AUTORES
- Carmen Vicente Langarita. Médico Interno Residente de Medicina Interna, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
RESUMEN
El síndrome de Cushing ectópico es una causa infrecuente de hipercortisolismo caracterizada por la secreción de hormona adrenocorticotropa (ACTH) por tumores con diferenciación neuroendocrina siendo esencial el control del hipercortisolismo así como el tratamiento etiológico. Presentamos el caso clínico de un varón de 64 años que ingresa para estudio de síndrome constitucional y acidosis metabólica con hipokaliemia refractaria como manifestación de Síndrome de Cushing ectópico secundario a un tumor carcinoide.
PALABRAS CLAVE
Síndrome de Cushing, hipokaliemia, tumor neuroendocrino.
ABSTRACT
Ectopic Cushing’s syndrome is an uncommon cause of hypercortisolism characterized by the secretion of adrenocorticotropic hormone (ACTH) by tumors with essential neuroendocrine differentiation, being the control of hypercortisolism as well as the etiological treatment. We present the clinical case of a 64-year-old man admitted for study of constitutional syndrome and metabolic acidosis with refractory hypokalaemia as a manifestation of ectopic Cushing’s syndrome secondary to a carcinoid tumor.
KEY WORDS
Cushing’s syndrome, hypokalaemia, neuroendocrine tumor.
INTRODUCCIÓN
El síndrome de Cushing (SC) causado por secreción ectópica de hormona adrenocorticotropa (ACTH) representa entre el 9-18% de los casos de SC ACTH-dependiente1. Entre las causas más comunes se encuentran los tumores con diferenciación neuroendocrina como el tumor carcinoide bronquial1,2. Se caracteriza por manifestaciones clínicas como: hipertensión, debilidad muscular proximal, alteración del metabolismo de la glucosa e hipokalemia severa2.
Clínicamente puede asemejarse a la enfermedad de Cushing al presentar síntomas típicos, pero también existen formas más agresivas de hipercortisolismo. La identificación de la fuente de ACTH y el tratamiento del hipercortisolismo ofrecen a menudo considerables dificultades, debido a la baja experiencia en su manejo al tratarse de una patología infrecuente2,3. La resección del tumor es el tratamiento ideal siendo necesario, en la mayoría de los casos, controlar el hipercortisolismo con tratamiento farmacológico4.
A continuación, presentamos el caso de una paciente con un SC ectópico por un tumor carcinoide y realizamos una revisión sistemática de las características clínicas, el diagnóstico y el tratamiento.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Varón de 66 años, exfumador, con antecedentes médicos de hipertensión arterial y diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento con antidiabéticos orales que acude al servicio de Urgencias por cuadro clínico de 1 mes de evolución con pérdida de hasta 9 kg de peso, poliuria y nicturia, debilidad y edemas en extremidades inferiores.
El paciente presentaba buen nivel de consciencia, sin focalidad neurológica, encontrándose orientado en persona, tiempo y espacio. Tendencia a hipertensión arterial con cifras 170/80 mmHg junto con descompensación hiperglucémica: Glucemia 401 mg/dl (75-110). A la exploración física destacaban edemas con fóvea bimaleolares, sin otros hallazgos reseñables.
En la analítica de sangre destaca, alcalosis metabólica con marcada hipokaliemia junto con hiperglucemia con pH 7,50 (7.35-7.45), pCO2 53 mmHg (35-45), H2CO3 42 mmol/L (21-26), K 2.3 meq/L (3.5-5.1), glucemia 400 mg/dl (75-110). El electrocardiograma y la radiografía de tórax no presentaban hallazgos de interés.
El paciente ingresa en nuestra planta para estudio del síndrome constitucional y de las alteraciones analíticas.
Durante el ingreso, persistencia de alcalosis metabólica con marcada hipopotasemia refractaria al tratamiento intensivo con suplementos de potasio intravenosos solicitándose estudio hormonal resultando ACTH 307pg/ml (7.2 – 63.3), cortisol basal 94 mcg/dl (5-15) y cortisol en orina 14059 mcg/24h (4-88) sin supresión tras test de dexametasona 8mg confirmándose SC por secreción ectópica de ACTH.
Ante la sospecha clínica de SC ectópico se solicitó tomografía contrastada de cuello, tórax y abdomen, que muestra un nódulo pulmonar lobulado de 18mm de diámetro en el lóbulo inferior izquierdo con criterios radiológicos de malignidad.
