Shock hipovolémico. Caso clínico.

21 junio 2022

AUTORES

  1. Sandra Madrigal González. Enfermera en servicio Medicina Interna en HUMS, Zaragoza.
  2. Laura Sanz Moreno. Enfermera en servicio Urgencias en HCULB, Zaragoza.
  3. Paula Sánchez Tornos. Enfermera en servicio Medicina Interna en HCULB, Zaragoza.
  4. Ana García Sanz. Enfermera servicio Cardiología en HUMS, Zaragoza.
  5. Jara García Gimeno. Enfermera en servicio Medicina Interna en HUMS, Zaragoza.
  6. Marta Pastor Pueyo. Enfermera en servicio Urología en HUMS, Zaragoza.

 

RESUMEN

Se entiende por shock aquel estado patológico de hipoperfusión tisular e hipoxia celular, caracterizado por el aporte insuficiente de oxígeno y otros sustratos metabólicos esenciales para la integridad celular y el adecuado funcionamiento de órganos vitales. En el shock hemorrágico la hipoxia celular es desencadenada por la hipovolemia secundaria a la hemorragia, con caída del retorno venoso y gasto cardiaco (GC). La mantención de este estado provocará una falla orgánica múltiple y shock irreversible de no mediar una oportuna y adecuada reanimación 1.

 

PALABRAS CLAVE

Taxonomía NANDA-NOC-NIC, Cuidados enfermeros, shock hipovolémico.

 

ABSTRACT

Shock is understood as that pathological state of tissue hypoperfusion and cellular hypoxia, characterized by insufficient supply of oxygen and other metabolic substrates essential for cell integrity and the proper functioning of vital organs. In hemorrhagic shock, cellular hypoxia is triggered by hypovolemia secondary to hemorrhage, with a drop in venous return and cardiac output (CO). Maintaining this state will cause multiple organ failure and irreversible shock if timely and adequate resuscitation is not mediated 1.

 

KEY WORDS

NANDA-NOC-NIC taxonomy, nursing care, hypovolemic shock.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 47 años ingresa en la unidad de cirugía para intervención programada de neoplasia colo-rectal.

AP: Peso: 82 Kg. Talla: 1,67 IMC: 29,49. Fumador de 1 paquete de cigarrillos al día. Refiere comer desordenadamente, habitualmente alimentos precocinados. Comenta que no tiene apenas tiempo para él debido a la exigencia de su actual puesto de trabajo. Se siente estresado y a menudo desbordado.

HTA en tratamiento farmacológico. Desde hace aproximadamente 5 meses presenta cuadro de pérdida de peso de 12kg., dolor abdominal y rectorragias.

Constantes al ingreso: TA: 144/95, FC:112x’, Tª 36,2ºC, FR:19 rpm

Realizada IQ, tras permanecer 48h en planta de hospitalización, comienza a cursar con empeoramiento clínico general. Se muestra muy apático y fatigado. Está pálido y presenta diaforesis. Refiere dolor abdominal a la palpación, abdomen timpánico. El drenaje presenta débito hemático, con abundantes coágulos.

Exploración física: Consciente, orientado. Inquieto. TA 90/50, Tª 38ºC, FC 120, FR 20x’. Se realiza AS urgente: Hto: 29.2 Hb: 8

Se evidencia hemorragia sanguínea con principio de shock hipovolémico, debido a la abundante pérdida de sangre.

 

PLAN DE CUIDADOS:

A continuación se expondrá un plan de cuidados estandarizado a partir de una primera valoración más generalizada del paciente, en este caso atendiendo a las Necesidades fundamentales de Virginia Henderson. Posteriormente se desarrollará una elaboración de diagnósticos enfocados prioritariamente a solventar la situación de urgencia vital 3,4,5,6 .

 

VALORACIÓN POR NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

1. RESPIRACIÓN: Dificultad para respirar adecuadamente por alteración del estado corporal. Necesidad comprometida con anterioridad, el paciente es fumador activo.

2. ALIMENTACIÓN: Habitualmente come en el trabajo. Número escaso de ingestas al día. Escasa ingesta de alimentos saludables. Pérdida de peso.

3. ELIMINACIÓN: Previa IQ evidencia rectorragias ocasionales.

4. MOVERSE Y MANTENER POSTURAS ADECUADAS: No hace actividad física. Grado de actividad diaria bajo.

5. DORMIR Y DESCANSAR: Dificultad para conciliar el sueño, refiere tomar medicación habitualmente.

6. ESCOGER ROPA ADECUADA, VESTIRSE Y DESVESTIRSE: Necesidad no alterada.

7. MANTENER Tª CORPORAL: Tras complicación por IQ presenta hipertermia.

8. MANTENER LA HIGIENE CORPORAL Y LA INTEGRIDAD CUTÁNEA: No alterada

9. EVITAR PELIGROS: No datos de relevancia.

10. COMUNICACIÓN: Necesidad alterada, refiere poco contacto social.

11. VALORES Y CREENCIAS: No aporta datos.

12. REALIZACIÓN PERSONAL: Vive solo, afrontamiento familiar y social inefectivos. Se siente apático y cansado continuamente.

