Nº de DOI: 10.34896/RSI.2026.95.99.002
AUTORES
- Irene Sancho Marquina. Centro de Salud Valdespartera, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.
- Eva Valle Blasco. Hospital Alcañiz, Teruel. España.
- Valentín Ruiz de Santaquiteria Torres. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.
- María del Mar Rubio Arroyo. Hospital Universitario de Donostia, Donostia. España.
- Paula Sancho Marquina. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.
RESUMEN
El síndrome de enterocolitis inducida por proteínas alimentarias (FPIES) es una alergia alimentaria no mediada por IgE que afecta predominantemente a lactantes y continúa siendo infradiagnosticada. Se presenta el caso de un lactante varón de 12 meses con episodios recurrentes de vómitos diferidos, palidez y letargia tras la ingesta de huevo, sin manifestaciones cutáneas ni respiratorias asociadas. La introducción inicial del huevo fue tolerada, pero exposiciones posteriores desencadenaron síntomas reproducibles a las 2 horas.
Las pruebas cutáneas (prick test) y la determinación de IgE sérica específica frente a proteínas de huevo resultaron negativas. Con base a la cronología de los síntomas, la clínica característica y la exclusión de mecanismos mediados por IgE, se estableció el diagnóstico de FPIES inducido por huevo.
El manejo consistió en la evitación estricta del alimento implicado y la programación de una prueba de provocación oral supervisada para valorar la adquisición de tolerancia. El FPIES se caracteriza por síntomas gastrointestinales de aparición retardada, típicamente entre 1 y 4 horas tras la ingesta, con una gravedad variable desde formas leves hasta cuadros graves con compromiso hemodinámico.
El diagnóstico es fundamentalmente clínico, apoyado en una historia compatible y pruebas de IgE negativas, siendo la prueba de provocación oral el patrón de referencia en casos seleccionados. Este caso resalta la importancia del reconocimiento precoz de esta entidad para evitar retrasos diagnósticos y optimizar el manejo clínico.
PALABRAS CLAVE
Síndrome de enterocolitis inducida por proteínas alimentarias, hipersensibilidad a los alimentos, prueba de provocación oral.
ABSTRACT
Food protein-induced enterocolitis syndrome (FPIES) is a non-IgE-mediated food allergy that primarily affects infants and remains underdiagnosed. We report the case of a 12-month-old male infant presenting with recurrent episodes of delayed vomiting, pallor, and lethargy following egg ingestion, without associated cutaneous or respiratory symptoms. Initial exposure to egg was tolerated, whereas subsequent ingestions triggered reproducible symptoms approximately 2 hours after intake.
Skin prick tests and the measurement of serum-specific IgE to egg proteins were negative. Based on the timing of symptoms, the characteristic clinical presentation, and the exclusion of IgE-mediated mechanisms, a diagnosis of egg-induced FPIES was established.
Management consisted of strict avoidance of the trigger food and scheduling a supervised oral food challenge to assess tolerance acquisition. FPIES is characterized by delayed gastrointestinal symptoms, typically occurring 1–4 hours after ingestion, with severity ranging from mild self-limited episodes to severe reactions with potential hemodynamic compromise.
Diagnosis is primarily clinical, supported by a consistent history and negative IgE testing, while oral food challenge remains the gold standard in selected cases. This case highlights the importance of early recognition to prevent diagnostic delays and improve patient management.
KEY WORDS
Food protein-induced enterocolitis syndrome, food hypersensitivity, oral food challenge.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Se presenta el caso de un lactante varón de 12 meses de edad, sin antecedentes personales ni familiares de interés, que es derivado a consulta de Alergología Pediátrica por sospecha de alergia alimentaria a proteínas de huevo. El lactante no presentaba antecedentes de dermatitis atópica ni otras patologías alérgicas. La introducción del huevo en la dieta se realizó a los 7 meses de vida en forma de huevo duro, sin incidencias clínicas. Sin embargo, en una exposición posterior, tras la ingesta de huevo en forma de horneado (bizcocho), el paciente desarrolló, aproximadamente a las 2 horas, un cuadro clínico caracterizado por vómitos repetidos (3-4 episodios), acompañados de palidez cutánea y marcado decaimiento. El episodio cedió espontáneamente tras 3 horas de evolución, sin asociar diarrea ni sintomatología cutáneo-respiratoria. Semanas después, tras una nueva exposición al huevo en forma de tortilla, presentó un cuadro clínico idéntico al descrito previamente.