Se inició tratamiento con análogos de somatostatina y Ketoconazol y tras descartar enfermedad a distancia mediante realización de tomografía computarizada por emisión de positrones (PET-TC) se sometió a una lobectomía lóbulo inferior izquierdo, siendo la anatomía patológica intraoperatoria compatible con tumor carcinoide.
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
El tumor carcinoide pulmonar es una neoplasia maligna que muestra rasgos de diferenciación neuroenocrina. Los tumores carcinoides bronquiales o pulmonares representan aproximadamente el
1-2% de las neoplasias pulmonares y aproximadamente el 25% de todos los tumores carcinoides1. Son tumores poco frecuentes, pero se sabe que son una de las causas más comunes de SC ectópico1.
Los signos y síntomas observados en SC ectópico dependen del tejido de origen y del tipo de tumor que secreta ACTH2. En comparación con los pacientes con enfermedad de Cushing, los pacientes con SC ectópico, presentan una progresión rápida de los síntomas y el grado de hipercortisolemia se correlaciona con las características clínicas más que con su duración. Son típicas de debilidad muscular proximal, alcalosis metabólica con hipopotasemia severa, intolerancia a la glucosa, edema, hiperpigmentación e hipertensión2.
En nuestro paciente, el síndrome clínico se desarrolló rápidamente y al diagnóstico presentaba edemas, hipertensión arterial, hiperglucemia e hipokaliemia.
El diagnóstico precoz y la localización de la fuente ectópica de ACTH son fundamentales, siendo la extirpación completa del tumor, el tratamiento de elección en la mayoría de estos pacientes. Localizar la fuente de exceso de ACTH sigue siendo un desafío en la mayoría de los casos; sin embargo, en este caso la realización del TC toraco-abdominal fue suficiente para el diagnóstico de la lesión pulmonar3.
El diagnóstico del SC ectópico como parte del síndrome de Cushing dependiente de ACTH se centra principalmente en la diferenciación de la producción de ACTH hipofisaria versus ectópica mediante pruebas bioquímicas específicas4. Dichas pruebas se deben realizar tras la confirmación del hipercortisolismo endógeno (supresión con 1 mg de dexametasona, cortisol libre urinario y cortisol salival o plasmático a medianoche) y la detección de ACTH plasmática que excluye enfermedad suprarrenal4,5.
La estimulación con hormona liberadora de corticotropina (CRH) y la prueba de supresión con dexametasona a dosis altas son las pruebas más utilizadas5. Para la supresión con dexametasona a dosis altas, la supresión de cortisol urinaria o sérica mayor del 50 % se considera indicativa de enfermedad de Cushing con una sensibilidad del 60-100 % y una especificidad del 65-100 %5.
Resulta imprescindible el empleo de pruebas de imagen como el TC de tórax, abdomen y pelvis para la localización de la fuente ectópica de ACTH. La gammagrafía con octreótido (Octreoscan) juega un papel complementario, al igual que la RMN, en casos específicos donde no se logra identificar el tumor secretor de ACTH6.
El tratamiento ideal, cuando se identifica una fuente ectópica, es extirpar el tumor, pero en general la cirugía es curativa solo en un 30-47 %6. El tratamiento primario en nuestro paciente consistió en tratamiento médico previo a la cirugía, empleando ketoconazol como primera medida para el control del hipercortisolismo, en combinación con análogos de somatostatina y posteriormente se realizó la exéresis completa del tumor5,6.
El pronóstico del SC ectópico depende del tipo de tumor, el grado de hipercortisolismo y la rapidez y eficacia con las que este se controla. Con la extirpación completa del tumor se alcanzan tasas de curación de hasta el 50%6.
La suprarrenalectomía bilateral unilateral o completa se realiza en el 30-56 % de los pacientes cuando la hipercortisolemia no puede tratarse por otros medios o la fuente del hipercortisolismo permanece oculta tras un seguimiento a largo plazo7.
En conclusión, la identificación de la fuente de ACTH y el tratamiento del hipercortisolismo ofrecen a menudo considerables dificultades, por lo que es necesario un enfoque multidisciplinar tanto para el diagnóstico como para el tratamiento del SC ectópico dada la complejidad de esta entidad.
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