Síndrome coronario agudo. Caso clínico

AUTORES

1. Romina Altadill Arrufat. Enfermera Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza.
2. Natalia Barbastro Crespo. Enfermera Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza.
3. Beatriz Palau Fumanal. Enfermera Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza.
4. Cristina Amo Nadal. Enfermera Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza.
5. María Castán Merino. Enfermera Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza.
6. María Pilar Per Bartolomé. Enfermera Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza.

 

RESUMEN

El síndrome coronario agudo es un conjunto de entidades nosológicas que tienen como característica principal, la disminución del flujo sanguíneo arterial a nivel del miocardio. Teniendo en cuenta la alta morbimortalidad y el gran impacto en costos sanitarios por complicaciones derivadas del mismo, se convierten en prioridades sus oportunos diagnósticos y tratamiento^1.

Las enfermedades cardiovasculares y sus complicaciones trombóticas constituyen la causa más frecuente de morbilidad y mortalidad en los países desarrollados del mundo occidental. Se calcula que provocan 16,6 millones de muertes por año, de las cuales casi la mitad son debidas al infarto agudo de miocardio^2.

Existe evidencia sólida que pone de manifiesto la clara relación entre el tiempo que la arteria permanece ocluida y la morbimortalidad producida por el IAM. Por lo tanto, el objetivo prioritario en la atención al SCACEST debe ser siempre la reapertura de la arteria ocluida en el menor tiempo posible, de forma que el flujo sanguíneo se restablezca de forma precoz, minimizando de esta forma el daño miocárdico^3.

A continuación, se expone el desarrollo de un caso clínico de un paciente con Síndrome Coronario Agudo con Elevación de ST detallando los cuidados y tratamiento desde que ingresa en el servicio de Urgencias hasta que es derivado al servicio de Hemodinámica.

PALABRAS CLAVE

Síndrome coronario agudo, urgencias, isquemia miocárdica, dolor en el pecho.

ABSTRACT

Acute coronary syndrome is a group of nosological entities whose main characteristic is a decrease in arterial blood flow to the myocardium. Given the high morbidity and mortality and the great impact on healthcare costs due to complications, timely diagnosis and treatment are priorities¹.

Cardiovascular diseases and their thrombotic complications are the most common cause of morbidity and mortality in the developed countries of the Western world. They cause an estimated 16.6 million deaths per year, of which almost half are due to acute myocardial infarction².

There is strong evidence of a clear relationship between the length of time the artery remains occluded and the morbidity and mortality from AMI. Therefore, the primary goal in STEMI care should always be to reopen the occluded artery in the shortest possible time, so that blood flow is restored early, thus minimising myocardial damage³.

The following is a clinical case study of a patient with Acute Coronary Syndrome with ST Elevation, detailing the care and treatment from admission to the Emergency Department until referral to the Haemodynamics Department.

KEY WORDS

Acute coronary syndrome, emergencies, myocardial ischemia, chest pain.

INTRODUCCIÓN

El síndrome coronario agudo implica la presencia de síntomas atribuibles a isquemia miocárdica causada por un mecanismo fisiopatológico caracterizado por erosión, fisura o ruptura de una placa ateromatosa en el territorio coronario, la cual provoca trombosis intravascular e impide el flujo sanguíneo miocárdico⁴.

La aparición generalizada de pequeñas placas ateromatosas, llamadas «vulnerables» por su aspecto histopatológico o de «alto riesgo» que son susceptibles de rotura, normalmente ocluyen menos del 50% del lumen arterial y contienen una capa de lípidos recubiertos por una capa fibrosa la cual está sujeta al estrés mecánico del flujo sanguíneo laminar y puede provocar la ruptura de la placa en el sitio de unión con la íntima normal^2,4.

