Síndrome de apnea obstructiva del sueño y COVID-19.

AUTORES

1. Ana Isabel Sanz Domingo. Enfermera Centro de Salud Miralbueno-Garrapinillos, Zaragoza.
2. Ana Cristina Santiago Couso. Enfermera Hospital San Juan De Dios de Zaragoza.
3. Iris Martín Lanzuela. Enfermera Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
4. Susana Martinez Cabriada. Enfermera Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
5. Almudena Brualla Rodríguez. Enfermera Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
6. Ana Cristina Bastarós Andrés. Enfermera Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.

RESUMEN

El Síndrome de Apnea Obstructiva del Sueño es una enfermedad que se caracteriza por episodios repetitivos de obstrucción total o parcial de la vía aérea superior durante el sueño provocando descensos de la saturación de oxihemoglobina y microdespertares. Se trata de una enfermedad de alta prevalencia en la población mundial. Dicha enfermedad se asocia a serias complicaciones pudiendo originar deterioro de la calidad de vida de las personas y generando elevados costos al sistema de salud.

Se ha llevado a cabo una revisión bibliográfica para determinar si existe o no relación entre padecer SAOS y desarrollar formas graves de infección por COVID-19. Se han incluido artículos que se encontraban disponibles en texto completo gratuito y redactados en español o en inglés.

En los resultados se pone de manifiesto que existe relación entre el SAOS y formas graves de COVID-19, aunque es necesario determinar si como factor de riesgo independiente o como otra comorbilidad.

PALABRAS CLAVE

COVID-19, apnea obstructiva del sueño, SAOS, síndromes de apnea del sueño.

ABSTRACT

Obstructive Sleep Apnea Syndrome is a disease characterized by repetitive episodes of total or partial obstruction of the upper airway during sleep, causing decreases in oxyhemoglobin saturation and microarousals. It is a highly prevalent disease in the world population. This disease is associated with serious complications that can cause deterioration in the quality of life of people and generate high costs for the health system.

A literature review has been carried out to determine whether or not there is a relationship between suffering from OSAS and developing severe forms of COVID-19 infection. Articles that were available in free full text and written in Spanish or English have been included.

The results show that there is a relationship between OSA and severe forms of COVID- 19, although it is necessary to determine whether it is an independent risk factor or another comorbidity.

KEY WORDS

COVID-19, sleep apnea, obstructive, OSA, sleep apnea síndromes.

INTRODUCCIÓN

En la actualidad, el Síndrome de Apnea Obstructiva del sueño (SAOS), también conocido como síndrome de apnea-hipopnea del sueño (SAHS), es definido por el Consenso Nacional sobre el síndrome de apneas-hipopneas del sueño como «la aparición de episodios recurrentes de limitación al paso del aire durante el sueño, como consecuencia de una alteración anatómico-funcional de la vía aérea superior (VAS) que conduce al colapso, provocando descensos de la saturación de oxihemoglobina (SaO2) y microdespertares que dan lugar a un sueño no reparador, somnolencia diurna excesiva, trastornos neuropsiquiátricos, respiratorios y cardiacos»¹.

Una apnea se define como la ausencia o reducción superior al 90% en la amplitud de la señal de flujo respiratorio de más de 10 segundos de duración. La apnea es obstructiva si se acompaña de esfuerzo respiratorio medido en las bandas toracoabdominales, es central en ausencia de dicho esfuerzo respiratorio y es mixta si comienza como central y termina con esfuerzo respiratorio. La hipopnea es una reducción discernible de la señal de flujo superior a 30% e inferior a 90% de más de 10 segundos de duración y que se acompaña de una desaturación igual o superior a 3%, un microdespertar detectado en el EEG o ambos².

Las consecuencias inmediatas de estos eventos nocturnos son esfuerzos respiratorios exagerados en el intento de mantener la ventilación, lo que genera reducción de la presión intra-torácica y caídas cíclicas de la saturación de oxígeno (hipoxia intermitente). Los eventos respiratorios terminan típicamente con un despertar, causando un sueño fragmentado y superficial³.

La confirmación diagnóstica de referencia se realiza a través de un estudio de polisomnografía o poligrafía respiratoria⁴. El principal resultado obtenido para la caracterización de los trastornos respiratorios del sueño es el índice de apnea e hipopnea (IAH) que describe el número de eventos respiratorios (apneas + hipopneas) por hora de sueño.

