Síndrome compartimental. Tratamiento fisioterápico. Artículo monográfico.

AUTORES

1. Mario Muñoz Ranz. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.

RESUMEN

Se define al síndrome compartimental como al proceso consecuente tras el aumento de la presión intramuscular causada por un detonante. Dicho aumento de la presión intramuscular conlleva a un aumento de la presión intracompartimental y por ende el compartimiento afectado presenta importante disminución en la perfusión capilar la cual puede conllevar a la isquemia y posterior necrosis de los diferentes tejidos. Según su instauración podremos clasificarlos en casos agudos y crónicos. Existen gran cantidad de causas y factores de riesgo para el desarrollo de esta manifestación clínica, sin embargo, es más prevalente es en sexo masculino y en pacientes jóvenes debido a una mayor densidad muscular, especialmente en deportistas. Respecto a sus síntomas y signos, son frecuentes el dolor, parestesia y pérdida funcional de la extremidad comprometida, siendo estos básicos para su diagnóstico junto a pruebas complementarias de confirmación. Respecto a su tratamiento, será habitual la elección quirúrgica mediante fasciotomía, sin embargo, el uso de la fisioterapia será indicado tanto para la rehabilitación posterior como en casos crónicos mediante tratamiento conservador. Dentro de la fisioterapia será común el uso de hielo, vendaje de compresión, baños de contraste, magnetoterapia, vendaje muscular o fibrolisis diacutánea entre otros.

PALABRAS CLAVE

Síndrome compartimental, fisioterapia, fascia, fasciotomía

ABSTRACT

Compartment syndrome is defined as the consequent process after the increase in intramuscular pressure caused by a detonation. This increase in intramuscular pressure leads to an increase in intracompartmental pressure and therefore the affected compartment presents a significant decrease in capillary perfusion which can lead to ischemia and subsequent necrosis of the different tissues. Depending on their establishment, we can classify them into acute and chronic cases. There are a large number of causes and risk factors for the development of this clinical manifestation, however, it is more prevalent in males and in young patients due to greater muscle density, especially in athletes. Regarding its symptoms and signs, pain, paresthesia and functional loss of the compromised limb are frequent, these being basic for its diagnosis together with complementary confirmation tests. Regarding its treatment, surgery by fasciotomy will be usual, however the use of physiotherapy will be indicated both for subsequent rehabilitation and in chronic cases through conservative treatment. Within physiotherapy, the use of ice, compression bandages, contrast baths, magnetotherapy, muscle bandages or diacutaneous fibrolysis, among others, will be common.

KEY WORDS

Compartment syndrome, physiotherapy, fascia, fasciotomy.

DESARROLLO DEL TEMA

Para hablar de síndrome compartimental, es necesario primero conocer el término al que hace referencia un compartimiento. Se conoce a los compartimentos como los grupos musculares que se ubican en una misma zona anatómica y que se encuentran cubiertos por la fascia inelástica, dicha fascia tiene como función la protección de los tejidos a los que cubre mediante la mantención de la posición de los músculos durante el movimiento, y la proporción de unión de los mismos entre sí¹.

Existen distintos compartimentos en el cuerpo humano, como por ejemplos los compartimientos en extremidades superiores y extremidades inferiores, siendo estos los más comúnmente afectados, aunque puede incluso presentarse en la cavidad abdominal. Ahora, se define propiamente al síndrome compartimental como al proceso consecuente tras el aumento de la presión intramuscular causada por un detonante². Dicho aumento de la presión intramuscular conlleva a un aumento de la presión intracompartimental y por ende el compartimiento afectado presenta importante disminución en la perfusión capilar. Si la perfusión se mantiene disminuida por cierto periodo de tiempo conlleva a isquemia y posteriormente necrosis del tejido muscular y nervioso. Podemos clasificar el síndrome compartimental de acuerdo con su evolución en agudo y crónico:

• Agudo: Ocurre ante la presencia de cambios o alteraciones en el contenido de fluido y el tamaño del compartimiento de donde se estén presentando las manifestaciones clínicas. Esto se debe ya que cuando hay daño en el tejido, subsecuentemente se produce edema y esto disminuye el volumen de los compartimientos y ocasionando como consecuencia una obstrucción al flujo sanguíneo². Además, cabe destacar que el trauma de la extremidad inferior asociado a fractura es la principal causa del síndrome compartimental agudo debido a su poca capacidad para la dilatación ante la instauración de edema³.
• Crónico: Principalmente ocurre como consecuencia de movimientos repetidos o ejercicios físicos, siendo más habitual en miembros inferiores. Se caracteriza por dolores tipo calambre que aparecen durante el ejercicio físico y ceden con el reposo. Se da más en adultos, principalmente a los que practican deporte llegando a mostrarse hasta en un 15% de corredores de competición⁴.

ETIOLOGÍA:

Existen gran cantidad de causas y factores de riesgo para el desarrollo de esta manifestación clínica, sin embargo, se destacan principalmente 5: traumatismos (asociados a fracturas), lesión de tejidos blandos, lesiones por aplastamiento, uso de anticuagulantes y accidente ofídico principalmente¹.

Además, se conoce que ser un paciente joven es el principal factor de riesgo para desarrollar dicho síndrome debido a la densidad muscular propia del rango de esta población³. Por otra parte, los pacientes con edad avanzada cuentan con un factor protector ya que cursan en ocasiones con sarcopenia y con hipertensión arterial crónica que conlleva a una perfusión tisular aumentada.

EPIDEMIOLOGÍA:

Se da con mayor prevalencia en el sexo masculino y en adolescentes como se mencionó con anterioridad, afectando 3,1 de cada 100 000 seres humanos, en la región occidental. Es predominante en el sexo masculino debido a estar más predispuesto a accidentes de tipo traumáticos³. Siendo la edad de presentación promedio de 32 años para la población general, de 30 años para los hombres y 44 años para las mujeres¹.

Además, aunque su afectación es frecuente en deportistas, no debe descartarse en población no deportista, ya que puede afectar a cerca del 20% del colectivo de enfermos explorados⁵.

CLÍNICA:

Los síntomas y signos más frecuentes del síndrome compartimental son: dolor, parestesia y pérdida funcional de la extremidad comprometida; por otro lado, la ausencia de pulsos y un llenado capilar lento por lo general está relacionado con lesiones vasculares más que con síndrome compartimental.

Los primeros signos clínicos aparecen con una presión intracompartimental entre 20-30mmHg mientras que esta afección se vuelve critica con presiones > 30 mmHg⁶.

A modo recopilatorio, se emplea para describir su clínica la nemotecnia de las cinco P en inglés.

• Pain: dolor.
• Pallor: palidez.
• Pulselessness: ausencia de pulso.
• Paresthesias: Parestesias.
• Paralysis: Parálisis.

Además, dentro de los signos y síntomas para el diagnóstico temprano cabe citar un estudio donde desarrollaron una tabla clínica con parámetros importantes para determinar la presencia temprana de síndrome compartimental en pacientes de trauma. Este estudio determina que es fundamental llevar a cabo un examen físico detallado, porque en algunos casos, el desarrollo de los síntomas se presenta hasta etapas tardías de la enfermedad⁷.

DIAGNÓSTICO:

El diagnóstico se basa principalmente en el examen clínico y en signos y síntomas anteriormente mencionados como son el dolor, la presión, las parestesias, la parálisis y la ausencia del pulso.

Sin embargo, debido a que varias lesiones comparten la misma localización y sintomatología es necesario de forma habitual realizar un diagnóstico diferencial cuidadoso de otras patologías como pueden ser la celulitis, osteomielitis, Tenosinovitis y trombosis venosa profunda. Sera de gran importancia su correcta identificación debido a la necesidad de diferentes tratamientos; el síndrome compartimental requiere la descompresión inmediata, una lesión arterial precisa la restauración inmediata a la circulación, y en una lesión nerviosa está asociada a una fractura o una contusión el tratamiento es la observación. El síndrome compartimental, la lesión arterial y la lesión nerviosa están asociados al dolor y déficit motor y sensitivo. La lesión arterial generalmente cursa con ausencia de pulsos, palidez de la piel y descenso de la temperatura cutánea; sin embargo, el pulso arterial puede estar conservado a través de una circulación colateral. En cambio, el SC los pulsos periféricos están casi siempre intactos⁸.

En suma a ello, se proponen estudios complementarios para la confirmación del diagnostico¹:

• Medición de la presión intracompartimental: Se ha indicado que si el valor supera los 40 mmHg es sugestivo de síndrome compartimental.
• Resonancia magnética: es el método ideal para valorar lesiones o alteraciones en tejido blando, sin embargo, no se puede utilizar como único criterio diagnóstico ya que no diferencia la causa de la presencia de edema.
• US doppler: identifica alteraciones en los pulsos, sin embargo, puede que los mismos se alteren en etapas tardías/evolucionadas del síndrome por lo que no se debería utilizar como método diagnóstico.
• Biomarcadores: Parámetros como la creatinina, mioglobinuria, leucocitosis, lactato y pruebas de función renal se van a encontrar aumentados por lo que podría ayudar a sustentar el diagnóstico clínico.

TRATAMIENTO:

Especialmente en los casos agudos y cuando la presión intracompartimental sea mayor de 35-40 mm Hg el tratamiento de elección será quirúrgico mediante fasciotomía. Este tratamiento permitirá aumentar el volumen de los compartimentos de forma urgente y permitirá evitar la aparición de secuelas graves como contracturas, parálisis o incluso amputación en los casos más graves. La fasciotomía concretamente se trata de una incisión de la envoltura aponeurótica del compartimento, lo que permite que los tejidos se expandan sin restricciones y que la presión tisular caiga.

Tras su realización será de gran importancia una reconstrucción precoz junto a una rehabilitación eficaz en la cual se destaca la intervención de la fisioterapia, no obstante, esta puede ser también de gran utilidad como tratamiento conservador en aquellos casos que lo permitan como veremos a continuación, especialmente los casos crónicos⁹.

En la primera estancia será de gran utilidad el uso de hielo y compresión. La crioterapia tiene como objetivo disminuir la inflamación, mejorar la circulación sanguínea, disminuir el dolor, disminuir la temperatura corporal, disminuir los espasmos musculares, mejorar el metabolismo y eliminar las sustancias de desecho producidas durante el ejercicio físico. Su aplicación se prolongará durante unos 10 minutos. Respecto a la compresión, esta se realizará a través de un vendaje sobre la zona lesionada evitando así la acumulación de líquidos y facilitando la reabsorción de los vasos sanguíneos en los tejidos circundantes; se mantendrá durante unas 24 horas en la fase inicial.

Una vez controlada esta primera fase se tratará de mejorar la amplitud de movimiento sin dolor para la cual podemos destacar múltiples técnicas fisioterápicas. En primer lugar, el uso de baños de contraste, estos ayudarán a acelerar la recuperación, además, mediante las diferentes vasoconstricción y vasodilataciones conseguiremos una mayor reabsorción mediante gimnasia vascular. También se destaca el uso de la magnetoterapia, está producirá relajación muscular y vasodilatación local sobre la fibra muscular estriada y lisa, así como una hiperemia con efecto antiinflamatorio y aumento de la presión parcial de oxígeno en los tejidos. Por otro lado, podemos emplear nuevamente un vendaje, en este caso muscular, este reducirá la fatiga muscular y modular su tono mejorando al mismo tiempo su flexibilidad. Por último, entre otras múltiples técnicas, podemos destacar también el uso de fibrolisis diacutánea tanto por su acción liberadora de histamina como por la liberación mecánica de las adherencias del tejido fascial que impiden el correcto deslizamiento entre las distintas estructuras.

Finalmente, tras el cumplimiento de los objetivos previamente establecidos, se buscará la mejora de la funcionalidad mediante la realización de ejercicios específicos acondicionando la musculatura tanto a nivel de fuerza como resistencia, siendo necesario un exhaustivo control tanto del volumen, intensidad y carga del ejercicio tratando de evitar la aparición de nuevos episodios.

BIBLIOGRAFÍA

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