Se ha involucrado a múltiples factores reconocidos que participarían en la enfermedad aterosclerótica, entre ellos los factores de riesgo clásicos: edad (mayor de 45 años en hombres y de 55 años en mujeres), raza (afroamericanos tienen mayor riesgo), hipercolesterolemia (especialmente LDL-C), hipertensión arterial, tabaquismo, diabetes, sedentarismo y herencia cardiovascular, y los denominados nuevos factores de riesgo o no tradicionales: hiperhomocisteinemia, elevación de lipoproteína Lp(a), agentes infecciosos como Chlamydia pneumoniae, Helicobacter pylori, citomegalovirus y Bacteroides gingivalis, así como los factores inflamatorios (elevación de proteína C reactiva ultrasensible) y factores protrombóticos (PAI-1, dímero D, factor de von Willebrand e hiperfibrinogenemia). Todos ellos contribuyen en mayor o menor grado a los cuadros isquémicos agudos^2,1.

Dicho cuadro clínico puede clasificarse en IAM o angina inestable. Basados ​​en el electrocardiograma inicial, el paciente se subclasifica en: aquellos con elevación del segmento ST (IAM), los cuales serán candidatos a la terapia de reperfusión más adecuada a la mayor brevedad posible y los pacientes con depresión del segmento ST o sin cambios en el ECG, los cuales deben ser sujetos a la evaluación de marcadores séricos de necrosis miocárdica (enzimas cardiacas). Los que tengan valores séricos elevados de enzimas cardiacas, se clasifican como portadores de IAM no Q, mientras que aquellos que tengan valores enzimáticos normales, se clasifican como portadores de angina inestable o portadores de dolor torácico de causas no cardiacas⁴.

Los síntomas isquémicos pueden incluir molestias torácicas, de extremidades superiores, mandibulares o epigástricas ya sea en esfuerzo físico o desencadenadas en reposo. Incluso muchas veces el cuadro clínico suele debutar con equivalentes isquémicos como disnea o fatiga. Estas molestias, cuando se asocian a infarto agudo de miocardio suelen durar más de 20 minutos, y suelen presentarse de forma difusa, que no se modifica ni con cambios de posición ni por el movimiento de la región afectada. También se acompañan de síntomas neurovegetativos tales como náuseas, vómitos, diaforesis o síncope. Debido a que el espectro clínico muchas veces no es específico, se suele confundir con otros cuadros patológicos gastrointestinales, neurológicos, pulmonares o reumáticos. Por otra parte, se puede advertir la presencia de síntomas atípicos (palpitaciones o parada cardíaca) o incluso la ausencia de los mismos (mujeres, ancianos, diabéticos, postoperatorios o pacientes críticos)¹.

En el tratamiento de los pacientes con IAMCEST, las fases pre-hospitalaria y hospitalaria precoz son las más críticas, dado que la cantidad de miocardio conservado y el número de vidas salvadas es inversamente proporcional al tiempo transcurrido hasta aplicar el tratamiento. En ese sentido, las estrategias de reperfusión temprana han mostrado un descenso en la mortalidad por IAM, tanto en la fase aguda como a largo plazo. Con el propósito de estandarizar y homogeneizar la atención al paciente que sufre un SCACEST se han creado redes asistenciales compuestas por diferentes profesionales de distintas especialidades y la administración sanitaria, que trabajan de forma sinérgica y eficiente en la atención de estos pacientes ya desde la fase prehospitalaria. Esta red asistencial se conoce con el nombre de “Código infarto”³.

La terapia de reperfusión constituye el tratamiento más efectivo del SCACEST. Consiste en restaurar el flujo sanguíneo lo más rápidamente posible en la arteria coronaria ocluida, con el fin de evitar al máximo la pérdida de tejido miocárdico por necrosis. Métodos de reperfusión:

– Intervención Coronaria Percutánea Primaria (ICPp): procedimiento endovascular que consiste en la restauración del flujo coronario de forma mecánica.

-Intervención Coronaria Percutánea de rescate (ICP): aquella que se realiza de forma urgente tras la fibrinolisis, bien por ineficacia de la fibrinolisis o por reinfarto (reoclusión) tras la reperfusión inicial

-Fibrinolisis intravenosa: se trata de reperfusión farmacológica mediante la administración del complejo fibrinolítico intravenoso³.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Motivo de consulta:

Varón de 66 años que acude por dolor torácico sin especificar.

