Fisioterapia

Síndrome de dolor regional complejo

26 enero 2025

AUTORES

María Carmen Gracia Sen. Fisioterapeuta. Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
Sara Solanes Gracia. Terapeuta ocupacional. Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
María Salas Elboj Saso. Fisioterapeuta. Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
Ana José Omiste Sanvicente. Fisioterapeuta. Servicio Aragonés de Salud.
Jorge Azanza Pardo. Fisioterapeuta. Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
Laura Elfau Gracia. Fisioterapeuta. Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.

RESUMEN

El síndrome de dolor regional complejo (SDRC) también conocido como Distrofia Simpática Refleja (DSR) o Síndrome Sudeck es una afección compleja, dolorosa que suele afectar las extremidades después de un traumatismo o una lesión nerviosa. Es característico el dolor severo y persistente (generalmente desproporcionado respecto a la lesión de origen) acompañado de trastornos vasomotores, amiotrofia, trastornos tróficos de la piel y limitaciones de la movilidad que generan grados variables de discapacidad, sufrimiento y depresión, causando un impacto negativo en su calidad de vida. Diagnóstico precoz y tratamiento interdisciplinar, combinando intervenciones médicas, psicológicas y rehabilitadoras (fisioterapia y terapia ocupacional) son claves para controlar la sintomatología, facilitar buenos resultados, prevenir progresión de la enfermedad y mejorar la calidad de vida.

PALABRAS CLAVE

Síndrome de dolor regional complejo, sintomatología, tratamiento.

ABSTRACT

Complex regional pain syndrome (CRPS) also known as Reflex Sympathetic Dystrophy (RSD) or Sudeck Syndrome is a complex, painful condition that usually affects the extremities following trauma or nerve injury. It is characterized by severe and persistent pain (usually disproportionate to the original injury) accompanied by vasomotor disorders, amyotrophy, trophic skin disorders and mobility limitations that generate varying degrees of disability, suffering and depression, causing a negative impact on their quality of life. Early diagnosis and interdisciplinary treatment, combining medical, psychological and rehabilitative interventions (physiotherapy and occupational therapy) are key to controlling symptoms, facilitating good outcomes, preventing disease progression and improving quality of life.

KEY WORDS

Complex regional pain syndrome, symptomatology and treatment.

DESARROLLO DEL TEMA

El síndrome de dolor regional complejo (SDRC) es un trastorno doloroso con una fisiopatología multifactorial. Los datos describen la sensibilización de los sistemas nerviosos central y periférico, la inflamación, posibles factores genéticos, el acoplamiento simpático-aferente, la autoinmunidad y los factores de salud mental como contribuyentes al síndrome¹

El SDRC se clasifica en^3,4:

Tipo I: SDRC I (sin lesión nerviosa demostrable) vinculada a una lesión de partes blandas o una inmovilización:
Grado I: Compromiso severo, dolor intenso, no se alivia con el reposo y es exacerbado aún con cambios emocionales, asociados a trastornos vaso y sudo motores.
Grado II: Afección moderada.
Grado III: Forma leve, probablemente la más común, que, al estar en el límite entre la respuesta normal de una extremidad al trauma o enfermedad, pasa desapercibida.
Tipo II: SDRC II (con evidencia de lesión nerviosa) se corresponde al antiguo título de causalgia. Las características en el SDRC-II son habitualmente más severas. El dolor se refiere como quemante, urente, existiendo de forma constante. El antecedente puede ser reciente, pero no es raro que la lesión nerviosa se produjera en tiempo atrás de uno o varios meses, exacerbándose con el tacto superficial, el estrés, las variaciones de temperatura o el mínimo intento de cambio de posición activa o pasiva de la articulación afecta.

DIAGNÓSTICO:

Tal y como lo describe el artículo⁷ “Hernández Porras BC, Plancarte Sánchez R, López Montes EC. Complex regional pain syndrome: evaluation and treatment. Servicio de Clínica del Dolor, Instituto Nacional de Cancerología. Ciudad de México, México; Departamento de Clínica del Dolor, Servicio de Anestesiología del Centro Médico ABC. Ciudad de México, México”, el diágnostico se realiza basándose en la clínica considerando que la la gammagrafía ósea posee un valor positivo bajo para el diagnóstico, teniendo mayor sensibilidad y comparable especificidad que una resonancia magnética para hacer el diagnóstico; sin embargo, éste debe de basarse en la clínica.

Actualmente, la manera más aceptada para diagnosticar SDRC es mediante la aplicación de criterios de Budapest, excluyendo otras condiciones neuropáticas, que se describen a continuación.

