Trastornos alimentarios.

AUTORES

1. Concepción Berta Bonel Torrero, Centro de Salud de Buñuel, Zaragoza.

 

RESUMEN

Los trastornos de la alimentación, también llamados trastornos de la conducta alimentaria son enfermedades médicas graves con una influencia biológica que se caracterizan por alteraciones graves de las conductas alimentarias. Aunque hay ocasiones en que muchas personas se pueden preocupar por su salud, peso o apariencia, algunas se fijan excesivamente o se obsesionan con la pérdida de peso, el peso o la forma corporal y el control de los alimentos que consumen. Estos pueden ser signos de un trastorno alimentario.

Las personas con trastornos de alimentación no eligieron tenerlos. Estos trastornos pueden afectar la salud física y mental de quien los padece y, en algunos casos, hasta pueden poner en peligro la vida. Sin embargo, con tratamiento, las personas pueden recuperarse por completo de estos trastornos.

Los trastornos de la alimentación pueden afectar a personas de cualquier edad, origen racial y étnico, peso corporal y género. Incluso las personas que parecen ser saludables, como los atletas, pueden tener estos trastornos y estar extremadamente enfermas. Las personas con trastornos de la alimentación pueden tener un bajo peso corporal, un peso normal o sobrepeso. En otras palabras, no se puede saber si alguien tiene un trastorno de la alimentación con solo mirarlo.

La causa exacta de los trastornos de la alimentación no se comprende completamente, pero las investigaciones sugieren que una combinación de factores genéticos, biológicos, conductuales, psicológicos y sociales puede aumentar el riesgo de tener este tipo de trastorno¹.

 

PALABRAS CLAVE

Trastorno alimentario, anorexia nerviosa, bulimia.

 

ABSTRACT

Eating disorders, also called eating disorders, are serious medical conditions with a biological influence that are characterized by severe disturbances in eating behaviors. Although there are times when many people may worry about their health, weight, or appearance, some become excessively fixated or obsessed with weight loss, weight or body shape, and control of the food they eat. These may be signs of an eating disorder.

People with eating disorders did not choose to have them. These disorders can affect the physical and mental health of the sufferer and, in some cases, can even be life-threatening. However, with treatment, people can fully recover from these disorders.

Eating disorders can affect people of any age, racial and ethnic background, body weight, and gender. Even people who appear to be healthy, such as athletes, can have these disorders and be extremely ill. People with eating disorders may be underweight, normal weight, or overweight. In other words, you can’t tell if someone has an eating disorder just by looking at them.

The exact cause of eating disorders is not fully understood, but research suggests that a combination of genetic, biological, behavioral, psychological, and social factors may increase the risk of having this type of disorder.

 

KEY WORDS

Eating disorder, anorexia nervosa, bulimia.

 

DESARROLLO DEL TEMA

TRASTORNOS ALIMENTARIOS:

Los trastornos de conducta alimentaria son un grupo de enfermedades psiquiátricas con presentación más frecuente entre los 13–14 años y alrededor de los 18 años de edad, con repercusiones físicas y psicológicas, originadas y perpetradas por el mismo individuo, factores socioculturales y familiares. Estas patologías son potencialmente mortales de no ser identificadas y tratadas, por lo que es de suma importancia su detección temprana y el reconocimiento de factores de riesgo como lo son la internalización de una figura ideal delgada, insatisfacción corporal, dietas, afecto negativo, presión percibida sobre delgadez y apoyo familiar carente .

Los trastornos alimentarios afectan al 13% de las mujeres y en cuanto a los hombres no existen datos claros sobre la afectación en ellos, pero se sabe que cada día se diagnostican más casos y que podría no existir diferencia de sexo en cuanto a la edad de presentación ¹

Dentro del apartado de “Trastornos Alimentario y de la Ingestión de Alimentos” del DSM-V se incluye

1. La Anorexia nerviosa.
2. La Bulimia.
3. El Trastorno de Rumiación.
4. El Trastorno de Evitación/Restricción de la ingestión de alimentos.
5. La PICA.
6. El Trastorno de Atracones
7. Los Trastornos Alimentarios o de la Ingestión de alimentos especificado o no especificado.

 

ANOREXIA NERVIOSA:

Se considera una patología típica de clase social media y alta y se caracteriza por el miedo excesivo a aumentar de peso y/o una alteración en la imagen corporal, que motiva a la persona a implementar una severa restricción dietética u otros comportamientos de pérdida de peso como actividad física excesiva. Esta enfermedad presenta una alteración marcada en el funcionamiento cognitivo y emocional y puede llegar a desarrollar complicaciones médicas que afectan todos los órganos y sistemas. Además, la anorexia nerviosa, al igual que todos los trastornos de la conducta alimentaria, se encuentra relacionada con comorbilidades psiquiátricas en más del 70% de las personas, siendo los más frecuentes el abuso de sustancias, los trastornos de ansiedad, del estado de ánimo, del neurodesarrollo y de la personalidad.A pesar de décadas de investigación sobre esta enfermedad, el pronóstico en estos individuos continúa siendo muy pobre. De hecho, en un estudio de cohorte se demostró que solo el 30% de los pacientes con anorexia nerviosa lograron recuperarse luego de 9 años de tratamiento.

 

DEFINICIÓN:

La anorexia nerviosa se define como la combinación de una ingesta calórica que se encuentra significativamente restringida y el abuso de actividad física, típicamente de inicio en la adolescencia temprana. El individuo presenta alteración de la imagen corporal, miedo al aumento de peso, anosognosia (dificultad que experimenta el sujeto para identificarse como afectado por la enfermedad) y alexitimia (imposibilidad para reconocer y describir las propias emociones). Estos comportamientos se acompañan de conductas obsesivas, que llevan al padecimiento de distintas complicaciones orgánicas como desnutrición y alteraciones hidroelectrolíticas.

 

CLASIFICACIÓN:

Tanto el CIE-10 como el DSM-V utilizan el índice de masa corporal (IMC) bajo como diagnóstico. Además, el DSM-5 usa este parámetro para referirse a la gravedad.

Se puede subclasificar según su severidad en:

• Leve > 17 kg/m ²
• Moderado 16-16.99 kg/m²,
• Severo 15-15.99 kg/m²
• Extremo < 15 kg/m²

Por otro lado, la anorexia se clasifica en dos tipos:

• La de tipo restrictivo, que consiste en la disminución severa de la ingesta primordialmente de lípidos y carbohidratos
• La de tipo compulsivo purgativo, en la que el paciente presenta restricción de alimentos por períodos extensos seguidos por atracones, para por último compensar con purgas creando así un ciclo repetitivo

Criterios diagnósticos basados en el DSM-V y el CIE-10

Dentro de los criterios diagnósticos se pueden encontrar los siguiente:

1. Restricción intencional o evitación de la ingesta calórica en relación con los requerimientos, lo cual altera el IMC, siendo este significativamente bajo para el sexo, edad, etapa de desarrollo y salud física del paciente.
2. Miedo intenso a engordar o aumentar de peso, presencia de comportamiento obsesivo que interfiere con la ganancia ponderal, a pesar de que el paciente presenta un peso bajo.
3. Alteración en la forma en que se percibe el peso o forma de su cuerpo.
4. Disfunción de tipo endocrina que causa pérdida de períodos menstruales o retraso en la menarca².

