen manejo de la temperatura corporal favorece el confort del paciente, una buena cicatrización posterior y una mejor recuperación.

Hay diferentes medidas activas para conseguir controlar la temperatura del paciente como la administración de líquidos intravenosos calientes, el calentamiento de la superficie con aire caliente, compresas de gel calientes, calor radiante, mantas calientes o colchones de agua circulante. La elección de la modalidad se hará de forma individualizada por el anestesiólogo en base a las características del paciente y del procedimiento quirúrgico.

Una vez colocada la protección térmica se procede a la colocación del paciente en posición ginecológica realizada por el celador, se revisa que el paciente está correctamente colocado y se protegen bien las extremidades tanto inferiores como superiores y hueco poplíteo para evitar posibles lesiones, ya que las RTU pueden dilatarse en el tiempo.

La enfermera circulante procede a retirar la sonda vesical si la tuviera y desinfectar la zona quirúrgica con povidona yodada, por debajo del ombligo, zona perineal y primer tercio de los muslos. También se desinfectará el glande.

 

Se conectará la torre de escopia: fuente de luz fría, óptica y bisturí eléctrico monopolar, no precisa fundas estériles para ser conectados. Se colocará el corte en torno a 110 – 120 y la coagulación a 120.Se conectará la aspiración a la salida del campo quirúrgico.

Se conectará el lavado intraoperatorio: Agua estéril: RTU vejiga. (Glicina: en el caso de RTU próstata).

También es función de la enfermera circulante la correcta cumplimentación de las hojas: Hoja de ruta del paciente: Check-list. Hoja de actividad enfermera intraoperatoria. Hoja de estadística. Libro de estupefacientes.

Ayuda a la enfermera instrumentista a vestirse de manera estéril y a montar el campo estéril.

Funciones de la enfermera Instrumentista:

Es la responsable del montaje de la mesa operatoria y de la caja del instrumental. Ayudará al urólogo en la correcta indumentaria y en la correcta colocación de los campos quirúrgicos.

 

Materiales estériles necesarios para la mesa operatoria en la RTUv:

• Dos pares de guantes estériles.
• Dos batas reforzadas de urología: hidrófobas.
• Equipo urológico de mesa RTU.
• Gasas estériles sin contraste.
• Lubricante urológico.
• Compresas estériles.
• Sistema de aspiración sin terminal.
• Equipo de gotero de dos vías.
• Óptica de 30°.
• Cable de bisturí eléctrico monopolar.
• Caja de instrumental local.
• Resector de 26 Fr con las asas respectivas.
• Funda de cámara.
• Jeringa de 20cc.
• Sonda de 3 vías (generalmente de 20 Fr).
• Jeringa de 50 cc.
• Botes de suero fisiológico de 500 cc para instilación.

Materiales no estériles necesarios:

• Aspirador.
• Sueros de agua estéril de 3 litros (Glicinas en caso de RTUp).
• Palo de gotero.
• Botes con formol para anatomía patológica.

La caja del instrumental es: Resectoscopio para RTU deOLYMPUS o STORZ, que contiene:

• Una tijera de mayo recta.
• Una pinza de disección sin dientes.
• Un colador.
• Una pera de aspiración: pera de Ellik.
• Un evacuador de cristal.
• Tubuladura de irrigación.
• Una cazoleta.
• Asas de corte.
• Electrodos de coagulación (bola pequeña y grande).
• Resectoscopio.
• Una óptica (30 grados).
• Un elemento de trabajo.
• Dos vainas: externa e interna.
• Obturadores: recto y acodado.
• Cable de bisturí monopolar.
• Pinzas para la biopsia.

 

La enfermera instrumentista se presentará al paciente y procederá a lavarse las manos de forma quirúrgica y se preparará para vestirse de forma estéril. Una vez vestida se moverá con cuidado por el quirófano evitando tocar las zonas que no estén estériles con las manos en el pecho. Comenzará a montar la mesa de instrumental y a ordenar cada instrumento en orden de utilización.

