AUTORES
- Isabel María Funes Julián. Médico Interno Residente de Medicina de Familia y Comunitaria del Centro de Salud Almozara, Zaragoza.
- Andrea Barrado Ballestero. Médico Interno Residente de Medicina de Familia y Comunitaria del Centro de Salud San José Centro, Zaragoza.
- Laura Morales Blasco. Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria del Centro de Salud Torrero – La Paz, Zaragoza.
- Clara María Muñoz Villanova. Médico Interno Residente de Medicina de Familia y Comunitaria del Centro de Salud San José Centro, Zaragoza.
- Marta Morera Harto. Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria del CS Fuentes Norte, Zaragoza.
- Marta Castejón Rabinad. Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria, del CS Torre Ramona, Zaragoza.
RESUMEN
La sialolitiasis es una afección común de las glándulas salivales que tiene predilección hasta en un 80% de casos por la glándula submandibular, como ocurre en nuestro caso con la particularidad de que en este es bilateral cuando suelen ser más frecuentemente unilaterales. Puede presentarse con una variedad de síntomas, como dolor y tumefacción en la zona afectada y normalmente con inicio periprandial. Una evaluación clínica completa y con el apoyo de pruebas de imagen, como radiografías, ultrasonidos y tomografías computarizadas, llegaremos a un diagnóstico preciso. El tratamiento suele consistir en medidas conservadoras para aliviar los síntomas en la mayoría de casos, pero, en algunos casos, debemos recurrir a la intervención quirúrgica para eliminar el cálculo, existiendo técnicas mínimamente invasivas que han reducido las tasas de extirpación de la glándula. El pronóstico de los pacientes con sialolitiasis es favorable, con una alta tasa de éxito en el alivio de los síntomas y la prevención de recurrencias con un manejo adecuado.
PALABRAS CLAVE
Cálculos de las glándulas salivales, glándula submandibular, sialolitiasis.
ABSTRACT
Sialolithiasis is a common condition of the salivary glands with a predilection in up to 80% of cases for the submandibular gland, as in our case with the particularity that in this case it is bilateral when it is more frequently unilateral. It can present with a variety of symptoms, such as pain and swelling in the affected area and usually with periprandial onset. A thorough clinical evaluation and with the support of imaging tests, such as radiographs, ultrasound and CT scans, will lead to an accurate diagnosis. Treatment usually consists of conservative measures to relieve symptoms in most cases, but, in some cases, we must resort to surgical intervention to remove the calculus, and there are minimally invasive techniques that have reduced the rates of gland removal. The prognosis of patients with sialolithiasis is favorable, with a high success rate in relieving symptoms and preventing recurrences with proper management.
KEY WORDS
Salivary gland calculi, submandibular gland, sialolithiasis.
PRESENTACION DEL CASO CLÍNICO
Hombre de 45 años con antecedentes medico de hipertensión arterial en tto con Enalapril 10 mg y con antecedente quirúrgico de amigdalectomía en la infancia. Acude a urgencias porque mientras estaba cenando (huevos con patatas) hace 2 horas, ha comenzado con odinofagia que según refiere era intensa. Comenta que la sensación era “como cuando te empieza a doler porque estas enfermo”. Además, tras la ingesta oral refiere que han aparecido de manera brusca dos bultomas submandibulares, uno a cada lado, duros, móviles y mínimamente dolorosos a la palpación. No fiebre. Niega sensación de cuerpo extraño. Niega disfagia para sólidos y líquidos. No le había ocurrido anteriormente. No clínica catarral previa.
Exploración física: TA 131/86, FC 77 lpm, Tº 36,4 ºC, Sat O2 98%. Consciente y orientado en tiempo y espacio, normocoloreado y normohidratado, eupneico en reposo. No taquipnea ni trabajo respiratorio. Auscultación pulmonar: normoventilación pulmonar. MVC; AC: Tonos rítmicos, no se auscultan soplos ni extratonos; Faringe: no congestiva, no se aprecia hipertrofia ni exudado amigdalar, no signos de abscesos o bultomas retrofaringeos, se explora el suelo de la boca sin apreciarse bultomas visibles, si dolor a la palpación de zona de base de lengua (sublingual) de manera bilateral, sin apreciarse salida de cuerpo extraño de glándulas submaxilares ni submandibulares, mínima expresión de saliva por conductos glandulares submandibulares, si salida de saliva por conductos de glándulas submaxilares. Se palpo en la zona submandibular de forma bilateral, bultomas móviles de unos 2-3 cm de diámetro, móviles, duros y dolorosos a la palpación sin signos de infección local, como enrojecimiento o calor.
Pruebas complementarias: No precisó realización de pruebas complementarias.
Se comentó caso con Cirugía oral y maxilofacial de guardia ante los síntomas comentados por el paciente. Indicaron que el cuadro podría ser compatible con una sialolitiasis de las glándulas submanidulares y que, ante la ausencia de fiebre y el inicio tan reciente del cuadro, no hacía falta iniciar tratamiento antibiótico ya que el cuadro no les parecía compatible con una sialoadenitis.
Tratamiento: El paciente se fue dado de alta con tratamiento sintomático: aplicación de calor en la zona, tratamiento analgésico si tuviera dolor, indicaciones de beber abundantes líquidos para estimular la secreción salival de las glándulas y con recomendaciones de que, si volvía a ocurrir o tenía la sensación de inicio de nuevo del cuadro, iniciar masaje a nivel de las glándulas submandibulares. Se explicó además la naturaleza benigna del cuadro, dando indicaciones de que, si comenzaba con signos o síntomas de alarma como fiebre por encima de 38º C, sensación de disfagia para solidos o líquidos o dificultad respiratoria debía acudir a un centro sanitario de urgencia.
DISCUSIÓN
La saliva que se forma en la boca es generada por glándulas salivales, las cuales se clasifican de acuerdo con su tamaño y función en glándulas salivales mayores y menores. Las glándulas salivales mayores son las más voluminosas, se trata de tres pares de glándulas localizadas fuera de la cavidad oral que desembocan en ella por medio de sus conductos principales, las cuales reciben los nombres de: parótidas, submandibulares y sublinguales.
Las glándulas submandibulares son las segundas en tamaño después de las parótidas, con un peso aproximado de 7 g, la glándula submandibular drena su saliva por un conducto que es más grande que el conducto de Stenon, que se trata del conducto de las parótidas, que se conoce como conducto submandibular o comúnmente llamado conducto de Wharton, el cual tiene una longitud aproximada de 5 cm y un diámetro de 1.5 mm, éste se dirige desde la glándula en un sentido casi vertical, anterior y medial hasta alcanzar el piso de la cavidad bucal, muy cerca de la base del frenillo de la lengua en la carúncula sublingual. El diámetro del orificio del conducto de Wharton se vuelve tan angosto que es de 0.5 mm aproximadamente1.
Las lesiones de glándulas salivales representan un grupo diverso, en el que se encuentran patologías benignas y malignas que pueden ser difíciles de distinguir 2.
La sialolitiasis es una de las patologías no neoplásicas más comunes de las glándulas salivales mayores, con una incidencia del 1,2 % 2,3 y representa el 50% de las enfermedades de las glándulas salivales mayores 4. Se trata de una afección caracterizada por la formación de cálculos en los conductos salivales, lo que puede provocar obstrucción parcial o total del flujo de saliva.
La glándula submandibular tiene mayor predilección por la sialolitiasis, con una tasa de aparición del 80%, seguida de un 19% en la parótida y un 1% en las glándulas sublinguales3. Se presenta principalmente de manera unilateral sin tener predilección del lado1.
La sialolitiasis puede aparecer a cualquier edad, pero suele aparecer entre los 30 y los 60 años, y es poco frecuente en niños, ya que hasta la fecha sólo se ha descrito un 3% de todos los casos de sialolitiasis en la población pediátrica. Los varones se ven afectados el doble que las mujeres2,3.
La marcada predilección por la glándula submandibular se debe en parte al hecho de que su conducto excretor es más largo, angosto, y se encuentra en su trayecto casi verticalmente y angulado, lo que ocasiona que el flujo salival se encuentre contra la gravedad, lo que favorece la estasis salival. Además, la secreción semimucosa de esta glándula es mucho más viscosa comparada con la secreción de tipo serosa de la glándula parótida1.
La formación de sialolitos ocurre cuando una matriz orgánica de glucoproteínas y mucopolisacáridos se combinan con carbonato de calcio y fosfato de calcio que se estancan en un conducto. La causa exacta de este proceso no es clara aún, la mayoría de los autores están de acuerdo en que la inflamación ductal y la estasis salival contribuyen a su formación. Esta misma estasis salival resulta en una predisposición a desarrollar una sialoadenitis infecciosa que incluye como factores de riesgo la deshidratación, fármacos y malnutrición que también contribuyen a la formación del sialolito. De hecho, la sialoadenitis (infección e inflamación de la glándula) y la sialolitiasis (inflamación de la glándula por causa obstructiva) son dos padecimientos que por lo regular se encuentran relacionados, ya que un proceso predispone al desarrollo del otro1,2.
La mayoría de los sialolitos tienen un diámetro máximo de 5 mm y todos aquéllos con más de 10 mm deberán reportarse de tamaño inusual. Los que midan más de 15 mm serán clasificados como sialolitos gigantes 5. Estos últimos son muy infrecuentes, dado que el ritmo de crecimiento de los mismos es de 1-1,5 mm al año, por lo que se requerirían varios años de crecimiento asintomático2.
La presentación clínica de un sialolito salival por lo general es asintomática1. Los pacientes con sialolitiasis obstructiva presentan inflamación glandular periprandial dolorosa y recurrente de la glándula afectada, conocida como el «síndrome de la hora de comer» 4 ya que aparece sobre todo asociado al momento de la alimentación1. Los episodios de dolor suelen tener una evolución crónica, aunque pueden sufrir un curso agudo2.
A la palpación bimanual, algunas veces el sialolito se puede sentir a través del curso del conducto de la glándula afectada1.
Esta afección a menudo puede complicarse con infecciones bacterianas recurrentes con fiebre y secreción purulenta en la papila. Si no se trata, la obstrucción de la glándula salival puede evolucionar a una celulitis extensa, formación de abscesos e incluso compromiso de las vías respiratorias4. Además, cuando el conducto llega a su límite de distensión en el caso de sialolitos gigantes se han reportado casos de fístulas sialobucales, fístulas faciales y perforación del suelo de boca2.
Para el diagnóstico de alteraciones de las glándulas salivales es importante realizar una historia clínica completa y una exploración física minuciosa. Resulta de suma importancia indagar el inicio del padecimiento, lo que nos diferenciará de un proceso agudo a uno crónico, identificar el cambio de tamaño según el tiempo de evolución, presencia de fiebre, sintomatología dolorosa, ingesta de medicamentos, o presencia de enfermedad reumatológica. De acuerdo con su historia clínica y examinación física podremos observar diferentes cuadros clínicos1.
Además de basándonos en la clínica, ya que el diagnóstico es clínico, para el diagnóstico de la sialolitiasis disponemos de varias técnicas a las que podemos acudir para completar el diagnostico.
Los métodos diagnósticos en los que podemos apoyarnos incluyen radiografías panorámicas y oclusales, tomografía computarizada, sialografía, ultrasonido, escintigrafía, y resonancia magnética. Mientras que el 90% de los cálculos son radiodensos, el 96% pueden detectarse mediante ultrasonido. La resonancia magnética presenta una baja sensibilidad (50%), pero un 100% de especificidad 2.
El ultrasonido representa una excelente técnica diagnóstica de primer nivel, tiene capacidad de detectar sialolitos de hasta 2 mm en 90% de los casos. En manos experimentadas revela conductos y cálculos altamente mineralizados con un diámetro de al menos 1.5-3 mm.
El uso de estudios de imagen como tomografías computarizadas (TC) o resonancia magnética se reserva a resultados negativos en estudios de ultrasonido. Aunque hay que destacar que tanto la TC como el ultrasonido pueden además proporcionar datos adicionales como la presencia de un absceso o de alguna masa neoplásica 1.
Debemos realizar un diagnóstico diferencial de la sialolitiasis con otros procesos que cursen con tumefacción y dolor en la región submandibular, tanto benignos como la sialoadenitis aguda y crónica, sialoadenosis, estenosis del conducto, tapón mucoso, adenoma pleomorfo, ránula, o lipoma, asi como con lesiones malignas como: linfoma, carcinoma de células escamosas o carcinoma adenoideo quístico1,2.
El tratamiento conservador es la base del tratamiento en la mayoría de los pacientes que acuden a un médico de atención primaria por sialolitiasis.
Debe indicarse a los pacientes que mantengan una correcta hidratación, apliquen calor en la zona afectada, tomen antiinflamatorios no esteroideos para reducir el dolor y la inflamación y pueden masajear la glándula para favorecer el flujo ductal sobre todo cuando noten que inician con el cuadro. Los agentes no farmacológicos que promueven el flujo salival, como los gajos de limón y los caramelos ácidos, pueden ayudar a reducir el dolor y la inflamación4.
Para extraer sialolitos que son palpables cerca de los orificios de salida, basta con el «ordeñamiento» del conducto de manera digital. Algunos autores mencionan que el tratamiento conservador para la sialolitiasis es efectivo para los sialolitos menores de 1.5 cm1.
Si el tratamiento conservador falla o se trata de cuadros recidivantes o con complicaciones, deberá llevarse a cabo un tratamiento quirúrgico (Figura 1: Algoritmo de tratamiento de la sialolitiasis submandibular4).
Históricamente, la cirugía para la extirpación de la glándula conocida como sialoadenectomía submandibular era el tratamiento de elección para la sialolitiasis complicada o recidivante, siendo esta técnica de alto riesgo para la lesión de los nervios facial, lingual, o hipogloso, así como de desarrollo de síndrome de Frey2,4.
Tras el desarrollo de nuevas modalidades de tratamiento mínimamente invasivas como la litotricia extracorpórea por ondas de choque (LEOC), el perfeccionamiento de los métodos usados en la cirugía de conductos transoral (TDS), el uso de la cirugía robótica transoral (TORS) y, en particular, la sialoendoscopia diagnóstica e intervencionista, han permitido la extirpación con reducción de las tasas de extirpación de la glándula de un 40-50% a menos del 5%4,6.
La elección del tratamiento depende del tamaño y la localización del cálculo. En sialolitos de reducido tamaño, se pueden resolver mediante sialoendoscopia o litotricia. En ausencia de infección en sialolitos localizados distalmente en el conducto de Wharton, se recomienda un abordaje quirúrgico intraoral. En caso de que el cálculo se encuentre en el parénquima de la glándula, se recomienda su escisión quirúrgica.
Estudios clínicos han mostrado que un 30% de los sialolitos no responden al tratamiento mediante litotricia, principalmente los mayores a 7 mm de diámetro, o los localizados en el parénquima glandular. Además, se ha observado una mayor recurrencia que podría deberse a la dispersión de micro sialolitos en los tejidos blandos adyacentes4. Debido a lo anteriormente mencionado, se recomienda la extirpación intraoral del cálculo submandibular, ya que es una técnica segura y eficaz, con un éxito del 92%2.
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Figura 1 Algoritmo de tratamiento de la sialolitiais submandibular
(Leyenda: CT: Computed Tomography; US: Ultrasound; TORS: Transoral Robotic Surgery)