Se considera como ausencia de SAOS un IAH de 0 a 4,9; SAOS leve de 5 a 14,9; SAOS moderada de 15 a 29,9; y SAOS grave un índice mayor o igual a 30 eventos/hora de sueño³.

Para considerar el síndrome de apneas-hipopneas del sueño es necesario un IAH superior a 5 asociado a síntomas y signos clínicos de la enfermedad, los cuales se pueden dividir en nocturnos y diurnos. Los síntomas nocturnos son generalmente referidos por el compañero de habitación. El ronquido es el síntoma cardinal de la enfermedad; es intenso y suele ser independiente de la posición corporal. Otros síntomas nocturnos son las apneas o ahogos presenciados durante el dormir, disnea nocturna, nicturia, diaforesis, movimientos excesivos, somniloquios y en ocasiones se pueden presentar síntomas de reflujo gastroesofágico. Durante el día, el síntoma más importante es la somnolencia excesiva pero también fatiga, cefalea matutina, problemas de atención, concentración y memoria, disminución de la libido, alteraciones del estado de ánimo y disminución de destrezas^2,5.

El diagnóstico de SAOS se puede realizar mediante unos equipos simplificados, comúnmente llamados polígrafos respiratorios o monitores portátiles. Son aparatos más sencillos que se pueden utilizar en la casa del paciente y no requieren personal especializado para su colocación. Miden parámetros cardiorrespiratorios, como oximetría de pulso, flujo de aire, frecuencia cardiaca, posición corporal, ronquido, movimiento respiratorio, tonometría arterial, movimiento de extremidades, etc.⁵.

A pesar de que la decisión terapéutica inicial se basa en la gravedad expresada a través del IAH, este índice no es capaz de capturar todos los aspectos necesarios en la evaluación del paciente, y a una gravedad similar medida según el IAH, expresan diferencias clínicas y perfiles sintomáticos distintos. Es por eso que la SAOS se reconoce cada vez más como un trastorno complejo y heterogéneo y trabajos recientes muestran que esta heterogeneidad se presenta en los dominios de severidad de la enfermedad⁴.

El SAOS es un síndrome de alta prevalencia en la población general, la cual puede originar deterioro de la calidad de vida de las personas, así como empeoramiento de otras comorbilidades presentes en el organismo como son la hipertensión arterial y enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares, entre otras⁶.

Se estima en un 4-8% de los adultos la padecen. Aunque el SAOS se definió en los años setenta, hace unos 20 años se documentó su impacto negativo en la mortalidad y la calidad de vida. Estos pacientes tienen más riesgo de hipertensión arterial, resistencia a la insulina, diabetes mellitus, eventos coronarios, eventos cerebrovasculares, alteraciones cognoscitivas, complicaciones perioperatorias, mortalidad intrahospitalaria, además de sufrir accidentes laborales y vehiculares⁷.

En España se calcula que puede haber una población afectada de entre

1.200.000 y 2.000.000 de sujetos con un SAHS relevante y en la actualidad sólo se ha diagnosticado y tratado un 5-9% de esta población. Debido a la alta prevalencia de la enfermedad, sus importantes repercusiones sobre la salud y las dificultades para su correcto diagnóstico y tratamiento en la actualidad se considera el SAHS como un importante problema de salud pública².

Los factores de riesgo para desarrollar SAOS los podemos dividir en dos grupos; modificables y no modificables. La obesidad es el factor de riesgo modificable más importante. La circunferencia del cuello, es el factor que mejor predice el diagnóstico de SAOS. Además, el consumo de alcohol, tabaco e hipnóticos incrementa la intensidad del ronquido y el número de eventos respiratorios durante el dormir. Entre los factores de riesgo no modificables, el SAOS es más prevalente en los hombres con una relación hombre/mujer de 2/1. La prevalencia de SAOS también está relacionada con la edad, siendo más frecuente después de los 40 años; alcanza su pico máximo hacia los 60 años. La diabetes mellitus tipo 2, la acromegalia, el hipotiroidismo, el síndrome de Cushing y el hiperandrogenismo son las endocrinopatías que se asocian al desarrollo de SAOS. Las alteraciones anatómicas craneofaciales como retrognatia, micrognatia, macroglosia y paladar ojival también confiere riesgos de desarrollar la enfermedad⁵.

La enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) es una enfermedad infecciosa causada por el betacoronavirus ahora conocido como síndrome respiratorio agudo severo coronavirus 2 (SARS-CoV-2). Debido a la alta tasa de transmisión de esta enfermedad, rápidamente se convirtió en una pandemia global con millones de muertes confirmadas y reportadas a la Organización Mundial de la Salud (OMS) ⁸.

La enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) puede tener una amplia variedad de manifestaciones clínicas, desde síntomas respiratorios leves, como fiebre, tos y anosmia, hasta afecciones graves que ponen en peligro la vida, como dificultad respiratoria, arritmia, sepsis, shock y pérdida del conocimiento ⁹.

La estrategia que está cobrando más interés es tratar de eliminar u optimizar el control de los factores de riesgo de los pacientes infectados por COVID-19. A medida que pasa el tiempo, se dispone de más y más evidencia detallada sobre los factores de riesgo asociados con COVID-19⁸. Estos incluyen adultos mayores y aquellos con factores de riesgo respiratorios y cardiovasculares como obesidad y diabetes mellitus¹⁰.

Durante la pandemia de COVID-19, muchas personas experimentan dificultades para dormir cuando la calidad de su sueño se ha visto significativamente afectada debido a una gran carga mental, cambios en sus rutinas diarias y sentimientos de impotencia, abandono, soledad y miedo. La presencia de SAOS puede empeorar aún más estos asuntos ⁹.

La pandemia ha tenido un efecto importante en el manejo del tratamiento y el diagnóstico del SAOS y, en el futuro, puede ser necesario explorar nuevas vías de diagnóstico y tratamiento para estas personas. Esto puede incluir el aumento de la telemedicina y el uso de herramientas de diagnóstico desechables y la vigilancia del sueño sin contacto para el diagnóstico de la apnea del sueño¹⁰. Se ha especulado mucho sobre una relación entre el riesgo de COVID-19 y el SAOS, pero no está claramente establecida. Los objetivos de este estudio han sido realizar una revisión bibliográfica para examinar la relación potencial entre la gravedad y los resultados de COVID-19 y la SAOS, y determinar qué efecto ha tenido la pandemia de COVID-19 en el diagnóstico y tratamiento de esta condición.

METODOLOGÍA

Se ha llevado a cabo una búsqueda bibliográfica acerca de la relación entre el Síndrome de Apnea Obstructiva del Sueño y un mayor riesgo de desarrollar formas graves de la enfermedad por COVID-19. Para ello, se ha recurrido a diferentes bases de datos de Ciencias de la Salud, tales como: PubMed, Scielo, Google Académico y LiLACS, durante los meses de abril y mayo de 2022.

Para poder desarrollar esta búsqueda, se ha recurrido a los Descriptores de Ciencias de la Salud (DeCS) y los términos MeSH. Los términos introducidos fueron: “COVID-19”, “Sleep Apnea, Obstructive”, “OSA”, “Sleep apnea syndromes”. Estos mismos términos se tradujeron al español al español, si bien es cierto que no se obtuvieron resultados en dicho idioma para el tema de esta revisión bibliográfica. Para su utilización, se asociaron a los diferentes operadores booleanos AND, OR, NOT, a partir de los cuales se obtuvieron los artículos que se presentarán más adelante.

Para la selección de artículos se tuvo en cuenta el idioma, eligiendo sólo aquellos que estuvieran redactados en inglés o en español. Además, se tuvo en cuenta que el texto completo estuviera disponible en modalidad gratuita. En cuanto a la fecha de publicación de los artículos no se acotó a ningún año, ya que todos ellos estaban publicados a partir del año 2020, fecha de inicio de la pandemia por covid-19.

En cuanto a la edad de las poblaciones de cada uno de los artículos elegidos, en un primer lugar se determinó que debía ser exclusivamente mayor de 65 años. Debido a la escasez de resultados con dicho criterio, se eliminó este filtro, aunque se siguió teniendo en cuenta que en los artículos seleccionados hubiera población en dicho rango de edad.

Los criterios de inclusión utilizados fueron:

• Texto completo gratuito.
• Artículos en inglés y español.
• Inclusión en los estudios de población mayor de 65 años.

Los criterios de exclusión fueron:

• Texto completo de pago.
• Idioma del artículo diferente a inglés/español.

RESULTADOS

Una vez seleccionados los artículos, se comenzó con el análisis teniendo en cuenta aspectos como: Título del artículo, autor, año, tipo de estudio y un resumen sobre la intervención realizada, metodología y resultados. Todos estos datos de los artículos incluidos en la revisión se han reflejado en una tabla. (ANEXO 1).

