Síndrome de apatía post-ictus con diagnóstico diferencial con depresión mayor

AUTORES

1. Ana Guajardo Iguaz. Unidad de Psiquiatría Hospital Reina Sofía, Tudela. Navarra, España.
2. Laura Llovera García. Unidad de Hospitalización Psiquiátrica A del Hospital Universitario de Navarra. Navarra, España.
3. María Camats Artaso. Unidad de Hospitalización Psiquiátrica A del Hospital Universitario de Navarra. Navarra, España.
4. Sandra Oliver Hernández. Unidad Psiquiatría Hospital Reina Sofía Tudela. Navarra, España.
5. Rocío Esteve Ibáñez. Centro de Salud Mental Lezkairu. Pamplona, Navarra, España.
6. Paula García Ozcoz. Unidad de Psiquiatría Hospital Reina Sofía, Tudela. Navarra, España.

RESUMEN

Se presenta el caso de un varón de 63 años que, tras un ictus isquémico frontal izquierdo, desarrolló un síndrome de apatía post-ictus, caracterizado por disminución marcada de la motivación, reducción de la iniciativa y afectividad plana, sin tristeza profunda ni pensamientos depresivos. Estas manifestaciones generaron dudas diagnósticas con depresión mayor. Tras evaluación interdisciplinar, se instauró tratamiento combinado con inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina, estimulación conductual estructurada, rehabilitación neurocognitiva y seguimiento enfermero para planificación de actividades, refuerzo motivacional y supervisión funcional. A las 12 semanas, la mejoría fue significativa, con aumento del interés, participación en actividades y autonomía. Este caso evidencia la relevancia del diagnóstico diferencial entre apatía y depresión en neurología y la importancia del abordaje integral.

PALABRAS CLAVE

Apatía, ictus, depresión mayor, rehabilitación, enfermería.

ABSTRACT

We describe the case of a 63-year-old man who developed post-stroke apathy after a left frontal ischemic stroke, presenting with diminished motivation, reduced initiation, and blunted affect without marked sadness or depressive thoughts. This clinical picture raised differential diagnostic challenges with major depressive disorder. Multidisciplinary management included selective serotonin reuptake inhibitor therapy, structured behavioral activation, neurocognitive rehabilitation, and nursing follow-up for activity planning, motivational reinforcement, and functional supervision. After twelve weeks, significant improvement was observed in motivation, engagement in activities, and autonomy. This case highlights the importance of distinguishing apathy from depression in stroke patients and the value of interdisciplinary treatment.

KEY WORDS

Apathy, stroke, major depressive disorder, rehabilitation, nursing.

INTRODUCCIÓN

La apatía post-ictus es un síndrome neuropsiquiátrico caracterizado por reducción de motivación, interés e iniciativa, acompañado de afectividad disminuida, sin necesariamente existir tristeza o desesperanza. Su prevalencia en pacientes con ictus se sitúa entre el 20-40%, especialmente tras lesiones frontales o subcorticales^1,2,3.

Aunque puede coexistir con depresión post-ictus, son entidades distintas. La depresión implica tristeza persistente, pensamientos negativos, culpa y anhedonia, mientras que la apatía refleja un déficit en los sistemas motivacionales neurocognitivos⁴. El diagnóstico diferencial es crucial, ya que la apatía se asocia a peor recuperación funcional, menor adherencia a rehabilitación y mayor carga familiar⁵.

El tratamiento incluye psicoterapia, activación conductual estructurada, programas de rehabilitación cognitiva y, en algunos casos, uso de ISRS o agentes dopaminérgicos. La enfermería desempeña un rol clave en la supervisión funcional, motivación diaria, establecimiento de rutinas y apoyo al cuidador^6,7.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 63 años, jubilado, con antecedentes de hipertensión arterial bien controlada y dislipemia, sin historia previa de trastorno psiquiátrico ni deterioro cognitivo. Vivía de forma autónoma con su esposa y mantenía una vida social activa antes del evento neurológico. Dos meses antes de la consulta actual, sufrió un ictus isquémico frontal izquierdo, confirmado mediante neuroimagen, que cursó sin complicaciones hemorrágicas y con recuperación motora parcial tras rehabilitación física inicial.

Tras el alta hospitalaria, la familia comenzó a observar un cambio progresivo en el comportamiento del paciente, caracterizado por marcada disminución de la iniciativa, reducción espontánea del habla, pasividad prolongada y pérdida de interés por actividades previamente gratificantes, como la lectura, los paseos o la interacción social. La esposa describía al paciente como “presente físicamente, pero emocionalmente ausente”, refiriendo que permanecía largos periodos sentado sin realizar actividad alguna si no era estimulado externamente.

En la valoración inicial en consulta de salud mental, el paciente acudió acompañado de su esposa. Se mostró colaborador, aunque con respuestas breves y escasa elaboración espontánea. Presentaba afectividad aplanada, contacto ocular intermitente y enlentecimiento psicomotor leve. Negaba tristeza persistente, sentimientos de culpa, desesperanza o ideación autolítica. No refería ansiedad significativa ni síntomas psicóticos. El sueño y el apetito se mantenían conservados. Desde el punto de vista cognitivo, se objetivaron leves dificultades atencionales, sin alteraciones mnésicas significativas.