Criterios diagnósticos de Budapest/IASP (Asociación Internacional para el Estudio del Dolor) para el síndrome doloroso regional complejo⁷:

Dolor continuo, desproporcionado en relación con cualquier evento desencadenante
El paciente debe informar al menos un síntoma en tres de las cuatro categorías siguientes:

Sensoriales: hiperalgesia y/o alodinia.
Vasomotores: asimetría de la temperatura y/o cambios en el color de la piel y/o asimetría de color de la piel.
Sudomotores/edema: edema y/o cambios de sudoración y/o asimetría de sudoración.
Motor/trófico: disminución de la amplitud de movimiento y/o disfunción motora (debilidad, temblor, distonía) y/o cambios tróficos (pelo, uñas, piel).

Debe mostrarse al menos un signo en el momento de la evaluación en dos o más de las siguientes categorías:

Sensorial; evidencia de hiperalgesia (al pinchazo) y/o alodinia (al tacto suave y/o presión somática profunda y/o el movimiento de las articulaciones.
Vasomotora: evidencia de asimetría de la temperatura y/o cambios de color de la piel y/o asimetría.
Sudomotor/edema: evidencia de edema y/o cambios de sudoración cambios y/o asimetría de sudoración.
Motor/trófico: evidencia de disminución de la amplitud de movimiento y/o disfunción motora (debilidad, temblor, distonía) y/o cambios tróficos (pelo, uñas, piel).No hay otro diagnóstico que explique mejor los signos y síntomas.

Dentro de los criterios diagnósticos de Budapest para SDRC, se debe tener en cuenta que los signos o síntomas tienen que presentarse al momento del diagnóstico.

Dentro del diagnóstico diferencial se encuentran: artritis infecciosas, artritis reumáticas, artropatía inflamatoria, arteriopatía periférica y trombosis venosa profunda. En las afectaciones de la cadera conviene descartar coxitis y osteonecrosis.

FISIOPATOLOGÍA:

Se han propuesto varios mecanismos fisiopatológicos para el SDRC⁵.

Cambios producidos tras la inflamación postraumática.
Disfunción vasomotora periférica.
Fenómeno de sensibilización central, con cambios funcionales y estructurales en el sistema nervioso central (SNC) secundarios a un mal ajuste al dolor crónico.
Alteración del sistema inmunitario, que provocaría una activación excesiva y patológica de las células dendríticas tras la lesión inicial.

CURSO CLÍNICO:

SDCR I: Se conocen 3 etapas, aunque puede iniciarse en cualquiera de ellas sin tener porque seguir el orden establecido:

Etapa aguda: aparecen síntomas sin cambios radiológicos. Inflamación neurogénica regional. Gammagrafía con hipercaptación.
Etapa distrófica: cambios tróficos y exacerbación de los síntomas como el dolor, hiperhidrosis, disminución del vello, debilidad muscular y limitación del movimiento de las articulaciones implicadas.
Etapa atrófica: visible en estructuras como la piel, musculatura. Aparecen contracturas articulares, temblor y distonía que generan una pérdida de función progresiva y cuyo dolor empeora con el movimiento pasivo y mejora con el descanso. Radiografías muestran una osteoporosis regional no homogénea. Compromiso neurológico importante.

SDCR II: Clínica más intensa en el territorio del nervio afectado y menor diseminación que el tipo I. Los cambios inflamatorios, distróficos y la pérdida de la función motora son más leves.

Fase inicial: dolor que aparece incluso antes del diagnóstico
Fase clínica: El dolor pasa a una esfera más difusa y profunda al tiempo que inician otros signos los cuales se agravan con la carga física, movimiento, cambios de temperatura y presión. Inflamación generalizada de la extremidad⁶.

SÍNTOMAS:

Estos síntomas pueden variar en intensidad y duración.

Se distingue de otros síndromes de dolor por la presencia de disfunción autonómica, cambios inflamatorios regionales persistentes y falta de distribución dermatomal. Comúnmente se presenta con alodinia, hiperalgesia, cambios de temperatura de la piel y edema³.

Dolor:

Dolor ardiente o quemante: El síntoma más característico y suele ser constante.
Hiperalgesia: Aumento en la sensibilidad al dolor.
Alodinia: Dolor provocado por estímulos que normalmente no causarían dolor, como un ligero roce.

Cambios en la piel y la temperatura:

Cambios en el color de la piel: La piel puede volverse roja, azulada o pálida.

Temperatura anormal: La piel de la zona afectada puede sentirse más caliente o más fría de lo normal.

Cambios en la textura de la piel: Puede volverse delgada, brillante o escamosa.

Hinchazón y sensibilidad:

Edema: Hinchazón en la zona afectada.
Sensibilidad extrema: La extremidad puede ser extremadamente sensible al tacto.

Cambios vasomotores y sudoración:

Sudoración Excesiva o Disminuida: Cambios en los patrones de sudoración en la zona afectada.
Alteraciones Vasculares: Cambios en el flujo sanguíneo que pueden afectar el color y la temperatura de la piel.

Cambios musculares y articulares:

Rigidez articular
Debilidad muscular: Pérdida de fuerza en la extremidad.
Atrofia muscular: Disminución de la masa muscular debido al desuso.