 

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN:

El papel del internamiento hospitalario en pacientes anoréxicos ha presentado cambios importantes en las últimas tres décadas. Esto porque previamente se preferían internamientos largos, en los cuales el sujeto era estabilizado y posteriormente se trataba su problema metabólico de base hasta una recuperación completa, la cual con frecuencia incluía tratar el trastorno psiquiátrico. Sin embargo, los altos costos en las estancias hospitalarias han hecho que se prefiera una nueva estrategia de manejo.

La táctica de manejo actual se basa en mantener un control ambulatorio del paciente y solamente se hospitalizará al individuo cuando su vida se encuentre en riesgo. Los criterios de internamiento se basan en el contexto de una persona previamente conocida con desorden alimenticio, que se presenta con signos vitales inestables

Dentro de estos criterios se incluyen signos clínicos como:

• Bradicardia, con una frecuencia cardíaca menor a 50 lpm en caso de encontrarse despierto y menor a 45 lpm si se encuentra dormido.
• Presión arterial sistólica por debajo de 90 mmHg y disminución de la presión arterial por ortostatismo.
• La hipotermia por debajo de 35.6 grados Celsius es un criterio asociado
• Pacientes con un peso 75% menor al promedio para su edad o con un porcentaje de grasa corporal menor al 10%
• Manifestaciones clínicas de trastorno metabólico severo: síncope, hematemesis, hiperemesis, desequilibrio hidroelectrolítico, pérdida de peso aguda
• Pacientes con falla en el tratamiento ambulatorio

Durante la estancia hospitalaria, primero se estabilizan los signos vitales de la persona y se determina que no exista otra causa que explique el cuadro del paciente como puede ser diabetes, enfermedad celíaca, enfermedad intestinal inflamatoria o cáncer. Durante esta etapa el paciente se encuentra totalmente encamado por riesgo de lesiones adicionales .Después de estabilizar los signos vitales se avanza al siguiente nivel, en el que se manejará el trastorno metabólico que provocó el internamiento. Inicialmente el individuo tiene permitido movilizarse en silla de ruedas en espacios reducidos. Al avanzar su recuperación se le permitirá ponerse en pie y movilizarse por sus propios medios dentro del salón. Si no presenta ninguna dificultad al hacerlo y sus signos vitales se mantienen dentro de rangos normales, puede ser dado de alta, pero debe continuar un estricto control ambulatorio para mantener el proceso de recuperación total .La hospitalización de un paciente con anorexia un tema complejo, ya que, a pesar de existir una serie de criterios definidos para valorar la necesidad de internamiento médico, el paciente debe ser abordado no solo desde un punto de vista médico sino también psicológico y nutricional. En la mayoría de casos la recuperación desde el punto de vista médico sucede antes que la psicológica o psiquiátrica, por lo cual es importante resaltar la importancia de continuar un control integral posterior al egreso hospitalario³

 

ETIOLOGÍA:

Este trastorno de la conducta alimentaria incluye factores tanto genéticos como ambientales y el componente cultural y social se encuentran dentro de las causas de mayor relevancia. La anorexia es un trastorno característico del occidente y ha mostrado un incremento importante en las últimas décadas. Dentro de las consideraciones de su aumento están los marcados estándares de belleza que se imponen a las mujeres jóvenes en edades entre los 15 y 25 años, siendo esto atribuido en mayor medida a los medios de comunicación, quienes exigen la delgadez extrema, calificándola como un símbolo de belleza.

Entre los elementos que conforman la etiología de los pacientes anoréxicos, se pueden incluir distintos tipos de personalidad como lo son el perfeccionismo y narcisismo junto con rasgos obsesivos compulsivos Según Siegfried et al, la genética tiene una influencia del 59%, presentando un polimorfismo en el gen que transcribe el factor neurotrófico derivado del cerebro, el cual tiene como parte de su función la plasticidad cerebral, regulación y desarrollo neuronal, explicando así la dificultad para lograr un tratamiento apto³.

 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

Algunos autores aseguran que no existe diagnóstico diferencial propiamente dicho y que basta con que el médico realice una buena historia clínica y escuche al paciente y a su familia para realizar el adecuado diagnóstico. Sin embargo, siempre se deben tener en cuenta diferentes patologías que se pueden confundir con anorexia como lo son la enfermedad inflamatoria intestinal, úlcera péptica, hipertiroidismo, diabetes tipo 1, entre otras. Por otro lado, desde el punto de vista psiquiátrico, debe distinguirse entre anorexia nerviosa, en donde la anorexia es la parte principal del cuadro clínico y la anorexia como consecuencia de otra enfermedad psiquiátrica. La ansiedad, depresión y el trastorno por rumiación pueden causar una importante pérdida de peso en el individuo, pero el miedo intenso a la ganancia ponderal y las preocupaciones excesivas sobre su propio peso no están presentes.

 

CLÍNICA

El diagnóstico de la anorexia nerviosa es principalmente clínico, por lo que se deben conocer muy bien sus características.

Típicamente se necesita la presencia de la tríada sintomática conocida como “las 3 A”: amenorrea, anorexia y adelgazamiento durante un periodo de 3–6 meses, luego de haber iniciado un régimen de pérdida de peso. Generalmente existe algún factor desencadenante de los síntomas como por ejemplo duelo, ruptura sentimental, mudanza, separación familiar o algún conflicto

La triada clínica mencionada anteriormente se compone de:

1. Amenorrea: es primaria si la paciente nunca ha menstruado y secundaria si se genera luego de tres períodos, regulares o no. Hace unos años se consideraba que la amenorrea era un hallazgo constante y de hecho lo citaban como necesario para el diagnóstico; sin embargo, actualmente la presencia de esta no es necesaria para realizarlo, puesto que en algunos casos no se encuentra presente por factores como tratamiento con anticonceptivos o presentación de anorexia en el sexo masculino La amenorrea remite a dos factores etiológicos que son el psicológico y el relacionado con pérdida de peso, hiperactividad física y desnutrición. Es muy importante recalcar que esta persiste luego de la recuperación ponderal, siendo el último síntoma en desaparecer

2. Anorexia: generalmente es la primera manifestación. Se trata de una restricción alimentaria activa no relacionada con la falta o disminución del apetito y se manifiesta como un régimen alimenticio voluntario, cada vez más restrictivo, que puede llegar a la afagia Este síntoma es sumamente difícil de detectar debido a que el paciente generalmente no lo manifiesta. Al inicio la persona lucha contra el hambre, pero con el pasar del tiempo esta sensación disminuye poco a poco hasta desaparecer y es sustituida por una importante intolerancia a la alimentación. Además, esta manifestación clínica se acompaña de comportamientos peculiares como masticar excesivamente cada bocado de alimento ingerido, comer porciones muy pequeñas y contar las calorías de los alimentos

