Seguridad del paciente durante la administración de nutrición parenteral: estrategias de prevención de errores

AUTORES

1. Álvaro Serrano Mingorance. Servicio Oncología y Neurología, Hospital Universitario San Jorge, Servicio Aragonés de Salud (SALUD), Huesca, España.
2. Alba Achón Cerdán. Atención Continuada, Sector Alcañiz, Servicio Aragonés de Salud (SALUD), Teruel, España.
3. Rebeca Calle Sampietro. Servicio de Pediatría, Hospital Universitario San Jorge, Servicio Aragonés de Salud (SALUD), Huesca, España.
4. Mónica Betrán Piracés. Servicio de Urgencias y Emergencias Sanitarias 061 Aragón, Servicio Aragonés de Salud (SALUD), Huesca. España.
5. Julia Palacios alguacil. Atención Continuada ZBS de Calahorra, Servicio Riojano de Salud (SERIS) La Rioja, España.

RESUMEN

Introducción: la nutrición parenteral (NP) está clasificada por el Institute for Safe Medication Practices como un medicamento de alto riesgo, ya que su proceso de prescripción, elaboración y administración es especialmente complejo y vulnerable a errores que pueden ocasionar complicaciones metabólicas, infecciosas y mecánicas graves¹. Enfermería interviene de forma directa en la administración y el mantenimiento de esta terapia, por lo que constituye una barrera de seguridad clave para prevenir dichos errores. Objetivo: analizar la evidencia científica disponible sobre las estrategias de enfermería para la prevención de errores durante la administración de la nutrición parenteral. Metodología: se realizó una revisión bibliográfica narrativa mediante búsqueda en PubMed, CINAHL, Cochrane Library, Scielo y Dialnet, utilizando los descriptores en Ciencias de la Salud «Nutrición Parenteral», «Errores de Medicación», «Seguridad del Paciente», «Atención de Enfermería» y «Cateterismo Venoso Central», combinados con operadores booleanos. Resultados: las estrategias con mayor respaldo son la verificación de la identidad del paciente y de la prescripción mediante doble chequeo independiente, el control gravimétrico y de producto en la elaboración de las mezclas, la comprobación de la velocidad y el ritmo de infusión mediante bombas programables, la vigilancia de la permeabilidad y los signos de flebitis o extravasación en el punto de inserción, y el mantenimiento de una técnica aséptica estricta para prevenir la infección asociada a catéter.

Conclusiones: la implementación de protocolos estandarizados de doble verificación, formación específica del personal de enfermería y vigilancia clínica sistemática reduce de forma significativa los errores asociados a la nutrición parenteral y mejora la seguridad del paciente.

PALABRAS CLAVE

Nutrición parenteral, errores de medicación, seguridad del paciente, atención de enfermería, cateterismo venoso central.

ABSTRACT

Introduction: parenteral nutrition (PN) is classified by the Institute for Safe Medication Practices as a high-alert medication, since its prescribing, compounding and administration process is particularly complex and prone to errors that can lead to severe metabolic, infectious and mechanical complications. Nurses are directly involved in the administration and maintenance of this therapy, making them a key safety barrier for preventing such errors. Objective: to analyse the available scientific evidence on nursing strategies for preventing errors during parenteral nutrition administration. Methods: a narrative literature review was conducted by searching PubMed, CINAHL, Cochrane Library, Scielo and Dialnet, using the Medical Subject Headings ‘Parenteral Nutrition’, ‘Medication Errors’, ‘Patient Safety’, ‘Nursing Care’ and ‘Catheterization, Central Venous’, combined with Boolean operators. Results: the strategies with the strongest support are patient identity and prescription verification through independent double-checking, gravimetric and product control during compounding, verification of infusion rate and speed through programmable pumps, monitoring of catheter patency and signs of phlebitis or extravasation at the insertion site, and strict aseptic technique to prevent catheter-related infection. Conclusions: the implementation of standardized double-verification protocols, specific nursing staff training and systematic clinical monitoring significantly reduces errors associated with parenteral nutrition and improves patient safety.

