Síndrome de dolor regional complejo tras fractura del extremo distal del radio

22 febrero 2024

 

AUTORES

  1. Julián Carlos Segura-Nuez. Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  2. Diana Elena Mandu. Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  3. Álvaro Aragüés-Milagros. Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  4. Francisco Javier Miguel Bielsa. Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  5. Laura Villarroya Martínez. Hematología y Hemoterapia. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  6. Javier Adán Laguna. Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.

 

RESUMEN

Introducción: La fractura en el extremo distal del radio representa una de las urgencias traumatológicas más frecuentes. Una de sus posibles complicaciones es el desarrollo de un síndrome de dolor regional complejo a nivel distal. El objetivo de este trabajo es realizar una revisión de los últimos estudios disponibles acerca de esta patología.

Metodología: Se ha realizado una búsqueda en la base de datos de PubMed seleccionando los artículos más recientes acerca de la fisiopatología, etiología, diagnóstico, prevención y tratamiento del SDRC tras la FEDR.

Resultados: El SDRC tras FEDR tiene una incidencia variable según las series. Su diagnóstico es principalmente clínico. Las fracturas abiertas, los mecanismos de alta energía, la fractura de cúbito asociada y el tratamiento quirúrgico frente al conservador aumentan el riesgo de padecerlo. Se observa una mayor incidencia en mujeres y en pacientes con un elevado IMC. Un dolor inusualmente elevado durante la primera semana tras la fractura parece ser un factor predictor para el desarrollo de este síndrome. El método de prevención más utilizado clásicamente es la vitamina C, aunque aún no hay consenso sobre su efectividad. Existen distintas opciones para su tratamiento: analgésicos, fármacos neuromoduladores, fisioterapia y alternativas invasivas como el bloqueo del ganglio estrellado; no obstante, la mejoría sintomática es variable.

PALABRAS CLAVE

Síndrome de dolor regional complejo, fracturas de la muñeca, vitamina C, rehabilitación.

ABSTRACT

Introduction: Distal radius fracture (DRF) represents one of the most frequent trauma emergencies. One of its possible complications is the development of a complex regional pain syndrome (CRPS) at distal level. The aim of this work is to review the latest studies available on this pathology.

Methodology: A search was carried out in the PubMed database, selecting the most recent articles on the pathophysiology, etiology, diagnosis, prevention and treatment of CRPS after DRF.

Results: CRPS after DRF has a variable incidence depending on the series. Its diagnosis is mainly clinical. Open fractures, high-energy mechanisms, associated ulnar fracture and surgical versus conservative treatment increase the risk of CRPS. A higher incidence is seen in women and in patients with a high BMI. Unusually, high pain during the first week after fracture appears to be a predictor for the development of this syndrome. The most classically used method of prevention is vitamin C, although there is still no consensus on its effectiveness. There are different options for its treatment: analgesics, neuromodulatory drugs, physiotherapy and invasive alternatives such as stellate ganglion block; however, symptomatic improvement is variable.

KEY WORDS

Complex regional pain syndrome, distal radius fracture, vitamin C, rehabilitation.

INTRODUCCIÓN

La fractura del extremo distal del radio (FEDR) representa una de las urgencias traumatológicas más frecuentes en la práctica clínica diaria, constituyendo la fractura más común en la extremidad superior en nuestro entorno. Además, se ha estudiado su valor predictivo para otras fracturas osteoporóticas como la columna o la cadera, fenómeno conocido como cascada de fracturas. Se ha descrito una distribución bimodal en estas fracturas, con un pico en varones jóvenes debido a traumatismos de alta energía, y otro en mujeres de edad avanzada con osteoporosis subyacente, evidenciándose un incremento proporcional con la edad en ambos sexos1.

Aunque infrecuente, una de las posibles complicaciones de la FEDR es el desarrollo de un síndrome de dolor regional complejo (SDRC) a nivel distal. Al revisar la literatura diferentes estudios describen una incidencia entre menos del 1% hasta el 51%2. Esto puede ser debido a que el diagnóstico se basa en diferentes criterios clínicos difíciles de objetivar3. Crijns et al. revisaron 59.765 pacientes tratados tanto de manera conservadora como quirúrgica por una FEDR entre 2012 y 2014, y describieron una incidencia de SDRC del 0.19% (114 pacientes)4. Jo et al., con una muestra de 172.194 pacientes tratados quirúrgicamente en Corea del Sur entre 2007 y 2014, y reflejan una incidencia del 0.64% (1103 pacientes)5. Lorente et al., en un metaanálisis realizado en 2023 donde se incluyeron 9 estudios y 233.515 pacientes, describen una incidencia de SDRC tras FEDR del 13,63%6.

OBJETIVO

El objetivo de este trabajo es realizar una revisión de los últimos estudios disponibles sobre el SDRC tras FEDR.

