Canalopatías cardíacas asociadas a arritmias ventriculares de alto riesgo. Síndrome de QT prolongado

AUTORES

1. José Javier Martínez Antequera. Médico en Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario Royo Villanova. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
2. Sonia Arnal García. Médico en Anestesiología y Reanimación. Hospital Central de la Defensa Gómez Ulla. Servicio Madrileño de Salud. Madrid. España.
3. María del Carmen Buil Peralta. Médico en Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario Royo Villanova. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
4. Lucía Peñalver Rubio. Enfermera Quirúrgica. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
5. Daniel Pérez Ajami. Médico en Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario Royo Villanova. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.

RESUMEN

Las alteraciones funcionales de los canales iónicos presentes en las células del miocardio pueden dar lugar a trastornos graves del ritmo cardíaco, capaces de desencadenar arritmias ventriculares malignas y muerte súbita¹. Estas entidades pueden tener un origen hereditario o adquirirse a lo largo de la vida, siendo la exposición a determinados fármacos la causa más habitual dentro de las formas adquiridas.

Dada la elevada morbimortalidad asociada a estos síndromes, resulta imprescindible considerarlos en la práctica clínica diaria, especialmente en el momento de prescribir medicamentos con potencial arritmogénico. En el presente trabajo se revisan los principales aspectos fisiopatológicos, las causas, las manifestaciones clínicas, los criterios diagnósticos y las opciones terapéuticas del síndrome de QT largo, con el objetivo de ofrecer una visión integral de esta canalopatía.

PALABRAS CLAVE

Síndrome de QT largo, canalopatías, muerte súbita, arritmias ventriculares.

ABSTRACT

Functional abnormalities of cardiac ion channels may result in severe rhythm disturbances, leading to malignant ventricular arrhythmias and sudden cardiac death. These disorders can be inherited or acquired, with drug-induced forms representing the most frequent cause among acquired cases.

Given the potentially fatal consequences of these syndromes, they should always be considered when prescribing medications with known effects on cardiac repolarization. This article reviews the pathophysiological mechanisms, etiology, clinical presentation, diagnostic approach, and treatment strategies of long QT syndrome, aiming to provide a comprehensive overview of this condition.

KEY WORDS

Long QT syndrome, channelopathies, sudden death, ventricular arrhythmias.

INTRODUCCIÓN

Las enfermedades cardíacas caracterizadas por alteraciones en el transporte transmembrana de iones pueden originar trastornos graves del ritmo, entre los que destacan las arritmias ventriculares potencialmente letales, como la taquicardia ventricular polimórfica tipo torsades de pointes, capaz de causar la muerte del paciente².

La actividad eléctrica cardíaca se estructura en dos fases fundamentales: despolarización y repolarización. La despolarización se produce por la entrada de iones con carga positiva, fundamentalmente sodio y calcio, al interior de la célula; mientras que la repolarización se genera por la salida de potasio hacia el espacio extracelular, permitiendo que la célula recupere su estado de reposo y pueda ser nuevamente excitada³.

En el electrocardiograma, la despolarización ventricular se refleja en el complejo QRS, mientras que la repolarización queda representada por el segmento ST y la onda T. Durante la sístole, el exterior celular presenta una carga relativamente negativa, mientras que en la diástole se produce una acumulación de cargas positivas en el espacio extracelular.

Este intercambio iónico se realiza a través de canales dependientes de voltaje, altamente selectivos para cada ion sodio, potasio o calcio. La precisión en su funcionamiento es esencial para la correcta generación del potencial de acción cardíaco, que sustenta tanto la actividad eléctrica como la contráctil del miocardio⁴.

Cada canal iónico está constituido por una subunidad principal formadora del poro y diversas subunidades reguladoras. Las alteraciones genéticas o funcionales que afectan a cualquiera de estos componentes pueden modificar el flujo iónico transmembrana, alterando el potencial de acción y favoreciendo la aparición de arritmias ventriculares malignas, incluida la fibrilación ventricular.

Los avances en genética y biología molecular han permitido establecer una clara relación entre la disfunción de los canales iónicos y diversas patologías cardíacas, mejorando significativamente el diagnóstico y el enfoque terapéutico de estas entidades⁵.

Independientemente de su origen, las canalopatías cardíacas pueden desencadenar muerte súbita secundaria a arritmias ventriculares malignas. Entre ellas se incluyen el síndrome de QT largo, el síndrome de QT corto, el síndrome de Brugada y la taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica.

OBJETIVOS

Relacionar las alteraciones de los canales iónicos con los trastornos de la repolarización que prolongan el intervalo QT y favorecen la aparición de arritmias ventriculares malignas, como la torsades de pointes.

Describir las principales causas genéticas y adquiridas de las canalopatías.

Identificar las manifestaciones clínicas que permitan orientar el diagnóstico.

Comprender los fundamentos del diagnóstico y tratamiento del síndrome de QT largo.

MÉTODO

Se realizó una revisión bibliográfica de artículos publicados entre 1999 y 2023, tanto en español como en inglés, utilizando las bases de datos PubMed, Cochrane Library y la Revista Española de Cardiología.

RESULTADOS

El síndrome de QT largo SQTL es una alteración del sistema eléctrico cardíaco que afecta principalmente a la fase de repolarización ventricular. Puede manifestarse clínicamente mediante arritmias, síncopes recurrentes, pérdida de conciencia y, en los casos más graves, muerte súbita.

