Sepsis, descripción y manejo. Sepsis postoperatoria

AUTORES

1. Sonia Delgado García. Médico de Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
2. Sergio Lacámara Laborda. Médico de Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
3. Teresa Gorgojo Molinero. Médico de Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
4. María Abadía Labena. Médico de Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
5. María Blesa Miedes. Médico de Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
6. Diego Fernández Velasco. Médico Oftalmología. Hospital Miguel Servet. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.

RESUMEN 

La sepsis se trata de una respuesta inflamatoria sistémica grave a causa de una infección, constituyendo una de las principales causas de morbimortalidad en el ámbito hospitalario especialmente en pacientes críticos y una patología cada vez más frecuente debido al empleo de técnicas invasivas intrahospitalarias. Su incidencia en el periodo postoperatorio es elevada variando en función de la técnica quirúrgica, manejo del paciente, comorbilidades u otros factores. Resulta fundamental desarrollar estrategias multidisciplinares basadas en un manejo temprano, un diagnóstico precoz que permita la administración temprana de antibióticos, un soporte hemodinámico y monitorización avanzada que pueda ayudar a prevenir la aparición de complicaciones, mejorar el pronóstico de estos pacientes y reducir así la mortalidad

PALABRAS CLAVE

sepsis, infección, morbimortalidad, pacientes críticos, periodo postoperatorio, técnica quirúrgica, antibióticos, complicaciones, mortalidad.

ABSTRACT

Sepsis is a severe systemic inflammatory response caused by an infection, constituting one of the leading causes of morbidity and mortality in the hospital setting, especially in critically ill patients. It is a condition that is becoming increasingly common due to the use of invasive techniques in healthcare settings. Its incidence in the postoperative period is high, varying depending on the surgical technique, patient management, comorbidities, and other factors. It is crucial to develop multidisciplinary strategies based on early management, early diagnosis that allows for the timely administration of antibiotics, hemodynamic support, and advanced monitoring to help prevent complications, improve the prognosis of these patients, and thereby reduce mortality. 

KEY WORDS

sepsis, infection, morbidity and mortality, critically ill patients, postoperative period, surgical technique, antibiotics, complications, mortalitity. 

INTRODUCCIÓN 

Sepsis se trata de un proceso complejo consecuencia de la respuesta inflamatoria del organismo ante la presencia de una infección desembocando en una disfunción orgánica potencialmente mortal. La inflamación es la respuesta esencial del organismo ante la infección lo cual explica el inicio y progreso de sepsis dando lugar a la liberación de forma desproporcionada de mediadores inflamatorios encargados de vasodilatación, inflamación sistémica y daño tisular generalizado¹.

Se ha visto un incremento de este proceso en los últimos años debido a mejores técnicas diagnósticas, al empleo de técnicas más invasivas unido a pacientes más complejos y frágiles. De igual manera también ha existido un avance en el manejo, con tratamientos antibióticos de amplio espectro y medidas que ayudan a modular la respuesta inflamatoria. Sin embargo, la mortalidad continúa siendo elevada, especialmente en pacientes críticos llegando a producir hasta el 60% de muertes. En España, se estima que existen 100-300 casos por cada 100.000 habitantes al año, constituyendo un principal motivo de ingreso en la UCI^1,2.

Representa un desafío de elevada importancia en la actualidad debido a las graves consecuencias que conlleva este proceso². Por tanto, existe evidencia de que un manejo adecuado incluyendo un diagnóstico y tratamiento precoz donde se incluye un tratamiento antibiótico y soporte hemodinámico y ventilatorio, son esenciales para reducir la mortalidad y mejorar así la supervivencia de estos pacientes.

HISTORIA Y EVOLUCIÓN DEL CONCEPTO DE SEPSIS:

A lo largo de los años, el concepto de sepsis ha ido evolucionando de forma significativa; los criterios clínicos han ido variando hasta llegar a un consenso que permitiera establecer el diagnóstico de sepsis de forma definitiva.

Hipócrates ya mencionó la existencia de periodos fébriles de gravedad que podían corresponder a lo que hoy conocemos como sepsis, aunque sin base científica clara. Posteriormente se pensaba que la sepsis era ¨putrefacción sanguínea¨^3,4.

No fue hasta el siglo XIX donde se establecieron relaciones entre la aparición de cuadros clínicos graves a consecuencia de procesos infecciosos; también se introdujeron medidas antisépticas en las cirugías, reduciendo así las infecciones postquirúrgicas. Además, comenzaron a encontrar relación entre microrganismos específicos con la aparición de infecciones generalizadas³.

En el siglo XX, comenzaron a aparecer las primeras definiciones donde la definían como la respuesta del organismo ante la presencia de bacterias patógenas en la sangre. Además identificaron las respuestas inflamatorias sistémicas como parte del cuadro incluso sin bacteriemia.

No fue hasta el año 1991 cuando se introdujeron los conceptos de Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SIRS), sepsis, sepsis grave y shock séptico.

-El SIRS, se trata de una respuesta generalizada del organismo ante la presencia de estímulos ya sean infecciosos o no. Para su diagnóstico se requiere la presencia de dos o más signos y síntomas de inflamación en un paciente a causa de un desencadenante. Estos criterios incluyen la presencia de fiebre (<38ºC) o hipotermia (<36ºC); taquicardia; hiperventilación (>20 respiraciones/min o la PaCO2 >32 mmHg); alteración en el recuento de leucocitos (>12.000 o <4000)⁴.

En el año 2016 el término SIRS fue reemplazado por la escala SOFA (Sequential Organ Failur Assessment)  como una herramienta clínica básica diseñada para evaluar y monitorizar la disfunción orgánica en pacientes críticos, especialmente aquellos con sepsis. Posteriormente se incluyó qSOFA. Así se permite hacer una rápida valoración del fracaso orgánico en relación con la sepsis teniendo en cuenta tres indicadores fundamentales: alteración del estado mental, frecuencia respiratoria aumentada y presión arterial disminuida. De forma que estas escalas, aunque no definen la sepsis en sí son herramientas válidas para hacer un diagnóstico precoz, y por tanto empleadas en la práctica clínica diaria^3,4.

-Sepsis se define como SIRS asociado a una infección documentada ya sea con la clínica o comprobación microbiológica

-Sepsis grave: se trata de una disfunción orgánica secundaria a sepsis, es decir existe ya signos como hipotensión e hipoperfusión que nos dan indicios del fallo orgánico del paciente. Algunos de estos signos que encontramos son: la presencia de hipoxemia, disminución del nivel de consciencia, alteraciones en la coagulación y función hepática, alteraciones intestinales como íleo paralítico, alteración hemodinámica…etc

-Shock séptico: se refiere al estado final de fallo circulatorio agudo con hipotensión de forma persistente (>90 mmHg) no explicable por otras causas y refractaria al tratamiento donde se observa la disfunción de órganos, alteraciones en la perfusión que requieren la administración de fármacos para mantener la presión arterial.

RESPUESTA INMUNITARIA FRENTE A SEPSIS:

Se trata de un proceso de elevada complejidad basado en una respuesta excesiva del organismo frente a un proceso infeccioso activándose así sistemas proinflamatorios y coagulantes interrelacionados entre sí

En un primer momento ante un proceso infeccioso la respuesta inflamatoria suele ser local capaz de controlarlo, pero en caso de descontrol o respuesta muy elevada se traduce a lo que se conoce como SIRS.

En respuesta ante un ataque de un agente infeccioso se activan células inflamatorias como macrófagos y neutrófilos los cuales secretan mediadores proinflamatorios como citocinas, TNF (factor de necrosis tumoral), IL (interleucinas) como la IL-1 que activan una cascada inflamatoria responsable del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica responsable de la sepsis. Además, estimulan la liberación también de citocinas antinflamatorias por parte de leucocitos y moléculas neutralizantes que constituyen lo que se conoce como CARS (compensatory antinflamatory response syndrome), con el objetivo de contrarrestar la liberación de citocinas proinflamatorias que pueden desembocar en una inflamación descontrolada con daño endotelial, hipotensión y disfunción de órganos, como en la sepsis grave⁵.  Sin embargo, un CARS elevado puede llevar a una inmunosupresión donde existe incapacidad de eliminar los agentes infecciosos.

Por otro lado, durante la sepsis se activa la cascada de coagulación, alterando sus componentes desde un descenso de niveles de plaquetas hasta trombosis microvasculares que pueden conllevar a estados de hipoxia y a fallo multiorgánico.

Generalmente cuando se desencadenan estos procesos predomina una respuesta hiperinflamatoria que varía en función de factores relacionados con el germen como la virulencia, carga bacteriana o bien factores asociados al huésped, como patología predominante, o bien factores genéticos.

MARCADORES BIOQUÍMICOS DE SEPSIS:

Debido a la complejidad de la fisiopatología de la sepsis donde se involucran diversas células, tejidos y órganos, existen numerosos biomarcadores que han sido estudiados como marcadores que permiten detectar la enfermedad en la práctica clínica y así evaluar la gravedad y pronóstico sin olvidar que también se han estudiado en múltiples procesos y enfermedades por tanto es importante su análisis individualizado

Actualmente los marcadores más empleados para evaluar una infección o sepsis en la práctica clínica, son la PCR (proteína C reactiva) junto con PCT (procalcitonina)^6,7.

-La procalcitonina se trata de un péptido precursor de la calcitonina, hormona productora de calcio la cual se sintetiza por las células C de la glándula tiroides; mientras que la PCT se segrega por diversas células y órganos en respuesta a la liberación de citocinas inflamatorias y endotoxinas bacterianas en presencia a una infección bacteriana. Es un marcador temprano de infección, pues aparece en plasma a las 3 horas de inicio de sepsis, alcanzando un pico entre las 6 y 12 horas y su vida media es de aproximadamente 24 horas.  Presenta una sensibilidad y especificidad superior a otros marcadores y su indicación más importante es como marcador diagnóstico de infección bacteriana en el contexto de un SIRS, además de evaluar la gravedad y persistencia de la infección y su respuesta a la terapia antibiótica pues sus niveles descienden rápidamente con el tratamiento adecuado.  En infecciones víricas sus niveles no son muy elevados. Entre valores superiores a 10 ng/ml son indicadores de sepsis grave o shock séptico y entre 2-10 el diagnóstico de sepsis es probable.

Su principal limitación es la elevación en situaciones no infecciosas y en la escasa elevación en infecciones bacterianas localizadas o encapsuladas. Se recomienda su uso de forma individualizada y adecuado al contexto específico para evitar falsas interpretaciones⁶.

-La proteína C reactiva se trata de una proteína de fase aguda producida por el hígado en respuesta a la inflamación, inflamación y daño tisular. Su producción es inducida por citocinas proinflamatorias como IL-1,2, TNF. Se trata de un marcador inespecífico pues se eleva también en traumatismos, enfermedades autoinmunes o procesos oncológicos pero útil que permite detectar y monitorizar procesos inflamatorios e infecciosos⁷.

Se eleva a las 6 primeras horas tras el inicio de la inflamación alcanzando su piso entre las 24 y 48h. Su vida media es de aproximadamente 19h donde sus niveles descienden rápidamente cuando la inflamación cede. Sus valores normales son inferiores a 10 mg/l y valores superiores a 50 mg/l pueden discriminar entre infección e inflamación.

Su falta de especificidad obliga a una interpretación conjunta con parámetros clínicos y bioquímicos.

Existen otros marcadores⁸ como interleucina 6 (IL-6), citocina proinflamatoria y antinflamatoria producida por múltiples tipos celulares como macrófagos, fibroblastos, células endoteliales y linfocitos B y T en respuesta a una infección o inflamación. Es clave en la activación de la respuesta aguda inflamatoria, indicadora de gravedad, pero no es determinante de infección. Puede emplearse como marcador de gravedad y pronóstico (incremento de mortalidad con valores muy elevados). Sin embargo, en otras situaciones pueden elevarse como trasplante, traumatismos…etc.

También D-dímero D (en pacientes con sepsis) debido a alteraciones que presentan en la coagulación; lactato sérico (marcador de acidosis metabólica e hipoperfusión tisular), sus valores elevados son frecuentes en pacientes con septicemia grave y presenta un valor pronóstico asociado a una mayor mortalidad y mal pronóstico; ferritina (mediador inflamatorio) donde aumenta es procesos inflamatorios agudos, considerada como reactante de fase aguda y relacionado con mayor mortalidad

En resumen, a pesar de que no exista ningún marcador que permita diagnosticar con seguridad un proceso séptico, resulta principal emplear la combinación de varios de ellos junto a otras pruebas como hemocultivos que permiten llegar al diagnóstico de forma más precisa con mayor sensibilidad y especificidad⁹.

MANEJO Y TRATAMIENTO DE SEPSIS:

El control y manejo de un proceso séptico se basa fundamentalmente en varios aspectos, en primer lugar, en una detección y control del foco y posteriormente en la aplicación de medidas de soporte hemodinámico basadas en una reposición de volumen y el empleo de vasopresores¹⁰.

Se han desarrollado guías basadas en la evidencia, que dictan las pautas para llevar a cabo la resucitación inicial y el manejo y cuidado de estos pacientes

Una vez evaluado clínicamente los signos de sepsis, la aplicación de escala SOFA o qSOFA para determinar la gravedad y el diagnóstico microbiológico con hemocultivos y cultivos se lleva a cabo una resucitación hemodinámica durante las 6 primeras horas, basadas en la administración rápida de líquidos como cristaloides (evitando el uso de coloides); el empleo de vasopresores en caso de shock séptico como noradrenalina (de elección) o vasopresina, adrenalina en casos refractarios.

Posteriormente se inicia el control de la infección mediante el inicio de tratamiento con antibióticos de forma empírica (preferiblemente en los primeros 60 minutos), basados en la sospecha clínica y en la epidemiología. Se emplean de amplio espectro y se ajustan posteriormente según los cultivos.  En caso de la existencia de un foco séptico claro, como por ejemplo dispositivos infectados (catéteres, drenajes), se suprimen y en caso de abscesos, peritonitis, infecciones de tejidos blancos, se lleva a cabo drenaje o procedimientos quirúrgicos.

También se lleva a cabo un soporte hemodinámico y monitorización continua mediante la aplicación de oxigenoterapia o ventilación mecánica si precisa, soporte renal y control dinámico y nutricional.

Se pueden emplear terapias adyuvantes como corticosteroides en pacientes con shock séptico refractario, inmunoglobulinas, bloqueantes neuromusculares etc

Resulta fundamental un seguimiento que permita reevaluar la respuesta al tratamiento de forma periódica (cada 6 horas), una monitorización de lactato para evaluar el nivel de perfusión tisular, el ajuste de antibióticos según los cultivos obtenidos y finalmente prevenir la aparición de complicaciones. Por tanto, es importante una actuación rápida, multidisciplinaria con una detección temprana, resucitación con líquidos, inicio con antibióticos y soporte hemodinámico.  Se requiere disminuir la mortalidad mediante actuaciones agresivas en las primeras horas, las cuales son críticas.

SEPSIS POSTQUIRÚRGICA: 

Se trata de una complicación grave tras un proceso quirúrgico. Su incidencia es elevada pues puede alcanzar hasta un 1% en cirugía programada y un 4% en procedimientos de urgencia. Esta proporción varía en función de la cirugía, estado inmunológico del paciente y la aparición de factores de riesgo^11,12. Su importancia radica en la elevada mortalidad que lleva asociada en pacientes quirúrgicos.