En el momento de la valoración en consulta, el paciente toleraba adecuadamente el resto de los alimentos introducidos en la alimentación complementaria, a excepción de los frutos secos, que aún no habían sido incorporados a la dieta. Con el objetivo de descartar un mecanismo mediado por IgE, se realizaron pruebas cutáneas mediante prick test para huevo y frutos secos, con resultados negativos. Del mismo modo, la determinación de IgE sérica específica frente a proteínas de huevo fue negativa. Estos hallazgos, junto con la cronología de los síntomas (inicio diferido tras la ingesta) y la afectación del estado general, orientaron el diagnóstico hacia un síndrome de enterocolitis inducida por proteínas alimentarias (FPIES) secundario a huevo.
De acuerdo con las recomendaciones de las guías clínicas actuales, se indicó la evitación estricta del alimento implicado, y se programó, en medio hospitalario, la realización de una prueba de exposición controlada (PEC) al cabo de 12 meses, con el objetivo de valorar la posible adquisición de tolerancia.
DISCUSIÓN
La enterocolitis inducida por proteínas alimentarias (FPIES) es una alergia alimentaria no mediada por IgE que afecta predominantemente a la población pediátrica1,2.
Aunque Rubin y Gryboski describieron el FPIES en 19671, no fue hasta 1978 cuando Powell lo definió formalmente. Su reconocimiento clínico se consolidó con la implementación del código CIE-10 (K52.21) en 2015 y la posterior publicación del consenso internacional en 20171. A diferencia de las alergias mediadas por IgE, este síndrome se caracteriza por una latencia de síntomas más prolongada y una afectación predominantemente gastrointestinal2,3.
La presentación del FPIES es heterogénea, mientras que las formas leves pueden simular cuadros gastrointestinales comunes, en sus formas más severas, el FPIES desencadena una respuesta sistémica crítica que compromete la estabilidad hemodinámica del paciente, pudiendo derivar en un shock hipovolémico con riesgo vital1.
Las manifestaciones y la gravedad del FPIES dependen de la frecuencia y la cantidad del alimento desencadenante, así como de la edad y características del paciente. Asimismo, la asociación con alergias alimentariasmediadas por IgE puede condicionar tanto el pronóstico como el fenotipo de la enfermedad1,2,4.
El FPIES en su forma aguda se manifiesta mediante episodios de emesis que debutan típicamente entre 1 y 4 horas tras la ingesta del alérgeno. Esta reacción suele presentarse tras un consumo intermitente o un periodo de evitación prolongado, pudiendo asociarse a diarrea acuosa en las horas subsiguientes1,4. Por lo general, la sintomatología remite en un periodo inferior a 24 horas y los pacientes mantienen un desarrollo ponderoestatural normal entre los episodios1.
La severidad del cuadro clínico se estratifica en función de la intensidad de los síntomas y el compromiso sistémico. El fenotipo leve-moderado se caracteriza por vómitos intermitentes y autolimitados (habitualmente de 1 a 3 episodios), ocasionalmente biliosos, acompañados de palidez y una leve hiporeactividad. Por el contrario, el FPIES grave se define por una emesis proyectiva y persistente (más de 4 episodios) que progresa hacia un compromiso sistémico crítico, incluyendo letargia profunda, distensión abdominal e inestabilidad hemodinámica evidenciada por deshidratación grave, hipotermia e hipotensión arterial. Si bien el diagnóstico es fundamentalmente clínico, ciertos hallazgos analíticos refuerzan la categorización de la gravedad. Tanto en los cuadros moderados como en los graves es frecuente observar leucocitosis con neutrofilia, trombocitosis y presencia de leucocitos o eosinófilos en las heces. No obstante, el desarrollo de acidosis metabólica y metahemoglobinemia es exclusivo de las formas graves1.
El FPIES crónico, menos frecuente, se observa principalmente en lactantes menores de 4 meses alimentados con leche de vaca o soja. Se manifiesta con vómitos recurrentes, diarrea y fallo de medro. En este contexto, la hipoalbuminemia y la escasa ganancia ponderal pueden predecir un FPIES crónico en lactantes con síntomas gastrointestinales crónicos. La retirada del alimento desencadenante produce la resolución de los síntomas, aunque una nueva exposición a dicho alimento puede provocar un episodio de FPIES agudo1.
La leche de vaca, la soja y los cereales son los desencadenantes de FPIES identificados con mayor frecuencia, destacando el arroz y la avena en las reacciones a alimentos sólidos, no obstante, existe una variabilidad geográfica notable, siendo el FPIES inducido por pescado muy común en España e Italia, a diferencia de otras regiones1.