MATERIAL Y MÉTODO

Se ha realizado la siguiente búsqueda en la base de datos de PubMed (última revisión realizada el 7 de diciembre de 2024): ((«sudeck»[All Fields]) OR («complex regional pain syndrome»[All Fields])) AND ((«distal radius fracture»[All Fields]) OR («colles fracture»[All Fields]) OR («wrist fracture»[All Fields])). Se han seleccionado los artículos más recientes acerca de la fisiopatología, etiología, diagnóstico, prevención y tratamiento del SDRC tras la FEDR. También se han revisado aquellos artículos relevantes citados por otros autores y que no se habían encontrado en la búsqueda inicial.

 

RESULTADOS

El nombre del síndrome de dolor regional complejo (SDRC) surgió inicialmente de una Conferencia de Consenso celebrada durante la Reunión Anual de la Sociedad Americana del Dolor en 1993, proponiendo la siguiente definición: «El SDRC describe una serie de condiciones dolorosas que se caracterizan por un dolor regional continuo (espontáneo y/o evocado) que parece desproporcionado en tiempo o grado con respecto al curso habitual de cualquier trauma conocido u otra lesión. El dolor es regional (no en un territorio nervioso o dermatoma específico) y generalmente presenta un predominio distal de hallazgos sensoriales, motores, sudomotores, vasomotores y/o tróficos anómalos. El síndrome muestra una progresión variable con el tiempo»7. El síndrome se puede clasificar en tipo I (si no se conoce lesión nerviosa asociada) o tipo II (si existe una lesión nerviosa total o parcial previa y evidente). En los siguientes años, los criterios diagnósticos para el SDRC han continuado evolucionando, destacando los criterios de Budapest descritos en 20073.

Diagnóstico:

El diagnóstico del SDRC es esencialmente clínico, por lo que puede resultar desafiante, especialmente debido a los múltiples criterios diagnósticos propuestos. Por el momento, las técnicas de imagen tienen una sensibilidad baja y no existen estudios de laboratorio ampliamente disponibles para establecer un diagnóstico definitivo. Esto se refleja en la amplia variedad de incidencias de CRPS descritas en la literatura, en estudios de población y específicamente después de la FEDR2.

En la exploración física puede aparecer eritema cutáneo, dolor, calor e inflamación; sin embargo, con el tiempo, el miembro lesionado también puede volverse pálido y frío8. También se debe evaluar la presencia de una lesión nerviosa, lo que permite distinguir entre los dos subtipos de SDRC, especialmente en aquellas fracturas tratadas de forma quirúrgica9.

Factores predictores y factores de riesgo:

En un metaanálisis publicado en 2023 por Lorente et al. se destacan las fracturas abiertas, los mecanismos de alta energía y la fractura de cúbito asociada como factores de riesgo de desarrollo de SDRC. También se observó una mayor incidencia en las mujeres, en pacientes con un elevado índice de masa corporal (IMC) y en pacientes con antecedentes psiquiátricos6. Algunos autores también han descrito la relación entre el SDRC y el diagnóstico de fibromialgia4. Por otro lado, en este estudio no se encontraron diferencias estadísticamente significativas en cuanto al tipo de cirugía (fijación externa o reducción abierta y fijación interna), el número de intentos de reducción cerrada, la presencia de hipertensión arterial o diabetes, el consumo de tabaco o alcohol ni otras variables socioeconómicas6.

Los pacientes con un dolor inusualmente elevado durante la primera semana tras la fractura parecen tener un mayor riesgo de sufrir SDRC, por lo que estas situaciones deberían servir de alerta para poder actuar de manera precoz10,11.

En cuanto al tipo de tratamiento, un estudio danés de 2017 en el que se analizan pacientes con SDRC en diferentes extremidades tras haber recibido algún tipo de tratamiento en esa extremidad concluye que este síndrome es más frecuente en lesiones de la extremidad superior y tras haber recibido un tratamiento quirúrgico frente a conservador12.

Determinadas situaciones pueden favorecer la liberación de citoquinas proinflamatorias que resultan en hiperalgesia, alodinia y sensibilización central. Estas situaciones pueden ser las fracturas abiertas, los mecanismos de alta energía e, incluso, la obesidad. Por ellos, la vitamina C se recomienda como agente antioxidante que actúa frente a los radicales libres13.

Los niveles bajos de vitamina D en mujeres postmenopáusicas tratadas quirúrgicamente de FEDR, también parecen aumentar el riesgo de aparición de SDRC14.

Por otro lado, se están investigando modelos genéticos que pudieran explicar la fisiopatología de este síndrome. En 2010, Herlyn et al. encontraron una asociación entre el polimorfismo de nucleótido único rs1048101 dentro del adrenoceptor alfa1a y el riesgo de desarrollar SDRC de tipo I tras la fractura de radio distal15.