3. Adelgazamiento: esta manifestación se da como consecuencia de la anorexia sufrida por el paciente. La pérdida de peso puede ser progresiva, pero generalmente supera el 25% del peso inicial e incluso puede llegar al 50% del peso normal para la edad. Es muy importante saber que la pérdida ponderal en estas personas produce satisfacción y que los jóvenes anoréxicos tienen una distorsión en la imagen corporal, conocida como trastorno dismórfico corporal, que puede ser generalizada o limitada a ciertas zonas como caderas, mejillas, abdomen, entre otros. Es por esto que, frecuentemente llegan a una grave desnutrición y disminución en los rendimientos intelectuales y físicos antes de que reconozcan la realidad de su trastorno y acepten ayuda.En cuanto a la exploración física el aspecto es bastante orientador, debido a que en estos pacientes se puede evidenciar un cuerpo anguloso, demacrado, rostro cadavérico con ojos y mejillas hundidas, caída de cabello, cabello seco, uñas estriadas y quebradizas, lanugo, piel seca, hipertricosis, palidez, desaparición de características femeninas como mamas y caderas, entre otros Por otro lado, existen diversas características como aislamiento social, necesidad de dominio expresado a través de su cuerpo, relaciones de dependencia, sexualidad rechazada y suprimida. Estas pueden ser detectadas realizando una historia clínica detallada y ejecutando preguntas como: ¿Cuál fue su mayor y menor peso?, ¿Cuánto considera que debería pesar en este momento?, ¿Cómo se encuentra su ánimo?, ¿Qué ha comido en las últimas 24 horas?, ¿Cuenta calorías o carbohidratos?, ¿Se siente culpable cuando come?, ¿Ha utilizado alguna droga?, ¿Existen trastornos psiquiátricos en su familia?².

 

COMPLICACIONES:

En la anorexia, el cuerpo debe adaptarse al estado de inanición y es por esto que disminuye los requerimientos de energía y el metabolismo al mínimo posible. En consecuencia, se desarrollan múltiples dificultades que tienen repercusiones en la salud y calidad de vida de estas personas, dando lugar a más del 50% de muertes por esta patología y de hecho se sabe que el rango de muerte es 10 – 12 veces mayor que en población sana.

Las consecuencias negativas en esta patología se desarrollan debido a la malnutrición, pérdida ponderal y trastornos hidroelectrolíticos originados cuando los individuos se purgan. La severa restricción en la ingesta de alimentos que se autoimpone el sujeto, origina atrofia en diferentes tejidos como por ejemplo músculos, corazón, cerebro y riñones, empeorando la condición a medida que aumenta la pérdida de peso Algunas de las complicaciones originadas por la anorexia son las siguientes:

1.Síndrome de realimentación: Es un complejo cuadro clínico que engloba múltiples disfunciones orgánicas que ocurren como consecuencia de la nutrición por vía parenteral, oral o enteral en pacientes con subnutrición y se encuentra relacionado con la incapacidad del organismo para producir una adecuada cantidad de adenosín trifosfato (ATP) El síndrome de realimentación puede conducir a distintas alteraciones como retención de agua y sodio, que lleva a edemas y problemas cardíacos, problemas en el metabolismo de carbohidratos y lípidos, manifestaciones psiquiátricas, déficit de tiamina, hipomagnesemia, hipopotasemia, hipofosfatemia relacionada con problemas cardíacos, disfunción respiratoria, hematológica y neuromuscular Esta es una condición evitable pero altamente mortal en pacientes con desnutrición severa que se encuentran en tratamiento nutricional y para evitarlo se debe controlar la ingesta energética de la persona y las alteraciones hidroelectrolíticas.

2. Cardiovasculares: hasta el 80% de los adolescentes con anorexia llegan a desarrollar algún tipo de complicación cardiovascular como arritmias, hipotensión, derrame pericárdico, prolapso de la válvula mitral, disminución del gasto cardíaco y en el tamaño del ventrículo izquierdo que puede llevar a bradicardia y disfunción sistólica.

3.Óseas: esta enfermedad se acompaña de osteopenia en más del 90% y osteoporosis en el 30 – 40% de las mujeres, todo esto como efecto del hipogonadismo, hipoandrogenismo, hipoestrogenismo, hipercortisolismo, déficit de calcio y vitamina D. El grado de osteoporosis es peso y amenorrea dependiente. Se sabe que la falta de menstruación por más de seis meses y un IMC menor a 15 kg/m2 son factores que disminuyen la densidad mineral ósea.

4.Metabólicas y endocrinas: la principal complicación es la amenorrea secundaria debido al poco estímulo sobre la secreción de gonadotrofinas. Esta condición se puede generar con una pérdida ponderal del 10 – 15% pero en el 20% de los casos la ausencia de menstruación puede preceder a la pérdida de peso En esta misma línea, estos enfermos pueden presentar hipoglucemias relacionadas a la ínfima ingesta dietética, reducción en los depósitos de glucógeno, ejercicio excesivo y falta de sustratos para la glucogénesis. La hipoglicemia persistente es un marcador de disfunción hepática y constituye un mal pronóstico Por otro lado, la excreción de ADH puede alterarse, produciendo hiponatremia o diabetes insípida parcial e hipernatremia. También, con el fin de disminuir el gasto metabólico, puede haber una reducción en la transformación de tiroxina (T4) en triyodotironina (T3) y en una malnutrición severa puede aumentar los niveles de T4. Sin embargo, no se encuentra indicada la suplementación con hormonas tiroideas.

5. Renales: se puede desarrollar deshidratación, lesión renal por restricción hídrica o vómitos y perder la capacidad de concentración renal que resultaría en una elevación del gasto urinario.

6. Dermatológicas: en estos individuos se puede encontrar lanugo, resequedad en piel, prurito relacionado con la inanición e inclusive carotenodermia 7.Gastrointestinales: se produce un retraso en el vaciamiento gástrico y en consecuencia se produce estreñimiento, reflujo gastroesofágico, dolor abdominal y sensación de llenura.

8. Carencia de vitaminas y minerales: son frecuentes en los trastornos de la conducta alimentaria. Los déficits más comunes son los de hierro, vitamina D y calcio, pero también puede haber una depleción de zinc y tiamina.

 

TRATAMIENTO:

El tratamiento ya sea ambulatorio o no, siempre requiere manejo por parte de un equipo multidisciplinario conformado principalmente por médicos, nutricionistas y psicólogos entrenados en el manejo de trastornos de la conducta alimentaria. Estos profesionales brindarán un manejo en donde se incluyen terapias psicológicas, medicamentos y planes nutricionales, siempre adecuándose a las necesidades de cada paciente

El seguimiento de esta patología puede darse a nivel hospitalario o ambulatorio, siendo este último el principal, ya que cuando un paciente se interna es porque fracasó la terapia ambulatoria o la enfermedad llegó a ser muy grave.