KEY WORDS

Parenteral nutrition, medication errors, patient safety, nursing care, catheterization, central venous.

INTRODUCCIÓN

La nutrición parenteral (NP) es una técnica de soporte nutricional que permite administrar por vía intravenosa los nutrientes necesarios cuando la vía digestiva no es funcional, accesible o suficiente. Su composición, que incluye macronutrientes, electrolitos, vitaminas y oligoelementos en proporciones individualizadas, y su elevada osmolaridad la convierten en una terapia de manejo complejo y de alto riesgo⁶. El Institute for Safe Medication Practices ha clasificado la NP como un «medicamento de alerta alta», es decir, un fármaco con mayor probabilidad de causar daño grave al paciente en caso de error, si bien solamente el 58 % de las organizaciones sanitarias disponen de precauciones específicas establecidas para su prevención¹.

El proceso de la NP comprende múltiples etapas —prescripción, validación farmacéutica, elaboración, dispensación, administración y monitorización—, cada una de ellas susceptible de error humano³. Los estudios disponibles constatan que estos errores no son infrecuentes: el control de calidad gravimétrico y de producto aplicado en un servicio de farmacia hospitalaria detectó errores en el 0,83 % de las nutriciones parenterales elaboradas, relacionados principalmente con el volumen de electrolitos añadido y con el uso de componentes incorrectos³, mientras que un estudio de seguimiento farmacoterapéutico registró errores tanto de prescripción como de administración atribuibles al personal de enfermería y de nutrición⁷.

Además de los errores relacionados con la composición y la dosificación, la administración de la NP conlleva riesgos específicos derivados de la vía de acceso venoso, ya sea periférica o central: flebitis química, extravasación, obstrucción del catéter e infección asociada a catéter, esta última una de las complicaciones más graves por su elevada morbimortalidad^4,8. Enfermería, como responsable directo de la administración, la vigilancia y el mantenimiento de la vía durante todo el proceso, constituye la última barrera de seguridad antes de que un error alcance al paciente, lo que justifica la necesidad de sistematizar la evidencia disponible sobre las estrategias de prevención en las que interviene de forma directa.

OBJETIVO

Analizar la evidencia científica disponible sobre las estrategias de enfermería para la prevención de errores durante la administración de la nutrición parenteral, identificando las intervenciones con mayor respaldo empírico para reforzar la seguridad del paciente en la práctica clínica.

METODOLOGÍA

Se llevó a cabo una revisión bibliográfica narrativa de la literatura científica publicada en español e inglés. La búsqueda se realizó en las bases de datos PubMed, CINAHL, Cochrane Library, Scielo y Dialnet, empleando los descriptores en Ciencias de la Salud (DeCS) y Medical Subject Headings (MeSH) «Nutrición Parenteral» (Parenteral Nutrition), «Errores de Medicación» (Medication Errors), «Seguridad del Paciente» (Patient Safety), «Atención de Enfermería» (Nursing Care) y «Cateterismo Venoso Central» (Catheterization, Central Venous), combinados mediante los operadores booleanos AND y OR.

Se incluyeron guías de práctica clínica, consensos de sociedades científicas, boletines de organismos de seguridad del medicamento, estudios observacionales y series de casos centrados en la seguridad de la NP en población adulta hospitalizada, priorizando la producción científica en español y las recomendaciones de organismos de referencia internacional. Se excluyeron los estudios centrados exclusivamente en nutrición enteral, en población neonatal, o cuyo texto completo no estuvo disponible.