Cambios en las uñas y el cabello:

Crecimiento anormal de las uñas: Las uñas pueden volverse frágiles o quebradizas.
Crecimiento anormal del cabello: Puede haber aumento o disminución en el crecimiento del vello en la zona afectada.

Problemas funcionales:

Dificultades de movimiento: La combinación de dolor, hinchazón y rigidez puede dificultar el movimiento.
Problemas de coordinación: Dificultad para realizar movimientos precisos.

TRATAMIENTO:

La mejor evidencia disponible, junto con la práctica clínica estándar, respalda los agentes farmacológicos, la fisioterapia y la terapia ocupacional, los bloqueos simpáticos para lograr una restauración física, los esteroides para el SDRC agudo, la neuromodulación, la ketamina y el baclofeno intratecal como enfoques terapéuticos¹

TRATAMIENTO MÉDICO:

Analgésicos: antiinflamatorios no esteroides (AINEs), esteroides, gabapentina, bifosfonatos
Antidepresivos y anticonvulsivos: Estos medicamentos pueden ayudar a reducir el dolor neuropático y mejorar la calidad de vida del paciente.
Bloqueos nerviosos: Inyecciones de anestésicos locales cerca de los nervios afectados pueden proporcionar alivio temporal del dolor.
Estimulación Eléctrica Nerviosa (TENS): Un dispositivo que envía impulsos eléctricos suaves a través de la piel para aliviar el dolor.
Terapia inmunomoduladora: En algunos casos, se utilizan medicamentos que modulan la respuesta inmune del cuerpo.

TRATAMIENTO PSICOLÓGICO:

Terapia Cognitivo-Conductual (TCC): Para ayudar a los pacientes a manejar el dolor crónico y mejorar su calidad de vida.
Terapia de apoyo: Para proporcionar apoyo emocional y psicológico a los pacientes y sus familias

TRATAMIENTO REHABILITADOR:

Es fundamental para reducir el dolor, mejorar la funcionalidad y la calidad de vida. Estas intervenciones son personalizadas y se adaptan a las necesidades individuales de cada paciente. La intervención temprana y continua es clave para obtener mejores resultados.

Fisioterapia.

CINESITERAPIA Ejercicios específicos para mejorar la movilidad, disminuir la rigidez articular, mejorar la fuerza y prevenir la atrofia.
TERAPIA MANUAL: Técnicas manuales para aliviar la tensión muscular y mejorar la circulación.
TÉCNICAS NEURODINÁMICAS: Ejercicios que ayudan a mejorar la función nerviosa y reducir el dolor.
TERAPIA DE CONTRASTE DE TEMPERATURA: Aplicación de calor o frío para aliviar el dolor y reducir la inflamación.
ELECTROTERAPIA: para aliviar el dolor.

Terapia Ocupacional:

ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA: Ayuda a los pacientes a realizar actividades cotidianas y mejorar su funcionalidad.
REEDUCACIÓN SENSORIAL: con técnicas para reducir la sensibilidad extrema y regular la percepción sensorial.
EDUCACIÓN TÉCNICAS DEL MANEJO DEL DOLOR: Enseñanza de técnicas para manejar el dolor y mejorar la calidad de vida.
USO DE DISPOSITIVOS DE ASISTENCIA: Implementación de dispositivos que faciliten la movilidad y la realización de actividades diarias.

CONCLUSIÓN

SDCR es una enfermedad invalidante a nivel físico y emocional por lo que su tratamiento necesita un enfoque interdisciplinar (optimiza los planes de tratamiento abordando diversos aspectos de la afección), individualizado (cada paciente tiene una evolución diferente, por lo que el tratamiento debe ser adaptado a las necesidades individuales) y precoz (es fundamental iniciar el tratamiento lo antes posible para evitar complicaciones y secuelas).

La comprensión de este síndrome está en constante evolución por lo que se necesita una investigación científica más profunda en desarrollo de mecanismos de la enfermedad y tratamientos intervencionistas, para así proceder de forma más específica y obtener mejores resultados.

BIBLIOGRAFÍA

Limerick, G., Christo, DK, Tram, J. et al. Síndrome de dolor regional complejo: avances basados en evidencias en conceptos y tratamientos. Curr Pain Headache Rep 27, 269–298 (2023). https://doi.org/10.1007/s11916-023-01130-5
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Anglés Gil V, Marcén Marcén P, Hernandez Navarro A, Tamparillas Serrano L, Malo Gracia S, Sarasa Lerí E. Fisioterapia. Síndrome regional complejo o distrofia de Sudeck. Artículo monográfico. 17 abril 2024.
Hernández Porras BC, Plancarte Sánchez R, López Montes EC. Complex regional pain syndrome: evaluation and treatment. Servicio de Clínica del Dolor, Instituto Nacional de Cancerología. Ciudad de México, México; Departamento de Clínica del Dolor, Servicio de Anestesiología del Centro Médico ABC. Ciudad de México, México.