Seguridad del paciente. Notificación de eventos adversos

AUTORES

1. Cristina Olivar San Francisco. Diplomada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
2. María Aurora Marín Benedí. Diplomada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
3. Noelia Polo Latorre. Diplomada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
4. Javier Bara Monreal. Diplomado en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
5. Tatiana Olivar Ferreiro. Diplomada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
6. Ana Méndez Adé. Diplomada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

RESUMEN

La seguridad del paciente consiste en la prevención de acontecimientos que tienen o pueden tener consecuencias negativas para el paciente y que se producen como consecuencia o resultado del proceso asistencial y no por la evolución de la propia enfermedad.

La notificación de eventos adversos tanto en hospitalización como en atención primaria es, sin duda, una herramienta clave en la prevención de los mismos.

La necesidad de buscar estrategias de prevención y promoción de la seguridad de los pacientes ha estimulado a los países a desarrollar herramientas que permitan el mejor conocimiento de la producción de eventos adversos. Entre ellas destacan los sistemas de registro y notificación de eventos adversos². La mejora de la seguridad de los pacientes a partir del análisis de situaciones, problemas e incidentes que produjeron, o podrían haber producido, debe formar parte de las líneas estratégicas de los sistemas de salud, para garantizar una adecuada asistencia sanitaria.

PALABRAS CLAVE

Evento adverso, seguridad del paciente, evento centinela.

ABSTRACT

Patient safety consists of the prevention of events that have or may have negative consequences for the patient and that occur therefore or result of the care process and not due to the evolution of the disease itself.

The notification of adverse events both in hospitalization and in primary care is, without a doubt, a key tool in their prevention.

The need to seek strategies for prevention and promotion of patient safety has stimulated countries to develop tools that allow better knowledge of the production of adverse events. Among them, the registration and notification systems of adverse effects stand out. Improving patient safety based on the analysis of situations, problems and incidents that occur, or may have occurred, must be part of the strategic lines of health systems, to guarantee adequate healthcare.

KEY WORDS

Adverse event, patient safety, sentinel event.

DESARROLLO DEL TEMA

Un evento adverso es un daño no intencionado causado durante o como consecuencia de la asistencia sanitaria y no relacionado con la evolución o complicaciones de una enfermedad de base¹.

CARACTERÍSTICAS DE LOS EVENTOS ADVERSOS:

1. Imprevisto o inesperado.
2. Puede causar incapacidad, lesión, muerte o prolongación de la estancia hospitalaria.
3. Derivado de la asistencia sanitaria.

EVENTO CENTINELA:

Un evento centinela es un evento adverso que produce lesión grave o muerte del paciente.

Precisa investigación y respuesta inmediata.

La Seguridad del Paciente (SP), o el intento consciente de evitar lesiones al paciente causadas por la asistencia, es un componente esencial de la Calidad Asistencial y la condición previa para la realización de cualquier actividad clínica³.

Principios de Seguridad:

• Los errores ocurren inevitablemente y pueden ocasionar eventos adversos.
• La prevención de eventos adversos debe ser un proceso continuo.
• Los errores suelen derivar de fallos en la organización.
• Los errores deben servir para aprender¹.

La Cultura de la seguridad del paciente implica:

• Tener conciencia de que las cosas pueden salir mal.
• Ser capaces de reconocer nuestros errores, aprender de ellos y mejorar.
• Estar abiertos y ser imparciales para compartir información con el profesional.
• Centrarnos en corregir el sistema más que en acciones contra la persona¹.

SISTEMAS DE NOTIFICACIÓN:

Un sistema de notificación permite recoger datos sobre los eventos adversos ocurridos en el ámbito sanitario y a partir de ellos mejorar la seguridad de los pacientes¹.

Son una parte de la cultura de la seguridad donde se entienden los eventos adversos como una oportunidad para aprender y mejorar¹.

Los sistemas de notificación de eventos adversos deben ser:

1. No punitivos.
2. Anónimos.
3. Que garanticen la confidencialidad tanto de profesionales, como de pacientes afectados¹.

Los diferentes hospitales y centros de salud deben proporcionar a sus profesionales el acceso a la plataforma de notificación a la que esté adherida y fomentar la cultura de seguridad del paciente.

Los sistemas de notificación tienen que superar todavía muchas barreras entre las que se encuentran1:

1. Importante carga asistencial.
2. Falta de conciencia de que ha ocurrido un incidente.
3. Falta de feedback cuando se produce un registro.
4. Miedo a las acciones disciplinarias.
5. Falta de familiaridad con los mecanismos de notificación.

Las ventajas de su uso son:

1. Su uso cotidiano fomenta la práctica de la notificación como un hábito de nuestro trabajo diario.
2. Se identifican situaciones similares a varios servicios y así disminuir el riesgo de repetirlas.
3. Se establecen estrategias de prevención y control a partir del aprendizaje de los errores.
4. Fomentar la cultura de la seguridad, transformando la cultura de la culpa y resistencia abordando este tema.

TIPOS DE EVENTOS ADVERSOS A NOTIFICAR:

Se deben notificar los incidentes relacionados con la seguridad del paciente, entendiendo como tales los eventos o circunstancias que han ocasionado o podrían haber ocasionado un daño innecesario a un paciente. En este grupo se incluyen³:

1. Incidentes relacionados con la seguridad que no llegaron al paciente: circunstancia o incidente con capacidad de causar error, que podría haber causado un daño, pero no lo llegó a causar, bien por suerte o bien porque fue interceptado antes de llegar al paciente.
2. Incidentes sin daño: incidentes que no llegaron a causar daño (aunque sí que llegaron al paciente).
3. Eventos adversos: que han producido daño al paciente.

CONCLUSIONES

La mejora de la seguridad de los pacientes a partir del análisis de situaciones, problemas e incidentes que produjeron, o podrían haber producido, debe formar parte de las líneas estratégicas de los sistemas de salud, para garantizar una adecuada asistencia sanitaria.

El estudio de estas situaciones, desde el contexto en el que ocurrieron, de los riesgos latentes preexistentes y de los factores que contribuyeron a su aparición, se realiza para promover los cambios necesarios en el sistema y evitar que estas situaciones vuelvan a ocurrir en el futuro³.

BIBLIOGRAFÍA

1. Joaquim Bañeres,Carola Orrego, Rosa Suñol, Victoria Ureña. Los Sistemas de registro y notificación de eventos adversos y de incidentes: Una estrategia para aprender de los errores. SECA. 2005; 20(4): 216-222.
2. Cristian Rocco. Alejandro Garrido. Seguridad al paciente y cultura de seguridad. 2017;28(5):785-795.
3. Sistema de notificación y seguridad del paciente. Ministerio de sanidad, consumo y bienestar social. [Consultado 03 mar 2024]. Disponible en: https://sinasp.es