El FPIES suele manifestarse entre los 2 y 7 meses de edad, coincidiendo con la introducción de fórmulas (leche de vaca o soja) o alimentos sólidos en la dieta. Los lactantes con FPIES por leche de vaca o soja tienden a debutar antes de los 6 meses, mientras que aquellos que reaccionan a sólidos suelen hacerlo más tarde, entre los 6 y 12 meses. En este último grupo, la mediana de inicio se sitúa entre los 5 y 7 meses, observándose que la reacción a los cereales suele preceder a la del pescado o el huevo1,5.
Mientras que en menores de dos meses el FPIES se manifiesta de forma compleja (diarrea, rectorragia y fallo de medro), en niños mayores el síntoma principal suele ser exclusivamente el vómito, una presentación más simplificada que a menudo complica la sospecha diagnóstica inicial4,5.
En el momento del diagnóstico, la mayoría de los pacientes con FPIES presentan pruebas de punción cutánea (prick test) negativas y niveles de IgE específica sérica (sIgE) indetectables frente al alérgeno implicado. No obstante, se recomienda la monitorización periódica de la sIgE durante las visitas de seguimiento, ya que entre el 2 % y el 20 % de los pacientes pueden desarrollar una sensibilización posterior al alimento desencadenante, y entre un 20-40 % mostrará sensibilidad a otros alérgenos alimentarios comunes. La identificación de aquellos sujetos con sIgE positiva frente a su desencadenante, fenotipo definido como FPIES atípico, es de especial relevancia clínica, puesto que este grupo presenta una resolución de la patología significativamente más tardía1.
La anamnesis detallada constituye el pilar fundamental para el diagnóstico del FPIES. Es imperativo documentar con precisión la semiología de las reacciones, incluyendo la caracterización de los síntomas, el intervalo de latencia tras la ingesta, la identificación de alérgenos potenciales y la reproducibilidad de los episodios ante exposiciones recurrentes. En la mayoría de los casos de FPIES agudo, la evidencia derivada de la historia clínica es suficiente para confirmar el diagnóstico y determinar los agentes causales sin necesidad de intervenciones adicionales1.
En escenarios donde la sospecha clínica no es concluyente, se recurre a la Prueba de Provocación Oral (PPO) como patrón de referencia (gold standard)1. No obstante, en lactantes con antecedentes inequívocos de reacciones repetidas, la indicación de una PPO diagnóstica debe evaluarse con cautela, dado que el riesgo de una reacción grave puede superar el beneficio clínico inicial. Por lo tanto, el uso de la PPO se reserva para casos con un historial incierto, desencadenantes no identificados, cronología de síntomas atípica o persistencia de la sintomatología tras la exclusión dietética, asimismo, representa la herramienta de elección para verificar la adquisición de tolerancia. Finalmente, en el FPIES crónico, dada la inespecificidad de sus manifestaciones, el diagnóstico suele requerir un protocolo de exclusión del alérgeno seguido de una PPO controlada para alcanzar una confirmación definitiva y descartar otras patologías gastrointestinales1.
La ejecución de las PPO en el contexto del FPIES exige una monitorización clínica estricta y el acceso inmediato a fluidoterapia intravenosa, de hecho, diversos expertos recomiendan la canalización de una vía venosa periférica antes de iniciar el procedimiento1. El consenso actual establece la administración del alérgeno en una dosis de entre 0,06 y 0,6 g de proteína por kilogramo de peso corporal (habitualmente 0,3 g/kg), fraccionada en tres tomas equivalentes durante un periodo de 30 minutos1.
La validación diagnóstica de una PPO positiva para FPIES requiere la coexistencia del criterio mayor (vómitos en el periodo de 1 a 4 horas tras la ingesta del alimento sospechoso, en ausencia de síntomas alérgicos clásicos (cutáneos o respiratorios) mediados por IgE) y, al menos, dos criterios menores (letargia, palidez, diarrea entre 5 y 10 horas tras la ingesta, hipotensión, hipotermia, o incremento del recuento de neutrófilos en >1500 células/μL sobre el valor basal)1.
No obstante, la aplicación estricta de este algoritmo requiere matices clínicos importantes. En primer lugar, la administración precoz de ondansetrón como medida terapéutica puede abortar la progresión de la sintomatología, atenuando o eliminando criterios menores como la emesis repetitiva, la palidez y la letargia. En segundo lugar, la disponibilidad técnica para realizar recuentos de neutrófilos en tiempo real es limitada en determinados centros asistenciales. Por consiguiente, en la práctica clínica habitual, el facultativo puede determinar la positividad de la prueba basándose exclusivamente en el criterio mayor si la sospecha es firme1.