DESARROLLO

Verificación de la prescripción y doble chequeo en la elaboración:

La primera barrera de seguridad frente a los errores de NP se sitúa en la fase de elaboración de la mezcla. El Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos (ISMP-España) recomienda instaurar procedimientos de control que incluyan un doble chequeo independiente inicial de los frascos y viales seleccionados de todos los componentes y aditivos, así como un segundo doble chequeo de las jeringas cargadas con los volúmenes que se van a incorporar a la mezcla, con el objetivo de detectar errores antes de que la NP llegue al paciente².

Esta recomendación se ve respaldada por la experiencia de un servicio de farmacia hospitalaria que implementó un control de calidad gravimétrico y de producto sobre el 100 % de las nutriciones parenterales personalizadas elaboradas: de 41.809 NP revisadas, se detectaron 345 errores (0,83 %), la mayoría relacionados con los electrolitos, y su implementación sostenida en el tiempo permitió reducir de forma significativa la tasa de errores respecto a la fase inicial de implantación³. Estos resultados confirman que los sistemas de doble verificación y control de calidad, lejos de ser una medida meramente administrativa, tienen un impacto directo y medible sobre la seguridad del paciente.

Verificación de la identidad del paciente y comunicación segura:

Antes de iniciar la administración de la NP, es imprescindible identificar al paciente con al menos dos datos, evitando el uso del número de habitación o de cama como único identificador, y realizar una pausa de verificación —«tiempo fuera»— en la que se confirme la identidad del paciente, el procedimiento a realizar y el punto de inserción de la vía¹. Asimismo, se recomienda que toda orden verbal relacionada con la NP se transcriba de inmediato en el lugar indicado y se relea en voz alta para que el emisor confirme su exactitud, evitando así la transcripción inadecuada o la pérdida de información durante la comunicación entre profesionales¹.

El protocolo de gestión de la NP total descrito por Duy-Narváez et al.⁵ recoge, entre las intervenciones enfermeras clave, la desinfección del conector del catéter con solución antiséptica antes de conectar el equipo de infusión, la vigilancia de reacciones adversas al inicio y durante toda la infusión, y la suspensión inmediata de la administración ante la aparición de signos de intolerancia, lo que subraya el papel activo de enfermería más allá de la mera conexión del sistema.

Control de la velocidad de infusión:

Uno de los errores de administración más frecuentemente notificados es la alteración de la velocidad de infusión respecto a la prescrita. El boletín de recomendaciones del ISMP-España recoge casos en los que la programación incorrecta de la bomba de infusión provocó la administración de una NP a una velocidad muy superior a la calculada, finalizando la infusión antes de tiempo, así como episodios en los que una NP pediátrica se administró al doble de la velocidad prescrita por un error de programación de la bomba². Para prevenir este tipo de incidentes se recomienda el uso de bombas de infusión volumétricas programables con sistemas de alerta, la comprobación cruzada de los parámetros programados frente a la prescripción antes de iniciar la infusión, y la evitación de cálculos manuales de goteo siempre que se disponga de dispositivos electrónicos².

Prevención de complicaciones relacionadas con la vía de acceso:

La vía de administración de la NP —periférica o central— condiciona un perfil de riesgo específico que enfermería debe vigilar de forma activa. En el caso de la nutrición parenteral periférica, cuya osmolaridad máxima tolerada para evitar la flebitis se sitúa en torno a 800 mOsm/l, es necesario comprobar la correcta colocación y permeabilidad de la vía antes de cada administración, así como visualizar el punto de inserción para detectar precozmente signos de inflamación, edema o extravasación⁴. La observación clínica de dos casos descrita por Tomàs et al.⁴ ilustra ambos riesgos: una epidermólisis por extravasación enmascarada por la desorientación del paciente, que requirió tratamiento prolongado, y una flebitis química detectada precozmente por enfermería que se resolvió sin complicaciones, lo que evidencia el papel determinante de la vigilancia enfermera continuada en el pronóstico de estas complicaciones.