DISCUSIÓN

La presente revisión bibliográfica pretende dar respuesta a la pregunta que se plantea acerca de si existe o no asociación positiva entre el hecho de padecer el Síndrome de la Apnea Obstructiva del Sueño (SAOS) con mayor riesgo de desarrollar formas graves de la enfermedad por COVID-19.

Hariyanto y Kurniawan (2021), en su revisión sistemática y metaanálisis, ponen de manifiesto que aquellos pacientes con un diagnóstico de SAOS desarrollan formas más graves de COVID-19 (incluyendo: ingreso en unidades de cuidados intensivos, necesidad de ventilación mecánica, o incluso la muerte). En la misma línea, Voncken et al. (2021) en su estudio observacional de cohortes, hablan de un aumento de la mortalidad por COVID-19 en aquellos que padecían SAOS, así como mayor tiempo de hospitalización. Mass et al (2021) coincide con dichas conclusiones.

Otros autores, sin embargo, no tienden a hablar del SAOS como un factor de riesgo independiente de formas graves de COVID-19, sino como una comorbilidad que puede darse a la par que el COVID-19, ya que ambas patologías comparten muchos factores de riesgo. Así lo expone Miller y Capuccio (2020) y Mashaqui et al. (2021) en los respectivos estudios que llevaron a cabo. En ellos, la hipertensión, enfermedades cardiovasculares, enfermedades pulmonares, la edad avanzada, Diabetes Mellitus y la obesidad se presentan como factores de riesgo compartidos por el SAOS Y COVID-19, poniendo especial énfasis en el último: la obesidad. Nikolic et al. (2021) también habla de la relación directa de la obesidad. Tufiket et al. (2020) también define el SAOS como una potencial comorbilidad que podría determinar una mala evolución de la infección por SARS-CoV-2, ser un facilitador de la infección y además, determinar mayores niveles de incidencia de complicaciones de tipo cardiovascular, como arritmias, insuficiencia cardiaca o estado de hipercoagulación. Strauzs et al. (2021) coincide con Tufiket, excepto en que no considera, según los resultados de su metaanálisis, que el SAOS facilite la infección.

Por otro lado, otros autores han querido determinar qué grados de SAOS son los que muestran más relación con el desarrollo de formas graves de la infección. Ho et al. (2021) en su estudio transversal retrospectivo exploratorio, concluye que sólo en aquellos pacientes con desaturación debido a niveles bajos de oxihemoglobina podría tener relación con complicaciones graves. Similares conclusiones exponen McSharry Malhotra (2020) y Salles et al. (2020), que relacionan que la hipoxemia producida por la obesidad y el SAOS podría agravar la sufrida en neumonías por COVID-19. En otra línea, Ekiz et al. (2020) pone el foco de su investigación en el sistema renina-angiotensina, cuya desregulación podría tener consecuencias nocivas en la infección.

Por último, otros artículos seleccionados ponen de manifiesto la necesidad de seguimiento estrecho del SAOS y diagnóstico precoz del SAOS para prevenir complicaciones y gravedad de la enfermedad por COVID-19. Así lo determinan McSharry et al. (2020) y Cade et al. (2020). Además, Sahni y Cao (2021) concluyen que una correcta adherencia al tratamiento del SAOS, encabezado por terapias de presión positiva de aire, ha demostrado efectividad en el abordaje de la insuficiencia respiratoria aguda.

CONCLUSIONES

El Síndrome de Apnea Obstructiva del Sueño, tal y como se observa en los resultados expuestos, presenta relación con formas graves con formas graves de la enfermedad por covid-19: aumento de tiempo de ingreso, atención en unidades de cuidados intensivos, necesidad de ventilación mecánica invasiva, o muerte. Sería de interés el continuar estudiando si se trata de un factor de riesgo independiente o de una comorbilidad más, ya que no existe consenso hasta ahora, si bien es cierto que tanto el SAOS como la COVID-19 comparten muchos de los factores de riesgo, como la hipertensión, la Diabetes Mellitus, entre otros, pero sobre todo la obesidad. Además, el diagnóstico precoz del SAOS, así como un seguimiento estrecho y una adherencia adecuada al tratamiento, asegura mejores resultados en el desarrollo de la enfermedad por COVID-19, evitando/disminuyendo en la medida de lo posible estados de hipoxemia que agravan la que se produce en los estados graves, como la neumonía; y, además, el tratamiento del SAOS con presión positiva de aire ha demostrado ser eficaz en insuficiencias respiratorias agudas.

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ANEXOS

Anexo 1: Tabla resultados:

Elaboración propia.