En caso de una PPO positiva, las manifestaciones características, que incluyen emesis persistente, palidez y letargia, suelen debutar entre 1 y 4 horas tras la exposición, pudiendo aparecer diarrea en un intervalo de 5 a 10 horas. Desde el punto de vista analítico, la positividad de la prueba se correlaciona con un incremento en el recuento de neutrófilos (>1500 células/μL) que alcanza su pico a las 6 horas de la ingesta. Complementariamente, en pacientes con sintomatología intestinal, el estudio de heces puede evidenciar la presencia de leucocitos, eritrocitos o sangre oculta, reforzando la confirmación diagnóstica1.
El tratamiento de las crisis agudas de FPIES se fundamenta en la estabilización hemodinámica inmediata. Dado que el cuadro puede evolucionar rápidamente hacia un shock hipovolémico, la prioridad terapéutica es la reanimación agresiva mediante la administración de bolos de fluidos isotónicos repetidos según la respuesta clínica, seguidos de una infusión continua de mantenimiento con suero glucosalino. En casos de reacciones graves, el manejo puede requerir intervenciones de soporte avanzado, incluyendo oxigenoterapia, ventilación mecánica (invasiva o no invasiva), soporte vasopresor para la hipotensión refractaria y corrección de la acidemia con bicarbonato. Asimismo, la aparición de metahemoglobinemia exige la administración de azul de metileno1.
El manejo a largo plazo del FPIES se fundamenta en la exclusión estricta de los alimentos desencadenantes, la planificación de la progresión dietética, el tratamiento sintomático ante reexposiciones accidentales, incluyendo protocolos de emergencia, y la monitorización de la resolución clínica1. Se recomienda la derivación sistemática a asesoramiento nutricional para asegurar la adherencia a la dieta de exclusión y garantizar un estado nutricional óptimo, independientemente del número de alimentos restringidos1.
En lactantes con sospecha de FPIES inducido por leche de vaca o soja, se aconseja la evitación integral de estos alimentos, incluyendo productos horneados y procesados, salvo que ya hayan sido tolerados previamente. Los pacientes pueden mantener la lactancia materna (opción preferente siempre que sea posible) o utilizar fórmulas hipoalergénicas, como las extensamente hidrolizadas de caseína. No obstante, entre el 10 % y el 20 % de los casos podrían requerir el uso de fórmulas elementales basadas en aminoácidos (FAA)1.
En cuadros de FPIES crónico, la estabilización clínica suele alcanzarse entre los 3 y 10 días posteriores al inicio de una fórmula hipoalergénica, sin embargo, en casos graves, puede requerirse reposo intestinal y fluidoterapia intravenosa1.
Si se presenta sintomatología en un lactante alimentado exclusivamente con leche materna, se debe evaluar la eliminación de los desencadenantes de la dieta materna, especialmente si las reacciones guardan relación temporal con la ingesta o si existe fallo de medro. En caso de persistencia de los síntomas tras la intervención dietética materna, se considerará la transición a una fórmula hipoalergénica1.
En lactantes con FPIES grave por leche de vaca o soja, se recomienda la introducción supervisada de sólidos en el entorno clínico. Esta estrategia busca fomentar la diversidad dietética y mitigar exclusiones innecesarias. Los pacientes pediátricos con alergias alimentarias presentan un riesgo elevado de déficit calórico y carencias de proteínas, hierro, zinc y vitaminas A y D.Por ello, es imperativo el asesoramiento de un dietista especializado para optimizar la transición a la alimentación complementaria1.
En términos generales, los alimentos que han desencadenado episodios de FPIES deben reintroducirse bajo estricta supervisión médica, ya sea mediante unaPPO formal o una ingesta supervisada. El intervalo de tiempo para dicha reintroducción es variable y debe individualizarse1.
Aunque el FPIES presenta generalmente un curso transitorio, la edad de resolución clínica exhibe una variabilidad significativa en función del alérgeno implicado. Se ha observado que la tolerancia a la leche de vaca suele alcanzarse entre los 2 y 3 años de edad6, mientras que para el huevo el rango se sitúa entre los 3 y 4 años. En contraste, la resolución para los cereales y el pescado tiende a ser más tardía, alcanzándose típicamente entre los 3 y 5 años en el caso de los cereales, y aproximadamente a los 5 años para el pescado1,6.
CONCLUSIÓN
Pese a la gravedad potencial de sus manifestaciones, el FPIES sigue siendo una entidad poco reconocida. Esta realidad subraya la necesidad de identificar biomarcadores específicos no invasivos y de implementar guías de práctica clínica uniformes que optimicen el manejo integral de estos pacientes.
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