Prevención:

El método de prevención más estudiado frente al SDRC tras la FEDR es la vitamina C, sin embargo, su efectividad es aún objeto de controversia. El fundamento de su eficacia potencial se basa en que atenúa la progresión de la permeabilidad vascular y reduce la fuga microvascular de fluidos y proteínas, lo que reduce el edema en la zona lesionada16. Encontramos publicados dos metaanálisis recientes en los que la vitamina C parece superior al placebo en cuanto a la prevención del SDRC17. En 2017, Aïm et al hablan de una dosis de 500mg al día durante 50 días desde el día de la fractura13. Por otro lado, en un metaanálisis de Evaniew et al. de 2015 no se encontraron estas diferencias18.

Hay factores como el grado de sensibilización inicial al dolor y los mecanismos de alta energía que se asocian con mayor riesgo de SDRC, así como con una mayor duración de los síntomas, por lo que será fundamental seguir de manera estrecha a estos pacientes, advirtiéndoles de la posible evolución de la fractura, optimizando el tratamiento analgésico y procurando una movilización y rehabilitación precoces19-21. De la misma manera, se debe tener en cuenta a aquellas pacientes con los factores de riesgo previamente mencionados.

El conocimiento del problema y su prevención en los distintos momentos del proceso asistencial de los pacientes con FEDR puede ayudar a mejorar los resultados y prevenir complicaciones como el SDRC22.

Tratamiento:

Las opciones de tratamiento descritas en la literatura son muy variadas e incluyen desde fisioterapia, analgésicos orales y terapia cognitivo-conductual hasta opciones invasivas como el bloqueo del nervio simpático y la estimulación de la médula espinal10.

El tratamiento del SDRC tras fractura de radio distal con un ciclo corto de dosis bajas de corticosteroides ofrece un perfil de riesgo-beneficio favorable. Sin embargo, no se dispone de estudios de calidad que confirmen esta hipótesis23.

Otros fármacos propuestos para el tratamiento del SDRC han sido los antidepresivos, los bloqueantes de los canales de calcio, los alfabloqueantes, la gabapentina, la pregabalina y los antiepilépticos9.

Dentro de las alternativas invasivas, destacamos el bloqueo del ganglio estrellado, con resultados positivos, pero variables, consiguiendo mejorar los síntomas y el rango de movimiento2,24.

Por otro lado, hay que destacar el papel de la fisioterapia en la recuperación tras la fractura y sus posibles complicaciones (limitaciones en la movilidad, pérdida de fuerza, molestias o el SDRC)25.

En cuanto a los pacientes que han desarrollado un SDRC tras FEDR tratada de manera conservadora, Román-Veas et al. publican en 2023 un estudio prospectivo donde analizan diferentes factores relacionados con el resultado funcional. Los pacientes son analizados antes y después de un tratamiento fisioterápico. A las seis semanas de la fisioterapia, factores como IMC, el tiempo de inmovilización, la baja actividad física y la cinetofobia se asocian con resultados funcionales más bajos. Además, en el seguimiento tras un año, el IMC, el tiempo de inmovilización y la actividad física siguen estando asociados con resultados funcionales más bajos en pacientes con SDRC tipo I después de una FEDR tratada de manera conservadora26.

 

CONCLUSIÓN

  • La fractura en el extremo distal del radio representa una de las urgencias traumatológicas más frecuentes. Una de sus posibles complicaciones es el desarrollo de un síndrome de dolor regional complejo a nivel distal, con una incidencia variable según las series (entre menos del 1% y hasta el 51%).
  • El diagnóstico del SDRC tras FEDR es esencialmente clínico, lo que puede explicar que encontremos diferentes incidencias en los estudios publicados.
  • Algunos factores de riesgo para el desarrollo del SDRC son las fracturas abiertas, los mecanismos de alta energía, la fractura de cúbito asociada y el tratamiento quirúrgico frente al conservador. También se observa una mayor incidencia en las mujeres y en pacientes con un elevado índice de masa corporal. El papel de las comorbilidades psiquiátricas como factor de riesgo sigue siendo controvertido.
  • Un dolor inusualmente elevado durante la primera semana tras la fractura parece ser un factor predictivo para el desarrollo de este síndrome.
  • Aunque hay estudios que recomiendan la profilaxis con vitamina C para la prevención del SDRC, aún no hay consenso sobre su efectividad.
  • En la literatura aparecen descritas distintas opciones para su tratamiento: analgésicos, fármacos neuromoduladores, fisioterapia y alternativas invasivas como el bloqueo del ganglio estrellado; no obstante, la mejoría sintomática es variable.

 

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