Desde el punto de vista etiológico, el SQTL se divide en dos grandes grupos:

• Formas congénitas, asociadas a mutaciones genéticas específicas.
• Formas adquiridas, relacionadas con factores ambientales, siendo los fármacos la causa más frecuente.

Numerosos medicamentos pueden prolongar el intervalo QT, principalmente a través del bloqueo de los canales de potasio cardíacos. Entre ellos destacan los antiarrítmicos, aunque también se incluyen determinados antihistamínicos, antibióticos, antivirales, antifúngicos, antieméticos, neurolépticos y antidepresivos.

Otras causas adquiridas incluyen alteraciones electrolíticas hipopotasemia, hipomagnesemia e hipocalcemia, intoxicaciones, dietas restrictivas prolongadas y trastornos endocrinos como el hipotiroidismo o el feocromocitoma.

El SQTL presenta una marcada heterogeneidad genética. Hasta la fecha se han descrito más de 500 mutaciones distribuidas en al menos 10 genes, entre los que se incluyen KCNQ1, KCNH2 HERG, SCN5A, KCNE1, KCNE2, ANKB, KCNJ2, CACNA1, CAV3 y SCN4B. Aunque suele tratarse de una enfermedad monogénica, las formas poligénicas se asocian a fenotipos más graves⁶.

Las formas hereditarias pueden transmitirse de manera autosómica dominante síndrome de Romano-Ward o autosómica recesiva síndrome de Jervell y Lange-Nielsen.

Subtipos principales:

SQTL tipo 1: Asociado a mutaciones en el gen KCNQ1. Los episodios arrítmicos suelen desencadenarse por ejercicio físico o activación simpática. En el ECG es frecuente observar ondas T anchas y prolongadas. Es el subtipo más común.

SQTL tipo 2: Relacionado con mutaciones en KCNH2 HERG. Las arritmias suelen aparecer ante estrés emocional o estímulos auditivos bruscos, y es característico el aumento del riesgo en el posparto. El ECG muestra ondas T de baja amplitud, bífidas o con muescas.

SQTL tipo 3: Causado por mutaciones en SCN5A. Las arritmias aparecen preferentemente en reposo o durante bradicardia. El ECG muestra una onda T tardía y picuda, con prolongación evidente del segmento ST. Aunque menos sintomáticos, estos pacientes presentan eventos más letales.

La variante de Jervell-Lange-Nielsen es una forma especialmente grave, asociada a sordera congénita y QTc superior a 500 ms, secundaria a mutaciones bialélicas en KCNQ1 o KCNE1.

Aproximadamente el 50% de los pacientes permanecen asintomáticos. Sin embargo, otros desarrollan síncopes o arritmias ventriculares tipo torsades de pointes, que pueden degenerar en fibrilación ventricular y muerte súbita. Estos episodios suelen desencadenarse por ejercicio, emociones intensas o estímulos auditivos súbitos⁷.

El inicio de los síntomas suele ser más precoz en varones, concentrándose el mayor riesgo durante las primeras tres décadas de vida. No obstante, en presentaciones tardías es más frecuente la implicación de fármacos⁸.

DIAGNÓSTICO:

El diagnóstico del SQTL se basa en una combinación de datos clínicos, electrocardiográficos y genéticos:

• Historia clínica detallada, con especial atención a antecedentes personales o familiares de muerte súbita, circunstancias del síncope y medicación habitual.
• Electrocardiograma, midiendo el intervalo QT preferentemente en derivaciones II o V5 y corrigiéndolo mediante la fórmula de Bazett. Se considera patológico un QTc ≥440 ms en varones y ≥460 ms en mujeres⁹.
• Registro Holter, para detectar alteraciones del ritmo, disfunción del nodo sinusal o episodios arrítmicos asintomáticos.
• Estudio genético, inicialmente dirigido a KCNQ1, KCNH2 y SCN5A, ampliándose a otros genes si el resultado es negativo.
• Prueba de esfuerzo, que puede mostrar una adaptación inadecuada del QT al aumento de la frecuencia cardíaca.

TRATAMIENTO:

El abordaje terapéutico del SQTL incluye diversas estrategias:

• Modificación del estilo de vida, evitando fármacos y situaciones desencadenantes, así como la práctica de deportes competitivos en pacientes de alto riesgo¹⁰.
• Tratamiento farmacológico, basado principalmente en betabloqueantes propranolol, nadolol, atenolol, con excepciones en subtipos concretos. La mexiletina puede utilizarse como tratamiento adyuvante para acortar el QT.
• Tratamiento intervencionista, mediante la implantación de marcapasos o desfibriladores automáticos implantables en pacientes seleccionados.
• Denervación simpática cardíaca, indicada en casos de alto riesgo refractarios al tratamiento médico.

CONCLUSIONES

• Las canalopatías cardíacas son enfermedades de mal pronóstico que suelen manifestarse a edades tempranas.
• Pueden provocar arritmias ventriculares malignas con riesgo de muerte súbita.
• El diagnóstico precoz es fundamental para reducir la morbimortalidad.
• En muchos casos permanecen asintomáticas hasta la aparición del primer evento arrítmico grave.

BIBLIOGRAFÍA

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