Antecedentes personales:

DLP, Hipotiroidismo, TVP izquierda.

IQ: apendicectomía.

Medicación actual: Eutirox 135 1-0-0, estatina (no recuerda cual).

Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.

Fumador 20 cigarrillos/día, hábito enólico esporádico.

Enfermedad actual:

Paciente con los antecedentes antes descritos, es remitido desde urgencias de otro hospital (comarcal), por dolor torácico típico de dos días de evolución, con ECG: ritmo sinusal a 64 lpm, QRS estrecho, PR<0.12, T picuda V3-V4. ECG derivaciones posteriores sin alteraciones. Troponina I: 3.79. Le administraron adiro 300 mg vía oral + primperan IV + omeprazol IV + oxigenoterapia con gafas nasales a 2 lpm. Iniciado tratamiento con solinitrina a 5 ml/h + bolo de 2 cc de cloruro mórfico (dilución 1:1) con mejoría de la sintomatología. Comentado con cardiología.

Trayecto en UME hasta nuestro hospital con nuevo episodio de dolor torácico, precisando aumentar solinitrina a 7 ml/h y 2 cc de cloruro mórfico, con lo que a su llegada ha desaparecido el dolor.

El paciente refiere episodios de dolor opresivo al inicio de entre 15 y 30 minutos, que irradia a espalda y aparece en reposo y en mínimo esfuerzo. No cortejo vegetativo. Afebril, no cuadro infeccioso en días previos.

Exploración general:

Tensión arterial: 148/89, Frecuencia cardíaca: 58 p.m., Temperatura: 36.7ºC timpánica, Saturación de oxígeno: 100 % (gafas nasales). Consciente y orientado, NH, NC.

AP: Normoventila en todos los campos.

AC: rítmico, no roces ni soplos.

Abdomen anodino.

Pruebas complementarias:

ECG: 57 lpm rítmico, sinusal, elevación de ST aVL y V7-9 1mm

RX tórax: sin alteraciones pleuroparenquimatosas agudas

Analítica: no están disponibles los resultados por un fallo en el programa informático.

Canalización de vía periférica 20G en antebrazo izquierdo; se registra otra vía periférica 20 G que lleva en antebrazo derecho canalizada en el primer centro hospitalario al que ha acudido, permeable.

Tratamiento recibido en urgencias:

Ticagrelor 180 mg vía oral.

Solinitrina 5 mg en 50 SG5% a 12 ml/h.

Evolución:

Tras hallazgos en el ECG, se da aviso a Cardiología con el siguiente resultado de la interconsulta:

Paciente de 66 años que acude a urgencias de hospital comarcal por dolor torácico opresivo irradiado a ambos brazos desde las 10 AM. Refiere desde ayer dolores de idénticas características intermitentes tanto en esfuerzo como en reposo. No hay episodios previos similares.

En urgencias de hospital comarcal al que acude primeramente se realiza ECG con mínima elevación punto J en I y AVL por lo que contactan con servicio de Cardiología de hospital de referencia que tras evaluar ECG y no cumplir criterios estrictos para código infarto se decide traslado a dicho centro para valoración. A su llegada persiste dolor de menor intensidad (3/10), se repite ECG y se evidencia supradesnivelación de 1 mm en derivaciones posteriores.

Ecocardioscopia: FEVI límite con asimetrías en segmentos anterolateral basal y medio e inferolateral basal.

Ante dichos hallazgos se activa Código Infarto, aceptado por hemodinámica del hospital que está de guardia. Administración de ticagrelor 180 mg VO.

Durante toda la asistencia médica el paciente ha permanecido estable hemodinámicamente y sin eventos arrítmicos.

Impresión diagnóstica:

Síndrome coronario agudo con elevación de ST, SCACEST lateral KKI (Ver Anexo I).