13. ACTIVIDADES RECREATIVAS: No practica deporte ni refiere tener vida social por referir falta de tiempo.

14. APRENDER: Le gustaría cambiar su situación actual pero no sabe cómo.

 

DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS

00027 Déficit de volumen de líquidos r/c pérdida activa de volumen de líquidos m/p aumento de la frecuencia del pulso, aumento de la temperatura corporal, disminución de la presión arterial.

NOC: 0601 Equilibrio hídrico.

Indicadores: 060101 Presión arterial.

060105 Pulsos periféricos.

060116 Hidratación cutánea.

060119 Hematocrito.

NIC: 4200 Terapia intravenosa.

4180 Manejo de la hipovolemia.

ACTIVIDADES: 420001 Administrar los líquidos intravenosos a temperatura ambiente.

418003 Administrar productos sanguíneos (plasma, plaquetas), si procede.

420021 Vigilar los signos vitales.

418010 Controlar la respuesta del paciente a la estimulación de líquidos.

 

00029 Disminución del gasto cardiaco r/c alteración de la frecuencia cardiaca m/p cambios de color de la piel, inquietud, piel fría, sudorosa, taquicardia, hipotensión.

NOC: 0400 Efectividad de la bomba cardiaca.

0405 Perfusión tisular cardiaca.

0407 Perfusión tisular periférica.

0408 Perfusión tisular pulmonar.

Indicadores: 040002 Frecuencia cardiaca.

040006 Pulsos periféricos.

040008 Coloración de la piel.

040021 Estado cognitivo.

040023 Disnea.

040505 Diaforesis profusa.

040815 Frecuencia respiratoria.

NIC: 4258 Manejo del shock: volumen (para el NOC: efectividad de la bomba cardiaca).

4254 Manejo del shock: cardiaco (para el NOC: perfusión tisular: cardiaca.

4220 Disminución de la hemorragia.

4180 Manejo de la hipovolemia (para el NOC: perfusión tisular: periférica).

4062 Cuidados circulatorios: insuficiencia arterial (para NOC: perfusión tisular pulmonar).

ACTIVIDADES:

418007 Colocar al paciente en la posición Tredelenburg.

418014 Iniciar la administración de líquidos prescrita.

418010 Controlar la respuesta del paciente a la estimulación de líquidos.

418027 Vigilar estado hemodinámico.

418019 Vigilar la perdida de líquidos (hemorragias, transpiración, taquipnea).

Junto con este diagnóstico podría podemos englobar otros relacionados también válidos como pueden ser 00200 Riesgo de disminución de la perfusión tisular cardiaca, 00204 Perfusión tisular ineficaz y 00033 Deterioro de la ventilación espontánea.

 

00007 Hipertermia r/c deshidratación (hemorragia) m/p aumento de la temperatura corporal por encima de lo normal, taquicardia y taquipnea.

NOC: 0800 Termorregulación.

Indicadores: 080007 Cambios de coloración cutánea.

080013 Frecuencia respiratoria.

080014 Deshidratación.

080019 Hipertermia.

NIC: 3900 Regulación de la temperatura.

ACTIVIDADES: 39002 Administrar medicamentos antipiréticos, si está indicado.

39007 Controlar la presión sanguínea, el pulso y la respiración.

39006 Comprobar la temperatura en los intervalos de tiempo indicados.

 

CONCLUSIONES

Aunque se aprecia que se ha realizado primeramente una valoración más generalizada de todas las necesidades alteradas, es necesario ante situaciones de riesgo vital establecer una prioridad entre diagnósticos. Por ello será importante contar con una visión global del paciente y escoger aquellos que se consideren prioritarios para la estabilización del paciente 1,2,3.

Por ello, los objetivos e intervenciones a destacar serán:

  • Mantener una volemia adecuada, asegurando un aporte de líquidos correcto.
  • Control de constantes vitales en todo momento.
  • Corregir el balance ácido-base.
  • Intentar mantener una perfusión y oxigenación adecuada.
  • Monitorizar la respuesta del paciente a los cuidados.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Mantik S, McLean M, Dirksen S, Graber P, Foret J, Linda B. ENFERMERÍA MEDICOQUIRÚRGICA. Valoración y cuidados de problemas Clínicos. Sexta edición ed. España: Ed.: Elsevier, España S.A; 2004.
  2. leMone P BK. ENFERMERÍA MEDICOQUIRÚRGICA. Pensamiento crítico en la asistencia del paciente. 4ª edición ed. Ed. Madrid (España): Pearson educación S.A; 2009.
  3. Betty J. Ackley, Gail B. Ladwig. Manual de diagnósticos de enfermería. Guía para la planificación de los cuidados. 7 ed. ed. España: Elsevier, Mosby; 2006.
  4. North American Nursing Diagnosis Association. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y Clasificaciones 2018-2020. Madrid: 11ed.Barcelona: Elsevier España S.L.U.; 2019.
  5. Moorhead, S.; Johnson, M.; Mass M. y Swanson, E. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). 6ª ed. Barcelona: Elsevier; 2019.
  6. Bulechek, G; Butcher, H; Dochterman, J. y Wagner, M. Clasificación de intervenciones de enfermería. (NIC) 7ª ed. Barcelona: Elsevier; 2019.

 

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