Sepsis fulminante por Streptococcus pyogenes en adulto

30 abril 2024

 

AUTORES

  1. Irune Albistur Lesmes. Médico Adjunto. Servicio de Urgencias. Hospital Royo Villanova. Zaragoza.
  2. Elisa Aldea Molina. Médico Adjunto. Servicio de Urgencias. Hospital Royo Villanova. Zaragoza.
  3. Violeta Gonzalez Guillén. Médico Adjunto. Servicio de Urgencias. Hospital Royo Villanova. Zaragoza.
  4. Patricia Alba Esteban. Médico Adjunto. Servicio de Urgencias. Hospital Royo Villanova. Zaragoza.
  5. Cristian Blanco Torrecilla. Médico Adjunto. Servicio de Urgencias. Hospital Royo Villanova. Zaragoza.
  6. Daniel García Arenaz. Médico Adjunto. Servicio de Urgencias. Hospital Royo Villanova. Zaragoza.

 

RESUMEN

Presentamos el caso de un paciente de 42 años que acudió a Urgencias por fiebre, dolor torácico de características pleuríticas y tos de escasos días de evolución, con diagnóstico en Urgencias de sepsis secundaria a neumonía comunitaria. Los estudios microbiológicos fueron positivos a Streptococcus pyogenes. Presentó una evolución rápidamente progresiva y fulminante con un shock séptico y tóxico y con desenlace fatal en las primeras 24 horas de ingreso hospitalario.

PALABRAS CLAVE

Bacteriemia, neumonía bacteriana, Streptococcus pyogenes.

ABSTRACT

We present the case of a 42-year-old patient who came to the emergency room with fever, chest pain with pleuritic characteristics, and cough that had only been around for a few days, with diagnosis in the emergency department of sepsis secondary to community pneumonia. Microbiological studies were positive for Streptococcus pyogenes. He presented a rapidly progressive and fulminant evolution with septic and toxic shock and a fatal outcome in the first 24 hours of hospital admission.

KEYWORDS

Bacteremia, bacterial pneumonia, Streptococcus pyogenes.

INTRODUCCIÓN

El Streptococcus pyogenes es un coco Gram positivo capaz de producir infecciones localizadas y generalizadas, y es responsable de secuelas inmunológicas como la glomerulonefritis y la fiebre reumática1,3. Las infecciones por Streptococcus pyogenes o estreptococo betahemolítico del grupo A suelen ser leves. Generalmente provoca cuadros de faringoamigdalitis y de infecciones cutáneas. De manera infrecuente puede causar bacteriemia, neumonía, infecciones osteoarticulares y meningitis. Sólo un 15% evoluciona como enfermedad invasiva grave1. En adultos, la neumonía por Streptococcus pyogenes es infrecuente, a veces precedida de una infección vírica1,2, de curso rápidamente progresivo con fiebre, tos y dolor torácico de características pleuríticas1. Puede complicarse con empiema, síndrome de distress respiratorio del adulto y síndrome de shock tóxico estreptocócico1,2, y tiene una elevada mortalidad (cercana al 40% en mayores de 65 años y al 20% hasta esa edad), especialmente en pacientes diabéticos, con inmunosupresión y alcoholismo1,2. En los últimos años se ha detectado un aumento progresivo de las infecciones graves por estreptococo betahemolítico del grupo A3. La bacteriemia por Streptococcus pyogenes es una patología poco frecuente que afecta a individuos previamente sanos y que se relaciona con una elevada mortalidad3.