1.Farmacológico: No existen medicamentos aprobados por la FDA para el tratamiento de este trastorno alimenticio, por lo tanto, el uso de fármacos en anorexia nerviosa es experimental. Su utilización debe ser considerada únicamente para el manejo de la agitación aguda en el paciente psiquiátrico, utilizando dosis muy bajas, ya que por lo general estos pacientes son medicamente inestables. Su uso debe suspenderse posteriormente para así evitar posibles efectos secundarios. Los antipsicóticos son algunas de las drogas que pueden utilizarse en esta enfermedad y tienen como objetivo disminuir pensamientos obsesivos, ansiedad severa y mejorar la ganancia de peso Por otro lado, Attia et al. Realizó un estudio durante 16 semanas sobre los efectos producidos en la utilización de la Olanzapina versus placebo. Estos autores encontraron evidencia de que el empleo de este fármaco asoció un incremento estadístico en el índice de masa corporal, por lo tanto se cree que este medicamento tiene efectos positivos y complementarios en cuanto a la ganancia de peso . Por último, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina no tienen evidencia de beneficio para el tratamiento de los síntomas o la prevención de recaídas.

 

2.Psicológico: La terapia basada en la familia (TBF) es la que muestra mayor evidencia para el manejo de anorexia nerviosa en adolescentes menores de 19 años que han tenido la enfermedad durante al menos 3 años y se reconoce como la primera línea terapéutica a nivel internacional .Al finalizar el proceso, se estima que entre el 50-70% de los enfermos habrá regresado a un peso saludable y las tasas de recaída por lo general son bajas. La terapia intensiva multifamiliar durante 5 días ha presentado resultados positivos, siendo útil cuando la terapia familiar es insuficiente por sí sola La TBF consta en la educación, soporte emocional y autorización a los padres para abordar cualquier necesidad que se presente durante el tratamiento por medio de distintas técnicas, estableciendo objetivos específicos para el cambio del comportamiento y disminuyendo conductas de negociación así como minimizando respuestas de tipo emocional o protestas. La terapia basada en la familia se compone de tres fases, en donde se incluyen de 10 a 20 sesiones durante un periodo de seis meses a un año. La primera fase se centra en instruir a los padres para que puedan hacerse cargo, cambiar los comportamientos del paciente e iniciar el aumento de peso bajo supervisión. Esta fase suele extenderse por aproximadamente 3 meses. Cuando la mayoría del peso adecuado para la edad se ha restaurado, se inicia la fase dos con una duración de 2 -3 meses. En esta se incluye el autocontrol en la alimentación y el inicio de actividad física. Es de suma importancia que en esta etapa el sujeto demuestre dominio sobre estos comportamientos. Finalmente se avanza a la fase 3, que inicia cuando el enfermo logra alimentarse con las cantidades adecuadas para mantenerse saludable sin que los encargados tengan que intervenir. Usualmente esta última etapa se prolonga por 1 a 2 meses .

 

3.Nutricional: los objetivos en la rehabilitación de pacientes anoréxicos son la recuperación del estado nutricional y la mejoría en el peso, para así mejorar las disfunciones desencadenadas por dicha enfermedad. El tratamiento dietético además, permite que el individuo alcance el nivel cognitivo necesario para que pueda comprender y responder de forma adecuada a las intervenciones psicológicas. En el tratamiento nutricional ambulatorio debe tomarse en consideración los siguientes enunciados:

A. Evaluación nutricional: se debe medir la talla y peso, calcular el IMC, tomar los pliegues cutáneos con un lipocalibrador, calcular la circunferencia muscular del brazo y evaluar el índice de cintura – cadera para controlar la distribución de grasa en el paciente. También, se utiliza la impedancia bioeléctrica (BIA) para el estudio de la composición corporal al pie de la cama. Sin embargo, puede ser un método poco fiable porque se altera cuando surgen cambios en la hidratación del individuo y en personas con un IMC menor a 15 kg/m2 .Por otro lado, en estas personas se deben asociar al menos dos métodos de evaluación como por ejemplo el IMC y la impedancia bioeléctrica, para así poder observar los cambios durante el seguimiento. Es importante recordar que en estos pacientes se tiene que calcular el gasto energético en reposo, siendo más adecuado medirlo con calorimetría indirecta, ya que fórmulas como la de Harris – Benedict tienden a infravalorar las necesidades energéticas de pacientes desnutridos.

.B.Valoración funcional: se considera una herramienta útil para predecir la evolución clínica en estos individuos. Se realiza mediante cuestionarios de riesgo nutricional y evaluación de función muscular, así como dinamometría de la mano con medición en kg de la fuerza de prensión que se relaciona con la masa libre de grasa corporal o también se pueden utilizar pruebas como la espirometría incentivada y la medición del flujo espiratorio máximo.

C. Distribución de macronutrientes: se recomienda que el plan nutricional sea balanceado integrado que incluya todos los macronutrientes, dando prioridad a los lípidos y calculándolos al 50% del total de la dieta. En cuanto a las proteínas debe brindarse entre 1,2-1,5 g/kg de peso corporal y el resto corresponderá al aporte de carbohidratos.

D .Requerimiento energético: se inicia una dieta con bajo aporte calórico, para así evitar el síndrome de realimentación. Sin embargo, algunos estudios afirman que no se recomienda una dieta muy hipocalórica, ya que este síndrome se asocia al bajo IMC y no a la rápida introducción energética .El cálculo del requerimiento energético se realiza con el peso real del paciente para no sobreestimar el cálculo y elevar el riesgo de síndrome de realimentación. En personas con desnutrición grave, se aconseja brindar entre 25 – 30 kcal/kg/día, evitando calcular más de 1000 kcal/día al inicio. En el transcurso de siete días, se debe aumentar en 500 kcal por día para conseguir una ganancia de medio kilogramo .Por otro lado, durante la fase de recuperación de peso, es ideal un aporte calórico de 70 – 100 kcal/kg/día, garantizando que se disponga de los nutrientes y energía necesarios en la dieta de cada persona. Además, se sabe que las personas con esta patología necesitan un mayor aporte calórico diario que los sujetos sanos, por lo que se tiene que mantener el exceso de energía por un periodo de tiempo prolongado y luego de 6 meses disminuir a los requerimientos de una persona sana.

E. Líquidos: se restringe al máximo el aporte de fluidos, manteniendo siempre el adecuado funcionamiento de los riñones. El aporte hídrico se modificará de acuerdo con la ganancia ponderal del sujeto y con su estado de hidratación. Es importante recordar que el aumento de peso mayor a 1 kg por semana generalmente se asocia con sobrecarga de líquido que lleva a la retención del mismo.

F.Peso: uno de los objetivos es alcanzar el anabolismo mediante la ganancia de peso, alcanzando una ganancia ponderal mínima mayor al 85 – 90% del peso ideal o un IMC mayor a 18 kg/m2 en adultos; mientras que en niños y adolescentes se ha sugerido como razonable un percentil de IMC según sexo y edad entre 13 y 30. Todo lo anterior tomando siempre en cuenta la historia de peso familiar^3,4.

 

BULIMIA NERVIOSA:

DEFINICIÓN:

La bulimia nerviosa es un trastorno alimentario caracterizado por atracones seguido de comportamientos compensatorios inapropiados diseñados para prevenir el aumento de peso. Además, la autoevaluación de las personas con bulimia nerviosa está excesivamente influenciada por el peso y la forma del cuerpo⁵.

DIAGNÓSTICO

Criterios Diagnóstico para Bulimia Nerviosa (DSM-5)

A. Episodios recurrentes de atracones, caracterizados por ambos:

1. Comer, dentro de cualquier período de 2 horas, una cantidad de alimentos que es definitivamente mayor que la que comería la mayoría de las personas en un período de tiempo similar y en circunstancias similares.
2. Sensación de que uno no puede dejar de comer o controlar qué o cuánto está comiendo.