Comienza la intervención, se coloca en el paciente la placa de bisturí en una zona muscular amplia y evitando prominencias óseas, como el gemelo (de esta forma, la corriente fluye del bisturí a la placa, cerrando el circuito y evitando así quemaduras involuntarias).

Una vez que la zona a intervenir está desinfectada correctamente con povidona yodada, (se comienza por la zona hipogástrica y se termina por los genitales, incluyendo la zona perianal, y el glande) se deja secar y se monta el campo estéril con los paños superiores e inferiores. Los urólogos ya vestidos de manera estéril, ayudados previamente por la enfermera instrumentista, conecta un extremo de la sonda del aspirador al resector y el otro extremo lo dejan caer fuera del campo para poder conectarlo al aspirador, lo mismo hacen con el equipo de gotero de dos vías y el cable de luz. Colocan la funda estéril en la cámara para poder manipularla. Y comienzan con la intervención.

Entran por uretra con un fiador para poder introducir el resector, una vez colocado el fiador se introduce el resector por la uretra y se procede a la revisión de la vejiga, se localizan los uréteres y se buscan posibles pólipos. Después de tener localizados los pólipos se procede a la resección mediante corte y cauterización. Es muy importante que la irrigación no deje de pasar para que no se coagule la sangre y sea visible la vejiga en todo momento durante el tiempo que dure la intervención.

 

Cuando ya ha terminado la resección y cauterización se recogen las muestras que se desean mandar para su análisis a anatomía patológica en botes de formol debidamente identificados con el paciente, la enfermera circulante debe comprobar que cada bote vaya identificado con su hoja correspondiente.

Una vez finalizada la intervención se colocará una sonda vesical de tres vías, generalmente silicona del número 20 rígida, con lavado con bolsas de suero fisiológico de forma continua a chorro durante su traslado a la sala de reanimación posquirúrgica.En ocasiones se puede utilizar después de la cirugía un agente quimioterapéutico llamado mitomicina, que se administra por la sonda vesical tras la cirugía. Su uso podría disminuir las recidivas tumorales en determinados casos.

Acabada la intervención se recuenta el material utilizado de gasas y compresas estériles y se limpia con una compresa y un desinfectante el cable de luz fría y la cámara y se entrega desmontado al auxiliar de enfermería para su limpieza, desinfección y secado, una vez limpio será mandado al servicio de esterilización.

Se desmonta simultáneamente el campo estéril y se procede a la recolocación en decúbito supino del paciente con cuidado ya que el paciente sigue teniendo las extremidades inferiores anestesiadas.

 

Una vez anotados todos los datos de la intervención y el material utilizado en la hoja de enfermería por la enfermera circulante, la enfermera de anestesia realiza otra toma de constantes y tras revisar que todo está correcto y por orden médica se monitoriza al paciente. Se informa al paciente que la intervención ha terminado.

El celador con la ayuda de enfermería procede a trasladar al paciente de la mesa de quirófano a la camilla, cuidando que toda la sueroterapia intravenosa y la irrigación de suero a través de la sonda vesical se trasladen con el paciente de forma correcta.

La enfermera de anestesia acompaña al paciente junto con el celador hasta la unidad de recuperación postanestésica (URPA) o sala de despertar donde el paciente permanecerá hasta que los efectos de la anestesia reviertan sin complicaciones y según lo esperado (de 2 a 3 horas).

 

ETAPA POSTOPERATORIA:^3-8,10

SALA DE DESPERTAR (URPA):

La enfermera de anestesia informa a las enfermeras de la sala de todos los datos importantes del paciente (identidad, alergias, intervención realizada, quirófano al que corresponde, cómo ha ido la intervención quirúrgica…)

La enfermera encargada tras presentarse con ayuda de la TCAE, vuelve a monitorizar al paciente con electrodos, pulsioxímetro, oxígeno si hiciese falta, y tensiómetro. Como ya se ha mencionado el paciente tiene que estar en la sala de despertar hasta que se revierten los efectos de la anestesia y se comprueba que no hay ninguna complicación. Aunque es un procedimiento bastante seguro, como toda cirugía tiene algunos riesgos asociados. Algunos de los principales riesgos son:

• Riesgos más comunes: sangrado vesical (hematuria), el cual puede persistir durante un par de semanas después de la cirugía. En ocasiones, la formación de coágulos obliga a un sondaje vesical y posterior evacuación de coágulos.
• Riesgos ocasionales: infección urinaria que precisa de una pauta corta de antibióticos, o sangrado importante que precisa de transfusiones.
• Riesgos muy poco comunes: se puede asociar con sangrado vesical tardío, lesión ureteral, lesiones uretrales o lesiones vesicales que precisen de reparación quirúrgica.

Durante la corta estancia del paciente en la sala de despertar la enfermera tiene que hacer una valoración y controlar que las constantes son estables. Las anotará en su gráfica personal, así como si se le administra alguna medicación, la hora en la que entra, y si tiene asignada la cama de destino en planta.

También la enfermera es la encargada de medir objetivamente el dolor o disconfort que presenta el paciente por si es necesario administrar algún calmante. Para ello utilizará la escala de valoración EVA.^{(anexo I)}

Se deberá prestar atención constante en alerta a complicaciones o situaciones de emergencia y se procurará un correcto descanso para su recuperación.

Cuando el paciente reúna las condiciones necesarias, será dado de alta de la unidad. La enfermera preparará al paciente para el traslado, le quitará el pulsioxímetro, el manguito de la tensión y las pegatinas del ECG. Comprobará que toda la documentación está completa para trasladarla junto con él a la planta donde continuará su recuperación.

 

PLANTA DE UROLOGÍA:

El paciente será trasladado a la planta de urología, donde suele permanecer de 2 a 3 días ingresado, si su estado lo permite. El paciente continuará con lavados continuos de suero fisiológico hasta primeras 24 horas, transcurridas esas horas y si todo evoluciona correctamente se le suele retirar el lavado vesical. La sonda vesical se retirará antes del alta hospitalaria normalmente.

Riesgos de la cirugía transuretral postquirúrgicas:

• Derivados del procedimiento anestésico.
• Sangrado importante, que obligue la transfusión sanguínea.
• Perforación de la vejiga, dependiendo de donde esté, el tratamiento será sondaje de la misma o abrir la vejiga a través del abdomen para reparar la perforación (la actuación dependerá de la conexión o no de la perforación a peritoneo y la cantidad de líquido extravasado).
• Resección incompleta: es posible que el cirujano no pueda quitar el tumor completamente, y deba realizar una nueva resección u otros procedimientos.
• Estenosis de uretra: dado que se introduce un resector en la uretra es posible que esta se inflame, cicatrice y se cierre, lo que obligará a utilizar otros tratamientos después de la cirugía.
• Incontinencia: puede ser pasajera o permanente.
• Infecciones.
• Síndrome post-RTU: La absorción de líquidos hipotónicos utilizados para la irrigación vesical durante el procedimiento puede causar alteraciones hemodinámicas y del sistema nervioso central (SNC). Se caracteriza, en líneas generales, por un descenso más o menos importante de la natremia que se acompaña de un estado confusional postoperatorio, bradicardia e hipotensión.

Tras una evolución favorable se le da de alta en la planta de urología para que el paciente se marche a su domicilio. La enfermera debe hacer una valoración integral de su estado al alta, explicarle los cuidados postquirúrgicos que debe realizar en su domicilio y asegurarse de que el paciente los ha comprendido correctamente. ^{(Anexo II)}

Una vez en su domicilio el paciente deberá acudir a consultas externas de urología para continuar con el seguimiento postquirúrgico, seguir su evolución y comunicarle el resultado de las muestras analizadas.

 

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