En la nutrición parenteral por catéter venoso central, la complicación de mayor gravedad es la infección asociada a catéter. El estudio multicéntrico ICOMEP, realizado en pacientes críticos, registró una incidencia de sepsis por catéter del 5,9 % de los episodios de NP, equivalente a 0,44 bacteriemias por cada 100 días de catéter⁶, mientras que un estudio específico en población pediátrica halló una tasa de bacteriemia asociada a catéter de 37,8 episodios por cada 1.000 días de NP, significativamente mayor en menores de dos años⁸. La adherencia a un protocolo estandarizado de cuidados del catéter, que incluya la técnica aséptica en la manipulación, la desinfección del conector antes de cada uso y la vigilancia diaria del punto de inserción, es la medida enfermera con mayor evidencia para reducir esta complicación.

DISCUSIÓN

La literatura revisada coincide en señalar que la seguridad de la nutrición parenteral no depende de una única barrera, sino de la suma de controles redundantes distribuidos a lo largo de todo el proceso: la verificación de la prescripción y el doble chequeo en la elaboración, la identificación correcta del paciente, el control de la velocidad de infusión mediante dispositivos electrónicos, y la vigilancia clínica activa de la vía de acceso^1,2,3. Esta redundancia de barreras es coherente con el modelo de gestión de errores en sistemas de alto riesgo, en el que ningún control aislado es suficiente y la seguridad se construye mediante la superposición de medidas independientes.

No obstante, la evidencia también pone de manifiesto que la implementación de estas medidas no siempre es homogénea: solamente algo más de la mitad de las organizaciones sanitarias disponen de precauciones específicas frente a los errores de NP¹, y los estudios de detección de errores en la elaboración confirman que, incluso con controles de calidad establecidos, persiste una tasa de error medible que exige revisión y mejora continua de los protocolos³. Asimismo, la prevención de las complicaciones relacionadas con la vía de acceso requiere formación específica del personal de enfermería en el reconocimiento precoz de signos clínicos de alarma, ya que la detección tardía —como en el caso de la extravasación enmascarada por la desorientación del paciente— puede agravar de forma significativa el pronóstico⁴.

CONCLUSIONES

La nutrición parenteral es una terapia de alto riesgo cuya seguridad depende de la aplicación sistemática de múltiples barreras de control a lo largo de todo el proceso asistencial. La evidencia disponible respalda de forma consistente el doble chequeo independiente en la elaboración de las mezclas, la verificación de la identidad del paciente y de la prescripción antes de la administración, el control de la velocidad de infusión mediante bombas programables, y la vigilancia clínica activa de la vía de acceso para la detección precoz de flebitis, extravasación e infección asociada a catéter.

Enfermería, como responsable directo de la administración y el mantenimiento de la nutrición parenteral, constituye una barrera de seguridad determinante en la prevención de estos errores. La implementación protocolizada de estas estrategias, sostenida por la formación específica y continuada del personal de enfermería, es una medida coste-efectiva para reducir la incidencia de complicaciones metabólicas, mecánicas e infecciosas y para mejorar la seguridad del paciente que recibe nutrición parenteral.

BIBLIOGRAFÍA

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8. Vaquero Sosa E, Izquierdo García E, Arrizabalaga Asenjo M, Gómez Peñalba C, Moreno Villares JM. Incidencia de bacteriemia asociada a catéter en niños hospitalizados que reciben nutrición parenteral. Nutr Hosp. 2011;26(1):236-8.

ANEXOS

Tabla 1. Barreras de seguridad enfermeras por etapa del proceso de nutrición parenteral:

Fuente: elaborado a partir de Ayers et al.¹, ISMP-España² y Duy-Narváez et al.⁵

Tabla 2. Signos de alarma según la vía de acceso venoso de la nutrición parenteral:

Fuente: elaborado a partir de Tomàs et al.⁴ y Vaquero Sosa et al.⁸

Tabla 3. Datos de incidencia de errores y complicaciones descritos en los estudios revisados:

Fuente: elaboración propia a partir de los estudios citados.