B. Comportamientos compensatorios inapropiados recurrentes para prevenir el aumento de peso, como el vómito autoinducido; uso indebido de laxantes, diuréticos u otros medicamentos; ayuno o ejercicio excesivo.

C. Los atracones y los comportamientos compensatorios inapropiados ocurren, en promedio, al menos una vez a la semana durante 3 meses.

D. La autoevaluación es la injustificable influenciada por la forma y el peso del cuerpo.

E. La alteración no ocurre exclusivamente durante episodios de anorexia nerviosa.

Especifique si:

• Remisión parcial: después de que los criterios completos se cumplieron previamente, algunos, pero no todos los criterios se han cumplido durante un período prolongado de tiempo.
• Remisión completa: después de que se hayan cumplido los criterios completos, ninguno de los criterios se ha cumplido durante un período prolongado de tiempo.

Severidad actual

• Leve: un promedio de 1-3 episodios de conductas compensatorias inapropiadas por semana.
• Moderado: un promedio de 4-7 episodios de conductas compensatorias inapropiadas por semana.
• Severo: un promedio de 8-13 episodios de conductas compensatorias inapropiadas por semana.
• Extremo: un promedio de 14 o más episodios de conductas compensatorias inapropiadas por semana.

 

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAL:

Se presentarán a continuación los diagnósticos diferenciales que podrán realizarse entre la BN y otros trastornos, tal como se describe en el manual DSM-IV:

– En primer lugar, debe establecerse un diagnóstico diferencial con la AN. Cuando un individuo presenta atracones en el contexto de una AN, el diagnóstico será de una AN de naturaleza compulsiva/purgativa, no pudiéndose diagnosticar ambos trastornos de forma simultánea.

. – En segundo lugar, se debe diferenciar la BN de enfermedades orgánicas como el síndrome de Kleine-Levin. En este se presentan hábitos alimentarios alterados, pero carece de la preocupación central del paciente con BN: el peso y la silueta corporal.

– En tercer lugar, se establecerán diferencias con el trastorno depresivo mayor, con síntomas atípicos. No obstante, si el sujeto cumple con los criterios diagnósticos de los dos, ambos deben diagnosticarse. En este trastorno anímico el sujeto come de forma voraz, sin embargo, no se presenta una preocupación particular por el peso corporal o conductas que tiendan a compensar los atracones.

– En cuarto lugar, los atracones de alimentos pueden presentarse como consecuencia de la dificultad en el control de los impulsos de aquellos sujetos con trastorno límite de la personalidad. Debe tenerse en cuenta que ambos trastornos pueden diagnosticarse en conjunto

Finalmente, se considera relevante mencionar que en la quinta edición del manual DSM (2013) se agrega el trastorno de atracones. Este presenta similitudes con la BN, pero carece de sus conductas compensatorias⁶.

 

CLÍNICA:

• Alteraciones y comorbilidades orgánicas.

Las alteraciones en esta área surgen mayormente como resultado de los métodos purgativos inapropiados, utilizados para compensar los atracones. Raramente estas perturbaciones surgen a consecuencia de estos últimos:

• Disfunciones a nivel metabólico. Dentro de las mismas encontramos anormalidades hidroelectrolíticas en sujetos que abusan de fármacos diuréticos y laxantes. Este abuso puede producir hipopotasemia y entre sus consecuencias se encuentran alteraciones cardíacas, renales y en el sistema muscular La hipopotasemia puede llevar en ocasiones a la muerte).
• La deshidratación provocada por las purgas y los laxantes produce que el organismo acumule líquidos, incentivando aún más estos.
• En lo que respecta al sistema endócrino, si bien es habitual la presentación de alteraciones en el ciclo menstrual, no es usual la amenorrea.
• A nivel renal se presentan disfunciones hidroelectrolíticas que podrán producir insuficiencia.
• Asimismo, cuando el sujeto consume excesiva cantidad de laxantes, limitada cantidad de líquidos y presenta vómitos autoinducidos, es usual la presencia de nefrolitiasis.
• A nivel neurológico, se han reportado casos de pacientes con peso normal que presentan alteraciones encefálicas como ensanchamiento del espacio ventricular.
• Con sus consiguientes alteraciones en la sustancia blanca y LCR.
• Alteraciones gastrointestinales, “…es frecuente el retraso en el vaciamiento gástrico y la prolongación del tránsito intestinal. Ello produce sensación de plenitud, borborigmos y estreñimiento que incrementan el rechazo de los alimentos y tienden a precipitar las conductas de purga”.
• El uso abusivo de laxantes puede ocasionar dependencia de estas alteraciones como estreñimiento grave o colon catártico; en este último escenario podría ser necesaria la extracción de dicho órgano.
• Cuando existe rotura esofágica, se observa la presencia de sangrado al vomitar.
• Sobre los trastornos a nivel orofacial, se observa un aumento del tamaño de las glándulas salivales.
• Los vómitos frecuentes provocan una erosión del esmalte en la cara interna de las piezas dentarias. Esto se debe al contacto directo de las mismas con el ácido gástrico.
• Se pueden producir lesiones en la garganta, encías.
• Alteraciones a nivel pulmonar a nivel pulmonar, “Las microaspiraciones que a veces acompañan a los vómitos pueden causar espasmo bronquial y neumonitis
• En el sistema nervioso se han observado irregularidades de neurotransmisión que repercuten en la regulación del apetito, aumentando el mismo.
• Trastornos orgánicos que se presentan comórbidos a la BN, se encuentra a la Diabetes mellitus, obesidad, síndromes de malabsorción y enfermedades tiroideas. Estos trastornos intervienen tanto en el origen de la BN como en su evolución.
• 5.3.2. Alteraciones y comorbilidades psicológicas.

El sujeto que sufre este trastorno tiene las siguientes características psicológicas: abulia, irritabilidad, culpa, robo con el fin de adquirir alimentos y ocultamiento para ingerir los mismos, alternancia entre la deserción y autoexigencia, fluctuaciones entre estados de ánimo depresivos y eufóricos, hiperactividad y consciencia de que sus hábitos alimenticios se encuentran alterados.

A pesar de contar con la consciencia de presentar hábitos alimenticios anormales, muchas veces los sujetos desconocen sufrir este trastorno; únicamente reconocen presentar conductas que los avergüenzan y sienten que deben ocultar.

Además, se encuentran síntomas de ansiedad y oscilaciones en el estado de ánimo, entre los que se mencionan síntomas depresivos. Asimismo, se presenta una autoestima descendida (sobre todo en relación con el peso y silueta corporal) y una fuerte autocrítica; la primera empeora cuando el sujeto rompe aquellas restricciones que son autoimpuestas.

La alimentación y el aspecto físico de estos sujetos es su preocupación central, ya que presentan un excesivo miedo a engordar. Estos aspectos producen que la autoestima dependa casi exclusivamente del peso y aspecto físico

Por otro lado, los síntomas depresivos presentes en la BN, la falta de estima hacia sí mismos y las dificultades en el control de sus impulsos conducen en algunos casos a intentos autolíticos y suicidios^5,9.

 

TRATAMIENTO:

TRATAMIENTO PSICOLÓGICO:

Existe una elevada prevalencia de comorbilidad psiquiátrica en los pacientes con bulimia nerviosa que puede actuar como o contribuir a su mantenimiento.

El soporte psicológico debe abordar tanto el tratamiento de dichas comorbilidades psiquiátricas como el del propio trastorno de la conducta alimentaria. El soporte psicológico en la BN y el TA busca conseguir cambios a largo plazo en los pensamientos y emociones que influyen negativamente El tipo de terapia empleada depende en gran medida de la experiencia del terapeuta, sin embargo, la terapia que habitualmente se recomienda, por ser la que mayor evidencia ha demostrado, es la terapia cognitivo-conductual ya sea en terapia individual o grupal (). La TCC es “aquella terapia psicológica diseñada para que las personas puedan establecer vínculos entre sus pensamientos, sentimientos o acciones y sus conductas actuales o pasadas, y revalorar sus percepciones, creencias o razonamientos sobre ellas A través de la TCC, se pretende controlar conductas disfuncionales y pensamientos negativos distorsionados utilizando alternativas para hacer frente a dichos comportamientos En el abordaje psicoterapéutico de los pacientes con TCA es importante no dejar que las alteraciones alimentarias domine la conversación desde el punto de vista psiquiátrico. Se debe por tanto ir “más allá” del aspecto del peso, ya que el control/ descontrol de la conducta alimentaria esconde otras dificultades vitales importantes en el manejo psiquiátrico. La TCC mejora no solo la frecuencia de los atracones sino también aspectos psicológicos. Sin embargo, tienen poco efecto sobre el peso corporal.

Esta modalidad de terapia requiere para su aplicación suficiente motivación por parte del paciente, así como estabilidad emocional, siendo algunas de las condiciones que dificultan o contraindican su empleo: la inestabilidad médica, la ideación o intento suicida, la depresión mayor o la psicosis Sin llegar a ser una contraindicación como tal, debe ser tenido en cuenta que un bajo peso interfiere notablemente sobre el pensamiento y hace muy difícil un tratamiento psicoterapéutico. La TCC es el tratamiento de primera línea de la BN, disponiendo de una TCC específica (TCC-BN), que implica entre 16 y 20 sesiones individuales durante cuatro o cinco meses . La TCC-BN aborda especialmente los pensamientos en relación a la imagen corporal y el peso. La tasa de remisión de BN con la TCC es superior a la objetivada en otras terapias psicológicas y se encuentra entre el 36-44%, mantenidas hasta 2 años, según algunos estudios. Además, también es superior al tratamiento farmacológico aislado y tiene una mejor aceptación por parte del paciente. La tasa de remisión del tratamiento combinado (TCC + psicofármaco) se sitúa alrededor del 49%, superior a la TCC aislada , sin embargo se debe tener en cuenta que estos datos proceden de estudios de corta duración y con una alta tasa de abandono en la rama del tratamiento combinado (abandono del 30% en tratamiento combinado vs. 15% en TCC.Por este motivo, no es prudente generalizar la prescripción de psicofármacos de forma sistemática a todos los pacientes con BN en tratamiento con terapia cognitivo-conductual, sino de forma individualizada.

 

ABORDAJE NUTRICIONAL:

El abordaje nutricional debe contemplar no solo el consejo dietético individualizado que garantice un adecuado estado nutricional, sino que debe buscar educar al paciente, proporcionando la información necesaria que permita la modificación a largo plazo de los hábitos alimentarios y el cese de conductas purgantes y atracones. Para poder ofrecer un plan adecuado de alimentación saludable, es importante disponer de personal cualificado con experiencia en este tipo de pacientes. En líneas generales, la rehabilitación nutricional debe basarse en el restablecimiento de una alimentación saludable, variada, sin exclusiones (o con el menor número posible de ellas), fraccionada en cinco ingestas al día (desayuno, media mañana, comida, merienda y cena), con raciones adecuadas de cada alimento y adaptadas a los requerimientos y situación clínica del paciente. Además de los aspectos cualitativos y cuantitativos de la alimentación, es importante realizar las comidas en posición de sentado, hacerlo con tranquilidad y sin distracciones. Existen herramientas adicionales y particularidades en el abordaje nutricional de los pacientes con BN y TA, según la situación clínica en que nos encontremos, y que clasificaremos en aquellas cuyo objetivo es la recuperación del peso perdido (por ejemplo, en un paciente con BN y bajo peso) y aquellas que buscan la pérdida de masa grasa (como ocurre en pacientes con TA y obesidad). Particularidades del soporte nutricional en pacientes con bajo peso La mayor parte de pacientes con BN tienen un IMC normal o alto, sin embargo, existe un pequeño porcentaje que puede presentar un bajo peso La presencia de un IMC más bajo se puede asociar con una historia previa de anorexia nerviosa, el abuso de sustancias o una elevada frecuencia de vómitos. En este colectivo de pacientes con BN y bajo peso, se debe promover la recuperación de un peso y situación nutricional adecuados. Al igual que ocurre en la anorexia nerviosa, no existe un objetivo de IMC válido para todos los pacientes, si no que este debe ser siempre individualizado. De forma orientativa puede establecerse un objetivo de peso mínimo (IMC > 18 kg/m2 ; > 85-90% del peso ideal) u optar por aquel que garantice crecimiento y el desarrollo en niños y adolescentes. Para alcanzar este objetivo, además de las pautas de alimentación saludable, puede ser necesario, en determinadas circunstancias y situaciones clínicas, la prescripción de suplementos nutricionales orales bajo una estrecha vigilancia médica o la nutrición enteral a través de sonda nasogástrica. Excepcionalmente, si la vía enteral no está disponible o si está contraindicada por una enfermedad intercurrente, puede ser necesaria la nutrición parenteral. Particularidades del soporte nutricional en pacientes con exceso de peso Más de un 30% de los pacientes con exceso de peso que consultan a un especialista para adelgazar pueden presentar un TA Además, alrededor del 40% de los pacientes con TA y el 32% de los pacientes con BN tienen obesidad Por ello, dado que no es infrecuente encontrar pacientes con TCA en una consulta para perder peso, es importante tener presentes los objetivos del tratamiento en estos pacientes, así como las limitaciones y contraindicaciones de algunas de las herramientas que se emplean frecuentemente en el manejo de la obesidad. En primer lugar, se deben plantear pérdidas de peso realistas, frecuentemente alejadas del normopeso. Hay que recordar que una pérdida de un 5-10% del peso corporal supone ya una mejoría del riesgo cardiovascular (sobre todo en cuanto al desarrollo de diabetes e hipertensión se refiere), por lo que este porcentaje de pérdida de peso puede ser un objetivo razonable Modificación del estilo de vida La modificación del estilo de vida, basada en recomendaciones nutricionales y promoción de ejercicio físico, es la aproximación nutricional que se recomienda en pacientes con TA y exceso de peso. La MEV puede conseguir pérdidas del 7% sobre el peso inicial, aunque difícilmente se mantienen a largo plazo. Además, puede contribuir a la mejoría de los atracones en algunos pacientes con TA. Desde el punto de vista dietético, se recomienda una dieta moderadamente hipocalórica y equilibrada. Dicha restricción estará entre 500 y 1.000 kcal diarias sobre la ingesta previa, y se conseguirá a través de la disminución del tamaño de las raciones consumidas y/o de la densidad energética de la dieta. Hay evidencia de que las restricciones moderadas de energía no inducen la aparición de TCA y tampoco mantienen la BN considerándose seguras. En relación con el aspecto cualitativo de la dieta, la distribución de los macronutrientes debe ser similar a la recomendada en la población general. En cuanto al ejercicio, a los pacientes con TA se les debe recomendar la realización de ejercicio físico de forma regular, adaptado a su situación clínica y posibilidades. En el caso de la BN, se debe promover la práctica de actividad física moderada y no excesiva (como por ejemplo caminar 30 minutos 3 días a la semana) . Cuando el ejercicio constituya la principal conducta compensatoria de la BN, se valorará restringirlo en la fase inicial hasta conseguir un control en este comportamiento. Los sustitutos de comidas (SC) son una estrategia ampliamente utilizada para la pérdida de peso en pacientes con obesidad. Consiste en sustituir total o parcialmente una o varias comidas con preparados comerciales de composición conocida con el fin de realizar una dieta hipocalórica. Según las recomendaciones nutricionales basadas en la evidencia para la prevención y el tratamiento del sobrepeso y la obesidad en adultos: “la utilización de sustitutos de una o más comidas por preparados comerciales puede facilitar el seguimiento de una dieta hipocalórica de manera correcta, favoreciendo, en este caso, tanto la pérdida de peso como el mantenimiento del peso perdido” .El potencial riesgo de los SC en la inducción de un TCA tipo TA ha sido estudiado por Wadden y cols. en un estudio sobre 123 pacientes con obesidad que comparaba distintas estrategias para perder peso (entre ellas los SC). En dicho estudio, a pesar de que el grupo de pacientes que realizó dieta a través de SC desarrolló episodios de ingesta compulsiva (leves y autolimitados) en comparación con los otros grupos, los autores concluyen que no está justificado el temor a que el tratamiento dietético con sustitutos de comidas pueda inducir un TA .Por otro lado, en pacientes con BN con exceso de peso, el empleo de SC con el fin de hacer una dieta hipocalórica no se recomienda, ya que puede interferir negativamente en la educación nutricional a la hora de restablecer una ingesta variada, equilibrada y sin exclusiones ni restricciones alimentarias. Tratamiento farmacológico del trastorno por atracón A pesar de que el TA es el trastorno de la conducta alimentaria más frecuente en la población general, no está aprobado ningún fármaco de forma específica para esta enfermedad en nuestro país. Sí que existe en Estados Unidos, ya que en enero de 2015 la FDA aprobó la lisdexamfetamina (LDX) como fármaco específico para el TA moderado-grave. La lisdexamfetamina consigue el cese de los atracones en un 38% de los pacientes con TA junto con una pérdida de peso significativa, aunque con más de un 10% de efectos adversos (boca seca, anorexia, cefalea e insomnio Este medicamento, a pesar de sus prometedores resultados, debe utilizarse bajo estrecha vigilancia, ya que se considera que tiene un elevado riesgo de producir abuso y dependencia Además, no está indicado para perder peso, siendo los efectos a largo plazo sobre el peso y el riesgo cardiovascular desconocidos.

