Sellado antibiótico con vancomicina para la infección asociada a los catéteres venosos centrales en oncopediatría

AUTORES

1. Sandra Tundidor Sebastián. Enfermera Especialista en Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet.
2. Lucía López Muguerza. Enfermera Especialista en Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet.
3. María Montserrat Albert Alsó. Enfermera Especialista en Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet.
4. Laura Vázquez Alvira. Residente de Enfermería Pediátrica. Hospital Universitario Miguel Servet.
5. Ana Velasco Iruretagoyena. Residente de Enfermería Pediátrica. Hospital Universitario Miguel Servet.
6. Alicia Garzón Montero. Enfermera Especialista en Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet.

RESUMEN

Se describe el catéter venoso central tipo Port a Cath como un dispositivo subcutáneo totalmente implantable, de acceso central, al que se accede a través de una membrana puncionable desde el exterior, siendo un acceso vascular prolongado en el tiempo. En el paciente oncológico pediátrico se usa predominantemente para la administración de quimioterapia. Este tipo de acceso presenta menor tasa de infección sanguínea en relación con otros tipos de catéteres centrales, aunque no está exento de riesgo. Los agentes más frecuentes son los Gram Positivos (55%). Se define sellado antibiótico como la administración de una solución altamente concentrada en antibiótico, sin riesgo de toxicidad sistémica, en la luz del catéter mientras este no se utiliza. Las últimas actualizaciones proponen la vancomicina como antibiótico de elección cuando no exista una colonización sistémica.

PALABRAS CLAVE

Infecciones relacionadas con catéteres, vancomicina, antibacterianos, pediatría.

ABSTRACT

The central venous catheter type Port a Cath is described as a fully implantable subcutaneous device, with central access, which is accessed through a puncturable membrane from the outside, being a prolonged vascular access in time. In the paediatric oncological patient it is predominantly used for the administration of chemotherapy. This type of access has a lower rate of blood infection in relation to other types of central catheters, although it is not without risk. The most frequent agents are Gram Positive (55%). Antibiotic sealing is defined as the administration of a highly concentrated antibiotic solution, without risk of systemic toxicity, into the lumen of the catheter while not in use. The latest updates propose vancomycin as the antibiotic of choice when there is no systemic colonization.

KEY WORDS

Catheter-related infections, vancomycin, anti-bacterial agents, paediatrics.

DESARROLLO DEL TEMA

El catéter venoso central (CVC) tipo Port a Cath (PAC) se describe como un dispositivo subcutáneo totalmente implantable, de acceso central y de colocación mediante técnica quirúrgica, al que se accede a través de una membrana puncionable desde el exterior, normalmente con agujas tipo Huber, destinado a aquellos pacientes que necesiten un acceso vascular prolongado en el tiempo. Este dispositivo permite realizar numerosas acciones diagnósticas y terapéuticas, puesto que es posible tanto administrar medicación, hemoderivados o nutrición parenteral, como extraer muestras sanguíneas. En el paciente oncológico pediátrico se usa predominantemente para la administración de quimioterapia^1–3. Aunque existe la posibilidad de implantarlo en diferentes zonas como la inframamaria, paraesternal, línea axilar anterior o el brazo, la más habitual es la vena subclavia con el reservorio alojado en la parte anterior del tórax².

Los pacientes oncohematológicos representan una entidad especial dentro de todos aquellos que precisan de la colocación de un CVC. Debido a la necesidad de ciclos continuados de quimioterapia y otras terapias sistémicas, además de controles analíticos estrictos, necesitan portar estos dispositivos durante largos periodos de tiempo, incluyendo situaciones de neutropenia caracterizadas por un elevado riesgo de adquirir infecciones, que suponen una de las complicaciones más frecuentes y potencialmente graves durante el tratamiento con quimioterapia^4,5.

El CVC tipo PAC presenta mayor durabilidad y menor tasa de infección sanguínea en relación con otros tipos de CVC, se estima un porcentaje de complicaciones del 5.2% frente al 51% que se alcanza con otros dispositivos de acceso venoso central como el PICC². Aunque su número de complicaciones es inferior a otros dispositivos, está asociado a complicaciones mecánicas, trombóticas e infecciosas. Si bien es cierto que las complicaciones infecciosas son poco frecuentes, existe el riesgo de desarrollar una colonización del catéter, una infección del trayecto subcutáneo del catéter tunelizado o del reservorio, ambos asociados a dolor, eritema e induración local, y una bacteriemia o fungemia asociada al catéter con presencia de clínica sistémica de infección (fiebre, malestar, tiritona e hipotensión)^3,4,6,7.

FACTORES DE RIESGO:

Los factores de riesgo (FR) relacionados con la infección pueden estar relacionados con el propio paciente o con el catéter. En los FR dependientes del paciente se observa un mayor riesgo a menor edad, la frecuencia de uso y la presencia de cáncer metastásico⁸. Por otro lado, los FR relacionados directamente con el catéter se deben a la forma de implantación, el tipo de catéter y el tiempo que lleva implantado, puesto que existe mayor riesgo en los primeros 6 meses^8,9. El personal sanitario debe mantener una correcta higiene y limpieza locales a la hora de manipular el PAC^9,10.

AGENTE CAUSAL, DIAGNÓSTICO Y OPCIONES TERAPÉUTICAS:

Los agentes más frecuentes en nuestro medio son los Gram Positivos (55%), siendo los Estreptococo Coagulasa Negativo los más frecuentes, seguidos por Staphylococcus Aureus o Enterococcus faecalis, en menor medida. Los bacilos Gram Negativos representan un 45% de las infecciones, con las enterobacterias, como la Klebsiella spp, y la Pseudomona Aeruginosa¹¹. El diagnóstico de una infección del catéter se establece cuando aparecen criterios clínicos y microbiológicos compatibles con la misma. Se debe sospechar de una infección relacionada con el catéter si presenta dolor o eritema en el lugar de inserción, aunque es complicado de observar en pacientes pediátricos, quienes a veces presentan picos aislados de fiebre o escalofríos ¹¹. Para encontrar el origen de la infección es necesario extraer una muestra de sangre tanto de sangre periférica como del PAC a través de una aguja tipo Huber para definir el tratamiento adecuado¹².

En la actualidad el tratamiento convencional, que consiste en la extracción del CVC tipo PAC, reservado para aquellos casos que cursan con sepsis grave o shock séptico, infección por Staphylococcus Aureus, Pseudomona Aeruginosa o levaduras, por reinfecciones o persistencia de la infección en el tratamiento conservador. Sin embargo, el tratamiento conservador utiliza terapia de bloqueo antibiótico junto a antibioterapia sistémica para evitar la retirada definitiva del PAC^8,10,12.

TÉCNICA DE SELLADO ANTIBIÓTICO CON VANCOMICINA:

Se define el bloqueo o sellado antibiótico como la administración de una solución altamente concentrada en antibiótico, sin riesgo de toxicidad sistémica, en la luz del catéter mientras este no se utiliza. Las últimas actualizaciones proponen la vancomicina como antibiótico de elección. El sellado antibiótico con vancomicina está indicado para tratar aquellas colonizaciones que se encuentran en el interior del catéter sin afectación sistémica del paciente. Para realizar un correcto sellado primero se debe preparar y administrar una solución de vancomicina con una concentración de 100mg/ml, junto con 300 UI de heparina sódica y 3cc de suero fisiológico. Esta técnica se repetirá cada 12-48h hasta finalizar el tratamiento, con una media de 10 días de duración. Siempre que se vaya a administrar una nueva dosis del tratamiento prescrito, previamente será necesario retirar la dosis infundida con anterioridad^13,14.

CONCLUSIONES

A causa de la neutropenia que padecen en muchas ocasiones los pacientes oncológicos, aunque el PAC sea uno de los catéteres con menor incidencia de infección, tienen mayor riesgo de estar expuestos a ella. Por ello es necesario que desde enfermería se conozca correctamente la técnica de administración de antibioterapia mediante sellado para favorecer un mejor control de la infección y evitar el desarrollo de complicaciones.

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