Su inicio es variable, puede presentarse entre las primeras 48-72 horas o días tras una cirugía. Su origen principalmente es infeccioso relacionado con infecciones de heridas quirúrgicas, abscesos intrabdominales, neumonía nosocomial o infecciones urinarias. Las manifestaciones clínicas pueden ser variables pudiendo desembocar en hipotensión y disfunción orgánica y shock séptico con insuficiencia respiratoria, renal o cardiovascular. Su mortalidad depende de la grandes y rapidez del tratamiento por tanto es importante una identificación temprana y un manejo inmediato con tratamiento antibiótico, resucitación hemodinámica y control del foco infeccioso para mejorar el pronóstico¹².

MANEJO DE SEPSIS POSQUIRÚRGICA:

Para su manejo adecuado se requiere la aplicación de una serie de medidas preoperatorias, intraoperatorias y postoperatorias con el objetivo de disminuir el riesgo de infección y así mejorar el pronóstico del paciente. Dentro de las consideraciones preoperatorias, el objetivo es disminuir el riesgo de infección y optimizar el estado del paciente antes de la intervención. Para ello se requiere una adecuada evaluación del paciente que permita reconocer los factores de riesgo e identificar a los pacientes más vulnerables. Dentro de esta optimización se incluye un control nutricional y una mejora del estado metabólico e inmunológico para reducir las complicaciones. También un control de infecciones en caso de que existan aplicando el tratamiento adecuado. En el inicio de profilaxis antibiótica cuando está indicado (cirugía con colocación de implantes o prótesis, cirugía limpia-contaminada y contaminada) en el momento correcto (30-60 minutos previos al momento de incisión) y con el antibiótico adecuado. Esta profilaxis deberá de suspenderse dentro de las 24 horas tras la intervención. Otras consideraciones como la preparación del sitio quirúrgico con las medidas antisépticas adecuadas¹³.

Dentro de las consideraciones intraoperatorias el objetivo es tratar de reducir la carga bacteriana y evitar la contaminación intraoperatoria para ello hay que emplear pautas anestésicas que contribuyan a limitar un estado de inmunosupresión postoperatoria e infección (anestesia regional vs general), evitar en la medida de lo posible el empleo de vías centrales, manejo de fluidos y hemodinámica tratando de evitar la hipotensión tisular y el shock perioperatorio evitar la hipotermia, minimizar transfusiones sanguíneas y controlar la hiperglucemia (a la par que la hipoglucemia). También medidas quirúrgicas como un adecuado lavado de mano y de la piel, limpieza del lugar de la incisión con el antiséptico adecuado, evitando la diatermia en la incisión cutánea dejando abiertas las heridas contaminadas y colocando drenajes quirúrgicos separados e la incisión y disminuyendo los tiempos quirúrgicos.

Finalmente un adecuado manejo postoperatorio basado en detectar de forma tempana los signos de infección y así evitar su evolución a sepsis. Para ello hay que monitorizar al paciente, evaluar la aparición de signos clínicos que nos den indicios a un proceso séptico (como fiebre, taquicardia, secreciones purulentas..), el empleo de cultivos si hay sospecha, el uso de antibioterapia empírica de forma precoz, resucitación hemodinámica inmediata (mediante líquidos intravenosos para mantener la perfusión tisular), uso de vasopresores que permitan mantener la presión arterial media por encima de 65 mmHg, control del foco infeccioso y drenaje, retirando los dispositivos contaminados y finalmente un soporte ventilatorio y metabólico mediante oxigenoterapia y control glucémico y nutrición enteral precoz ¹⁴. Finalmente, una movilización precoz del paciente, tratamiento fisioterapéutico óptimo, control del dolor y mantenimiento de la inmunidad local, en particular de la integridad intestinal, iniciando la alimentación enteral tan pronto como sea posible tras la cirugía.