Entre los fármacos disponibles en nuestro medio que, fuera de guía, pueden emplearse en pacientes con TA se pueden distinguir dos grupos de medicamentos atendiendo al objetivo que persigue su empleo: tratamiento de los atracones versus control del peso. Tratamiento farmacológico para el control de los atracones en pacientes con TA En general, se considera que los tratamientos farmacológicos son eficaces en el manejo de TA, aunque no son imprescindibles. Por un lado, el efecto beneficioso se desconoce si se debe a una eficacia directa sobre el trastorno de la conducta alimentaria, a la mejora de una posible psicopatología concomitante o a ambos. Por otro lado, la evidencia científica que apoya su uso se basa en estudios con muestras pequeñas de pacientes que evalúan sólo los efectos a corto plazo, no disponiendo en general de información sobre su eficacia a largo plazo, especialmente cuando se emplean como terapia única. Numerosos fármacos han sido estudiados en ensayos clínicos, fundamentalmente antidepresivos (fluoxetina, sertralina, escitalopram, bupropión) y anticonvulsivantes (topiramato y zonisamida) Los que mayor eficacia han demostrado y que más se emplean en la práctica clínica son el topiramato y la fluoxetina. El topiramato es un psicofármaco anticonvulsivante que bloquea los canales de sodio voltaje-dependientes en las neuronas y potencia la actividad del ácido gamma-aminobutírico (GABA). Las indicaciones terapéuticas aprobadas en España son la epilepsia y profilaxis de la migraña. Es uno de los fármacos más empleados en la práctica clínica para los pacientes con TA, al haber demostrado tasas de remisión de los atracones del 60% junto con pérdida de peso significativa incluso a largo plazo .Añadido a la TCC, mejora la tasa de remisión de los atracones y consigue una mayor pérdida de peso. Es muy frecuente que los pacientes que toman topiramato presentan parestesias, somnolencia, náuseas, trastornos de atención y depresión. En aquellos con predisposición a la nefrolitiasis existe un mayor riesgo de formación de cálculos renales y, al igual que con otros anticomiciales, existe un pequeño aumento del riesgo de ideación suicida. La elevada frecuencia de estos efectos adversos y la alta tasa de abandono secundaria a estos limitan su utilidad y empleo si bien en un estudio se documentó una mejor tolerancia al fármaco al combinarlo con la TCC La fluoxetina es el antidepresivo más estudiado en el TA, probablemente debido a su buena tolerancia y eficacia demostrada en la BN. Sin embargo, en el TA encontramos resultados dispares. Por un lado, estudios a corto plazo (6 semanas) como el de Arnold y col. muestran que la fluoxetina disminuye de forma significativa el peso y el número de atracones (el 76% de los pacientes con fluoxetina presentó reducción de al menos el 50% en la frecuencia de atracones semanales), con una buena tolerancia al fármaco (208). No obstante, cabe destacar en dicho trabajo la escasa muestra de pacientes, el corto periodo de seguimiento y la elevada tasa de mejoría de los atracones también en el grupo placebo (57% de los pacientes en tratamiento con placebo objetivó reducción de al menos el 50% en la frecuencia de atracones semanales). Por otro lado, muchos otros estudios muestran una menor eficacia en el control del TA), especialmente a largo plazo, donde incluso encontramos tasas de remisión al año menores del 4%Además, la fluoxetina es menos eficaz que la terapia cognitivo conductual en el TA y no ha podido demostrar beneficio adicional cuando se combina con esta Por todo ello, la fluoxetina no resulta ser tan útil para el TA como lo es para la BN Tratamiento farmacológico para el control del peso en pacientes con TA En el paciente con TA, el empleo de fármacos “antiobesidad” es controvertido debido a los escasos estudios existentes en este colectivo en relación a su seguridad y eficacia, especialmente a largo plazo. Algunos autores desaconsejan la prescripción de medicamentos para la pérdida de peso en el TA debido a la falta de eficacia y potenciales efectos adversos. En cualquier caso, la decisión de prescribir estos fármacos debe tener en cuenta los riesgos y beneficios siempre de forma individualizada. En aquellos pacientes con TA que tomen fármacos “antiobesidad”, se debe buscar un objetivo de pérdida de peso más exigente, considerándose una adecuada respuesta al tratamiento una bajada del 10-15% (en lugar del 5-10% de objetivo propuesto para pacientes con modificaciones del estilo de vida exclusivamente). De hecho, la mayoría de los tratamientos farmacológicos encaminados a la pérdida de peso deben suspenderse si no se alcanza una pérdida de peso de al menos un 5% en los primeros 3 meses Además, hay que advertir al paciente que una vez alcanzado el máximo efecto terapéutico, la pérdida de peso dependiente del fármaco disminuye y si se suspende, es previsible que se pueda producir un nuevo incremento de peso. Las indicaciones concretas para el uso de medicamentos para perder peso en pacientes con TA y obesidad no están establecidas debido a que su empleo es controvertido en este colectivo de pacientes. Parece razonable tener en cuenta cuáles son los criterios empleados en pacientes sin TA y exceso de peso:

– Pacientes con IMC mayor a 30 kg/m2 en los que ha fracasado la dieta y el ejercicio.

– Pacientes con IMC entre 27 y 29,9 kg/m2 con comorbilidades susceptibles de mejorar con la pérdida de peso, en los que ha fracasado la dieta y el ejercicio.

– Pacientes obesos a la espera de cirugía bariátrica.

En líneas generales, para el control farmacológico de peso se prefiere comenzar, tras fracaso de las medidas dietéticas, con aquellos medicamentos que presentan menores efectos adversos (orlistat) y dejar otros fármacos como alternativa (liraglutide) (El orlistat actúa inhibiendo las lipasas gástrica y pancreática, impidiendo la absorción de la grasa de la dieta un 30%. Su eficacia en pacientes sin trastorno de la conducta alimentaria se encuentra entre el 8,8% y el 10,2%, es decir, añade un 3% “extra” de pérdida de peso a la MEV Además de la pérdida de peso, el orlistat tiene otros beneficios, tal y como demuestra el estudio XENDOS, en el que se concluye que, comparado con la MEV, añadir orlistat reduce la incidencia de diabetes mellitus tipo 2 en aquellos pacientes con alteración previa en el metabolismo de los hidratos de carbono .En pacientes con BN el orlistat ha sido empleado como mecanismo compensatorio de purga ,por lo que está contraindicado su uso en este colectivo. Por otro lado, en pacientes con TA hay estudios en los que añadido al consejo dietético contribuye a una mayor pérdida de peso comparado con placebo (7,4% vs. 2,3%; p < 0,0001), aunque dicha pérdida es menor que la observada en los estudios previos de orlistat, en los que se excluyen los pacientes con TA Además, permite una reducción no estadísticamente significativa del número y duración de los atracones discretamente más importante que la objetivada con el consejo dietético aislado. En caso de decidir utilizarlo en pacientes con TA, la dosis recomendada son 120 mg antes, durante o hasta una hora después de cada comida principal (dosis máxima 360 mg/día) y se debe tener en cuenta la posible interacción con psicofármacos (por modificación en su biodisponibilidad). En general es un fármaco bien tolerado, siendo su principal inconveniente los efectos secundarios digestivos: meteorismo, dolor abdominal, flatulencia, diarrea y esteatorrea, especialmente marcados si hay baja adherencia a la dieta. De forma infrecuente, el orlistat puede dar lugar a efectos adversos graves, tales como pancreatitis aguda, hepatopatía severa (incluso con fallo hepático fulminante), anemia macrocítica y trombocitopenia o necrosis tubular aguda secundaria a nefropatía por oxalato^9,10.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. National Institute of Mental Health (NIMH) [Internet]. Los trastornos de la alimentación: Un problema que va más allá de la comida; [consultado el 4 de enero de 2023]. Disponible en: https://www.nimh.nih.gov/health/publications/espanol/los-trastornos-de-la-alimentacion#:~:text=Los%20trastornos%20de%20la%20alimentación%20más%20frecuentes%20incluyen%20la%20anorexia,síntomas,%20pero%20a%20veces%20coinciden.
2. Cargando Revista… [Internet]. Vista de Anorexia nerviosa en adolescentes y adultos | Revista Ciencia y Salud Integrando Conocimientos; [consultado el 4 de enero de 2023]. Disponible en: https://revistacienciaysalud.ac.cr/ojs/index.php/cienciaysalud/article/view/199/282
3. Attia E, Walsh BT. Manual MSD versión para profesionales [Internet]. Anorexia nerviosa – Trastornos psiquiátricos – Manual MSD versión para profesionales; 7 de julio de 2022 [consultado el 4 de enero de 2023]. Disponible en: https://www.msdmanuals.com/es/professional/trastornos-psiquiátricos/trastornos-de-la-conducta-alimentaria/anorexia-nerviosa
4. SciELO España – Scientific Electronic Library Online [Internet]. Consenso sobre la evaluación y el tratamiento nutricional de los trastornos de la conducta alimentaria: anorexia nerviosa, bulimia nerviosa, trastorno por atracón y otros. Resumen ejecutivo; [consultado el 4 de enero de 2023]. Disponible en: https://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S0212-16112018000200489&amp;script=sci_arttext&amp;tlng=en
5. Redacción Médica [Internet]. Bulimia nerviosa: ¿Cómo es el paciente? | Redacción Médica; [consultado el 4 de enero de 2023]. Disponible en: https://www.redaccionmedica.com/recursos-salud/diccionario-enfermedades/bulimia-nerviosa
6. MedicalCRITERIA.com – Unifying Concepts [Internet]. Criterios Diagnóstico para Bulimia Nerviosa (DSM-5) – MedicalCRITERIA.com; [consultado el 4 de enero de 2023]. Disponible en: https://medicalcriteria.com/web/es/bulimia/.
7. Colibri: Página de inicio [Internet]. Consultado el 4 de enero de 2023]. Disponible en: https://www.colibri.udelar.edu.uy/jspui/bitstream/20.500.12008/23007/1/Perurena%20Asis,%20Antonella.pd
8. SciELO España – Scientific Electronic Library Online [Internet]. [Consultado el 4 de enero de 2023]. Disponible en: https://scielo.isciii.es/pdf/nh/v35nspe1/1699-5198-nh-35-nspe1-00049.pdf
9. Dialnet [Internet]. Bulimia nerviosa y trastorno por atracón. Artículo monográfico.; [consultado el 4 de enero de 2023]. Disponible en: https://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=8587119
10. Medigraphic – Literatura Biomédica [Internet]. Actualización en trastornos de conducta alimentaria: anorexia y bulimia nerviosa; [consultado el 4 de enero de 2023]. Disponible en: https://www.medigraphic.com/cgi-bin/new/resumen.cgi?IDARTICULO=101102