Ante la sospecha diagnóstica de síndrome de apatía post-ictus, y tras descartar criterios de depresión mayor, se planteó un abordaje interdisciplinar. Se inició tratamiento farmacológico con sertralina 50 mg/día, explicando a la familia su utilidad tanto en síntomas afectivos como en alteraciones motivacionales asociadas a circuitos frontales. Paralelamente, se estableció un plan de intervención enfermera centrado en activación conductual estructurada, planificación diaria de actividades y refuerzo positivo.

Durante las primeras cuatro semanas, el paciente requirió estimulación constante para iniciar tareas básicas. Enfermería estructuró rutinas simples de mañana y tarde, registrando tiempos de actividad y reforzando cualquier conducta proactiva, por mínima que fuera. Se promovieron paseos diarios acompañados y participación progresiva en ejercicios de rehabilitación cognitiva.

Entre la quinta y la octava semana, se objetivó una mejoría gradual. El paciente comenzó a iniciar actividades de autocuidado con menor necesidad de indicaciones externas y mostró mayor tolerancia a la estimulación cognitiva. A nivel social, aceptaba conversaciones breves y permanecía más tiempo en espacios comunes del domicilio. Dado el progreso parcial, se aumentó la dosis de sertralina a 100 mg/día.

En las semanas nueve a doce, la evolución fue claramente favorable. El paciente recuperó iniciativa funcional, inició actividades sin supervisión constante, , mostrando mayor implicación en tareas domésticas sencillas y retomando progresivamente actividades sociales de bajo impacto, como encuentros breves con antiguos compañeros y asistencia ocasional a una asociación local de jubilados. La afectividad, aunque discretamente restringida, resultaba más modulada y congruente con el contexto. La esposa refirió una clara mejoría en la interacción emocional y describió al paciente como “más presente y participativo”.

Desde el punto de vista cognitivo, persistían leves dificultades en la flexibilidad mental y en la planificación compleja, compatibles con el daño frontal residual, pero sin interferencia significativa en la funcionalidad diaria. No se objetivaron síntomas depresivos ni recaídas conductuales. Se decidió mantener tratamiento farmacológico y seguimiento mensual, reforzando la continuidad de las rutinas y el apoyo familiar.

DISCUSIÓN

La apatía post-ictus constituye uno de los síndromes neuropsiquiátricos más frecuentes tras un evento cerebrovascular, especialmente en lesiones que afectan a regiones frontales y circuitos fronto-subcorticales implicados en la motivación, la iniciativa y el comportamiento dirigido a objetivos. Su prevalencia oscila entre el 20 y el 40 %, aunque continúa infraestimada en la práctica clínica, en parte debido a su solapamiento sintomático con la depresión post-ictus¹.

A diferencia de la depresión, la apatía carece de tristeza marcada y pensamientos negativos, lo que convierte su diagnóstico en un desafío clínico²^.3.

En este caso, la lesión frontal izquierda y la ausencia de ideación depresiva apoyaron el diagnóstico de apatía primaria.

Desde el punto de vista terapéutico, la evidencia disponible señala que el abordaje multimodal es el más eficaz El uso de inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina ha mostrado resultados variables en apatía, aunque puede favorecer indirectamente la activación conductual y la participación en programas de rehabilitación. No obstante, las intervenciones no farmacológicas, especialmente la activación conductual estructurada y la rehabilitación neurocognitiva, constituyen el pilar fundamental del tratamiento^4,6.

Una estructuración de rutinas, el reforzamiento positivo, el seguimiento funcional y el apoyo a la familia, son estrategias que han demostrado mejorar adherencia y autonomía.

La evolución favorable observada en este caso refuerza la importancia de una detección precoz y de un abordaje interdisciplinar sostenido en el tiempo. La mejoría funcional y social alcanzada demuestra que la apatía post-ictus no debe considerarse un síntoma irreversible, sino una condición potencialmente modificable cuando se interviene de forma adecuada.

CONCLUSIONES

En conclusión, diferenciar apatía de depresión post-ictus es esencial para establecer estrategias terapéuticas adecuadas. Un plan integrado con apoyo enfermero intensivo favorece la recuperación motivacional y funcional, mejorando la calidad de vida del paciente y su entorno^5,6.

BIBLIOGRAFÍA

1. Starkstein SE, Leentjens AFG. The nosological position of apathy in clinical practice. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2008,79:1088-1092.
2. Caeiro L, Ferro JM, Costa J. Apathy in acute stroke. J Neurol. 2013,260:1090-1097.
3. Robert PH et al. Review of apathy in Alzheimer’s disease and other neuropsychiatric disorders. Eur Psychiatry. 2009,24:1-9.
4. Marin RS. Differential diagnosis of apathy and related disorders. Psychiatry Clin Neurosci. 1996,50(Suppl):S157-S164.
5. Schepers VPM et al. Apathy and cognitive functioning post-stroke. Arch Phys Med Rehabil. 2009,90:1684-1688.
6. Hama S et al. Effect of antidepressants on poststroke apathy. Int J Geriatr Psychiatry. 2007,22:972-976.
7. González-Moneo MJ, Olazarán J. Intervenciones enfermeras en trastornos motivacionales post-ictus: revisión narrativa. Enferm Neurol. 2021,17:23-32.