Código infarto.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA ATENDIENDO A LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

1. Respiración: Oxigenoterapia.

2. Alimentación/Hidratación: Autónomo, normohidratado.

3. Eliminación: Normal. Sudoración excesiva (NO), Vómitos (NO), Eliminación urinaria (Normal), Eliminación intestinal (Normal).

4. Movilización: Autónomo.

5. Sueño/Descanso: Normal.

6. Vestirse/Desvestirse: Autónomo, Aspecto físico (Limpio).

7. Temperatura: Normotermia.

8. Higiene/Piel: Estado de la piel (Normal), Piel limpia (SI), Lesiones por presión (NO).

Ayuda para la higiene (NO), Escala Norton (No riesgo, + 14).

9. Seguridad: Nivel de conciencia (Consciente, orientado), Comportamiento.

(Colaborador), Hábitos tóxicos (SI: tabaquismo).

10. Comunicación: Normal.

11. Religión/creencias: Afecta a su estancia en urgencias (NO).

12. Realización personal/autoestima: Normal.

13. Actividades recreativas/Ocio: Ejercicio físico: NO, sedentarismo.

14. Aprendizaje: Necesita información sobre su proceso: SI.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA NANDA, NOC, NIC

00132 DOLOR AGUDO:

Dolor agudo r/c enfermedad aguda, m/p informe verbal del dolor, respuestas autónomas y observación de evidencias de dolor.

NOC:

2100 Nivel de comodidad.

1605 Control del dolor.

NIC:

5270 Apoyo emocional.

Mantener un ambiente calmado y una actitud que ayude al paciente, mediante la escucha activa y/o comentando la experiencia emocional con el paciente. Además de favorecer la conversación como medio de disminuir la respuesta emocional.

2314 Administración de medicación intravenosa.

Comprobar alergias del paciente, órdenes médicas sobre el medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito. Además de controlar los signos vitales, antes y después de la administración de los medicamentos.

1400 Manejo del dolor.

Alivio del dolor o disminución del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente.

 

00146 ANSIEDAD.

Ansiedad r/c situación actual por enfermedad aguda, m/p expresión de preocupación debida al acontecimiento vital actual.

NOC:

01402 Control de la ansiedad.

NIC:

4920 Escucha activa.

Gran atención y determinación de la importancia de los mensajes verbales y no verbales.

5230 Aumentar el afrontamiento.

Ayudar al paciente a adaptarse a los factores estresantes, cambios, o amenazas perceptibles que interfieran en el cumplimiento de las exigencias o papeles de la vida cotidiana.

5240 Asesoramiento.

Utilización de un proceso de ayuda interactiva centrado en las necesidades, problemas o sentimientos del paciente y sus seres queridos para fomentar o apoyar la capacidad de resolver problemas y las relaciones interpersonales.

 

00024- PERFUSIÓN TISULAR INEFECTIVA: CARDIOPULMONAR r/c: SCACEST e isquemia cardiaca, m/p electrocardiografía.

NOC:

0802- Signos vitales.

0401– Estado circulatorio.

0405– Perfusión tisular: cardiaca.

0802– Signos vitales.

NIC:

4044 Cuidados cardiacos: agudos.

Monitorizar el ritmo cardíaco y la frecuencia cardiaca.

Vigilar las tendencias de la presión sanguínea y los parámetros hemodinámicos.

Auscultar los pulmones para ver si hay sonidos crepitantes o adventicios.

Obtener ECG de 12 derivaciones.

Administrar medicamentos que alivien/eviten el dolor e isquemia, si están pautados.

Extraer muestras sanguíneas para controlar los niveles de CPK, LDH y AST.

6680 Monitorización de los signos vitales.

Comprobar periódicamente presión sanguínea, pulso, temperatura y estado.

Anotar tendencias y fluctuaciones de las constantes vitales.