Presentamos el caso de un paciente joven, sin estos factores de riesgo, con fiebre de escasos días de evolución, con una neumonía y bacteriemia por S. pyogenes que, a pesar de los esfuerzos terapéuticos, sufre múltiples complicaciones con desenlace fatal en menos de 24 horas.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 42 años con antecedente de hipertensión arterial, dislipemia y sobrepeso, de profesión granjero en una granja de cerdos, que acude a Urgencias por cuadro de tos productiva, herrumbrosa, fiebre elevada y dolor pleurítico izquierdo de unos cinco días de evolución y marcado empeoramiento clínico en las 24h previas a la consulta. Sus hijas habían presentado durante la semana anterior un cuadro de faringoamigdalitis aguda asociado a fiebre y exantema cutáneo con test rápido de antígeno estreptocócico positivo (Streptococcus pyogenes o estreptococo betahemolítico del grupo A). De forma simultánea, el paciente había presentado un pico febril autolimitado. A su llegada a Urgencias refiere sensación de mareo e inestabilidad, cefalea y dificultad respiratoria. Sin embargo, está afebril, estable hemodinámicamente con TA 109/67 mmHg, FC 96 lat/min y SO2 96% basal. A la exploración física destaca sudoración profusa, afectación del estado general, ligera taquipnea con tiraje subcostal y crepitantes en base izquierda. El resto de la exploración física, incluida la neurológica, no son llamativas.

Se realiza analítica sanguínea en la que destaca: 15000 leucocitos con 96% de neutrófilos, PCR 29, procalcitonina 5, ácido láctico 4’6, urea 101, creatinina 2’8, filtrado glomerular 26, Na 128 con K normal.

La radiografía de tórax inicial (fig.1 y 2) muestra una imagen de condensación en língula y base izquierda con derrame pleural asociado.

El ECG, en ritmo sinusal, no tiene alteraciones significativas.

Se realizan test rápido de antígeno de SARS-COV2/Gripe y PCR de VRS/SARS-COV2/Gripe con resultado negativo. Se cursa muestra para hemocultivos, exudado faríngeo, cultivo de esputo y test de antígeno de Legionella y Neumococo en orina. Se inicia antibioterapia empírica con Levofloxacino.

El paciente presenta un empeoramiento con aumento de la disnea y del dolor torácico, que sigue teniendo características pleuríticas, cianosis e importante trabajo respiratorio, llegando a tener SO2 en torno a 75%. Pasa al área de pacientes críticos en Urgencias, donde se le coloca VMNI con buena tolerancia y respuesta inicial, manteniendo SO2 en torno a 93% con ayuda de la ventilación.

Con el diagnóstico de sepsis secundaria a neumonía comunitaria grave, ingresa en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), donde lleva un curso muy desfavorable, con shock séptico refractario y progresión a fracaso multiorgánico (FMO). Inicialmente se le administra oxigenoterapia a alto flujo (OAF), persistiendo taquipnea mantenida a 38-40 resp/min, con importante trabajo respiratorio y uso de musculatura auxiliar. Se añade perfusión continua de Morfina. Se repite la radiografía de tórax, presentando un infiltrado intersticial bilateral (fig.3 y 4) compatible clínicamente con el diagnóstico de síndrome de distress respiratorio del adulto (SDRA), con tendencia a la consolidación en la base izquierda y língula.

Se trata con antibioterapia de amplio espectro, aporte de volumen, inotropos a altas dosis y bicarbonato, a pesar de lo cual el paciente presenta anuria. En controles analíticos sucesivos se aprecia un fracaso renal agudo (FRA) con cifras de creatinina que se duplican con respecto a las del ingreso y acidosis metabólica persistente. Se realiza Filmarray en esputo inducido, con crecimiento de Streptococcus pyogenes y SARM. Se ajusta el tratamiento antibiótico según recomendaciones del Microbiólogo. Tras colocación de catéter femoral del hemofiltro el paciente presenta claudicación respiratoria, siendo necesaria la intubación orotraqueal y la ventilación mecánica. A pesar de soporte vital máximo el paciente entra en shock séptico/shock tóxico que se hace refractario a las drogas vasoactivas, e incluso a Terlipresina. El paciente presenta empeoramiento progresivo de acidosis metabólica y livideces generalizadas, especialmente en las zonas declives. Dada la evolución catastrófica se administra una dosis de Ig G inespecífica a 1 mg/kg para neutralizar la toxina de S.pyogenes. A pesar de todas las medidas, el paciente fallece antes de cumplir las 24 horas de ingreso hospitalario.

Los resultados posteriores de las serologías para Lúes, hepatitis B y C y VIH fueron negativos. El Streptococcus pyogenes fue también aislado en los hemocultivos. La determinación de antígenos urinarios de Legionella y Neumococo fueron negativas.

El diagnóstico final ante los hallazgos radiológicos y microbiológicos fue de shock séptico secundario a neumonía comunitaria grave por Streptococcus pyogenes, shock tóxico estreptocócico, hipoxemia grave, fracaso renal agudo, bacteriemia por Streptococcus pyogenes, infección por SARM y fracaso multiorgánico.

DISCUSIÓN

El Streptococcus pyogenes es uno de los gérmenes causales más frecuentes en las faringoamigdalitis agudas y también de infecciones cutáneas. Sin embargo, es raro que provoque neumonía y bacteriemia1,2, como en el caso de nuestro paciente, cuyas hijas habían sido diagnosticadas de faringoamigdalitis aguda por S.pyogenes la semana previa. La transmisión es por contacto persona-persona a través de secreciones durante un cuadro de faringitis1, por inhalación o microaspiración. Menos frecuentemente, puede llegar al pulmón por vía hematógena1. La incidencia de neumonía por S. pyogenes va en aumento (en concordancia con el aumento en la incidencia de las infecciones invasivas)1,2,3. Se han descrito dos formas de neumonía por estreptococo del grupo A intesticial, la más común, y con menos frecuencia la lobular2. El comienzo del cuadro suele ser agudo, en ocasiones precedido de infección viral del tracto respiratorio2 (nuestro paciente refería fiebre autolimitada a un día en la semana previa). La presentación clínica y los resultados de laboratorio son similares a los casos de neumonía neumocócica1, pero la neumonía por S.pyogenes suele asociarse a una sintomatología pulmonar rápidamente progresiva y grave1,2, al desarrollo de derrame pleural más precoz y extenso y a periodos de hospitalización más prolongados, con una alta mortalidad1. Puede complicarse con empiema, síndrome de distrés respiratorio del adulto y síndrome del shock tóxico1,2, como le ocurrió a nuestro paciente. El estreptococo del grupo A es una bacteria gram positiva cuya patogenicidad se relaciona con los componentes de la pared celular y con la producción de toxinas. Las infecciones generales se dividen en el síndrome del shock tóxico estreptocócico e infecciones invasivas2. La alta tasa de mortalidad y la rápida progresión desde el diagnóstico hasta la muerte a pesar de instaurar antibioterapia de forma precoz y del empleo de medidas de soporte vital son característicos de la bacteriemia por Streptococcus pyogenes2. La Penicilina sigue siendo el tratamiento de elección, seguida de los macrólidos1. Hasta conocer la sensibilidad, debe asociarse Clindamicina de forma precoz1.

CONCLUSIÓN

La neumonía por Streptococcus pyogenes es poco frecuente en el adulto, pero se asocia a una clínica pulmonar rápidamente progresiva y grave y a complicaciones severas como empiema, abscesos, síndrome de distrés respiratorio y shock séptico1. Es importante la alta sospecha clínica, basada en una adecuada anamnesis y la investigación sobre el ambiente epidemiológico familiar, como en el caso de nuestro paciente.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Ramírez C, Arab JP, Eymin G. Bacteriemia por Streptococcus pyogenes. Presentación de un caso clínico con aparición tardía de neumonía. Rev Med Chile 2010; 138: 847-851.
  2. Córdoba A, Bueno I, Monterrubio J, Sánchez-Castañón J. Neumonía asociada con bacteriemia por streptococcus del grupo A. Enferm Infecc Microbiol Clin 2003; 21 (9): 530-3.
  3. Jimeno-Almazán A, Viqueira-González M, Alcalde MM, Alcaraz-Vidal B, Vera-Méndez F. Epidemiología y características clínicas de los episodios de bacteriemia por Streptococcus pyogenes en Cartagena (Murcia). Enferm Infecc Microbiol Clin. 2013;31(7): 448-450.

 

ANEXOS

Fig. 1

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Fig. 2

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Fig. 3

Fig. 3

 

Fig. 4

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