OBJETIVO

El objetivo fundamental es profundizar sobre el tema y sobre todo establecer las pautas principales que permitan un manejo adecuado de esta patología de elevada gravedad con altos índices de mortalidad.

METODOLOGÍA

Para el desarrollo del presente supuesto se lleva a cabo una revisión sistemática de la literatura basada en las directrices del protocolo PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analysis) para así garantizar la transparencia y rigurosidad en la revisión. Para elo se estudian varios artículos en relación con el tema, obtenidos de base de datos como Cochrane, Pubmed, Web of Science tanto en inglés como en español, recogidos en los últimos 20 años.

RESULTADOS-DISCUSIÓN

Para llevar a cabo un manejo anestésico adecuado en un paciente séptico, se requiere desarrollar una estratégica multidisciplinaria que permita garantizar la estabilidad hemodinámica, la oxigenación y perfusión tisular durante la cirugía. Por tanto, los principios comentados anteriormente en el tratamiento de sepsis son aplicables a pacientes que requieren una cirugía¹³.

Por tanto lo primero es asegurar que el paciente se encuentre estable hemodinámicamente previo a un traslado a quirófano y una vez conseguido, asegurar la vía aérea.

Se puede emplear un dispositivo venoso central con el objetivo no solo de administrar la resucitación del paciente con volumen, sangre y agentes vasoactivos, sino también para medir la presión venosa central y determinar la saturación venosa central de oxígeno. También asegurar la precisa de una vía venosa periférica de gran calibre para fluidoterapia y línea arterial que permita la medición continua de la presión arterial.

La administración de antibióticos se debe de realizar tan pronto como sea posible.

Hay que tener en cuenta que la mayoría de fármacos anestésicos inducen a una reducción de la precarga con una vasodilatación e incremento de la capacitancia venosa, una disminución de la contractilidad cardiaca y un menor tono simpático provocando un estado de hipotensión en el momento de la inducción anestésica. También la anestesia raquídea conlleva a un menor tono simpático responsable de una gran hipotensión en el paciente, sin olvidar la alteración de la coagulación en estos pacientes excluyéndolos de la anestesia neuroaxial ¹⁵. Por tanto, el método de elección para estos pacientes es la anestesia general. Por otro lado, no hay que olvidar que el estado séptico produce un retraso en el vaciamiento gástrico) por tanto el riesgo de aspiración es mayor y estos pacientes deben ser considerados como estómago lleno.

Además, estos pacientes raramente estarán hipertensos durante la intervención y podrían emplearse antihipertensivos de acción corta (como por ejemplo esmolol) que permita controlarla.  Y finalmente en el control respiratorio se puede aplicar PEEP para ayudar a mantener los volúmenes pulmonares y la oxigenación pues estos pacientes presentan complicaciones pulmonares de forma frecuente como SDRA (síndrome de dificultad respiratoria aguda).

CONCLUSIONES 

Sepsis se trata de una respuesta inflamatoria sistémica grave ante una infección que puede evolucionar a shock séptico y fallo multiorgánico con una mortalidad elevada por tanto se requiere una detección temprana, un control del foco infeccioso y una adecuada estabilización hemodinámica. El tratamiento incluye la administración rápida de antibióticos de amplio espectro, fluidoterapia guiada que permita mantener la perfusión tisular junto con una monitorización intensiva y soporte ventilatorio. En el caso de sepsis postquirúrgica la identificación precoz de signos de infección es clave para evitar las complicaciones. para su manejo se requiere un enfoque integral en todas fases perioperatorios desde profilaxis antibiótica a vigilancia postoperatoria. La atención en UCI es frecuente donde se implementa tratamiento dirigido según cultivos y biomarcadores como procalcitonina y PCR. Por tanto se requiere una intervención rápida y coordinada, un equipo multidisciplinar que aplique estrategias basadas en protocolos de reanimación, optimización hemodinámica y un control metabólico que permita disminuir la mortalidad y mejorar el pronóstico del paciente.

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