 

00126 CONOCIMIENTOS DEFICIENTES: ENFERMEDAD, AUTOCUIDADO, RÉGIMEN TERAPÉUTICO

r/c SCACEST, m/p el desconocimiento del paciente acerca de lo ocurrido.

NOC

1803- Conocimiento: proceso de la enfermedad.

1814– Conocimiento: Régimen terapéutico.

NIC:

5602 Enseñanza: proceso de la enfermedad.

Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionado con el proceso de enfermedad específico.

Describir los signos comunes de la enfermedad, si procede.

Comentar los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones y/o controlar el proceso de la enfermedad.

Instruir al paciente sobre cuáles son los signos y síntomas de los que debe informarse al cuidador, si procede.

5616 Enseñanza: medicamentos prescritos.

Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionado con los medicamentos prescritos.

Informar al paciente, tanto del principio activo, como del nombre comercial de cada medicamento.

Informar al paciente acerca del propósito y acción de cada medicamento.

5612 Enseñanza: actividad, ejercicio prescrito.

Evaluar el nivel actual de ejercicio y conocimiento de la actividad/ejercicio, prescrito del paciente.

Informar al paciente del propósito y los beneficios de la actividad/ejercicio prescrito del riesgo de enfermedad y mortalidad cardiovascular.

 

CONCLUSIÓN

Se consideran candidatos a activar Código Infarto aquellos pacientes con síntomas sugestivos de SCACEST de menos de 12 horas de evolución desde el inicio de síntomas (o de > 12 h si sigue con dolor, elevación de ST y/o inestabilidad hemodinámica) por lo tanto en el caso descrito, aunque el paciente ya llevaba una evolución de prácticamente 48 horas desde el inicio de los síntomas se activó el Código ya que era candidato a reperfusión.

En este caso, el paciente tuvo que ser trasladado al otro hospital de los dos que cuentan con Unidad de Hemodinámica en la Comunidad Autónoma, ya que por área pertenecía a nuestro hospital, pero no estaba de guardia de Hemodinámica. Estos dos hospitales son lo que reúnen las características para realizar la ICP-p, garantizando una cobertura permanente las 24 horas del día, los 365 días del año.

Está demostrado que la implementación de redes de atención a pacientes con SCA conlleva una reducción en los tiempos de reacción e incrementa las tasas de reperfusión, impactando así en los resultados de los pacientes. Aunque en cada comunidad autónoma existen una serie de características que determinan el tipo de red a crear para adaptarse a su ámbito, todas las redes de atención a pacientes con SCA deben compartir unos requisitos mínimos que las caracterice como tales, permitiendo su funcionamiento, evaluación y comparación.

BIBLIOGRAFÍA

1. Ortega Castillo, Héctor Fabián; Piedra Cosíos, Juan Carlos; Tito Tito, Héctor David. Diagnóstico y tratamiento del síndrome coronario agudo: an update Revista Eugenio Espejo, vol. 12, núm. 1, 2018 Universidad Nacional de Chimborazo, Ecuador Disponible en: https://www.redalyc.org/articulo.oa?id=572860985008
2. Vilariño, Jorge O.; Esper, Ricardo; Badimón, Juan J. Fisiopatología de los síndromes coronarios agudos. Tres paradigmas para un nuevo dogma. Revista Española Cardiología Supl.2004; vol 4. Núm. G. páginas 13-24.
3. Dirección general de asistencia sanitaria. Departamento de Sanidad. Proceso de atención en fase aguda del síndrome coronario con elevación del ST (SCACEST) en Aragón. 2022.
4. Póveda-Fernández, Jonathan; Sáenz-Madrigal, Manuel Eduardo. Síndromes coronarios agudos: evaluación y manejo. Acta Médica Costarricense. vol.42 n.3 San José sep. 2000.
5. Mundo Enfermero. Sistema NANDA – NOC – NIC para la práctica universitaria. [Internet]Disponible en: https://www.mundoenfermero.com/nandanocnic/
6. https://pt.slideshare.net/

 

ANEXO

Anexo I⁶: