Síndrome de intestino corto. Perspectiva y alternativas quirúrgicas.

29 agosto 2022

AUTORES

  1. María Domingo Bretón. Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza.
  2. Néstor Castán Villanueva. Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza.
  3. Yaiza Martínez Lahoz. Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza.
  4. Casas Sicilia, Estefanía Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza.
  5. Isabel Valero Lázaro. Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza.
  6. Daniel Delfau Lafuente. Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza.

 

RESUMEN

El síndrome de intestino corto (SIC) define toda aquella situación en la que el tracto digestivo de un individuo no responde a sus necesidades nutricionales debido a una pérdida anatómica o funcional. El SIC es una entidad compleja con un espectro amplio de afectación entre individuos. Se puede clasificar atendiendo a criterios funcionales, anatómicos, fisiopatológicos o clínicos. La etiología varía según la edad del individuo. La cirugía juega un papel importante en la prevención, paliación, tratamiento y, en algunas, reversión de esta patología. El tratamiento quirúrgico del SIC se clasifica en 3 grandes grupos: estrategias de preservación intestinal, reconstrucciones autólogas y el trasplante visceral.

 

PALABRAS CLAVE

Síndrome de intestino corto, fallo intestinal, cirugía, trasplante intestinal.

 

ABSTRACT

Short bowel syndrome (SBS) defines any situation in which the digestive tract of an individual does not respond to their nutritional needs due to anatomical or functional loss. SBS is a complex entity with a wide spectrum of affectation between individuals. It can be classified according to functional, anatomical, pathophysiological or clinical criteria. The etiology varies according to the age of the individual. Surgery plays an important role in the prevention, palliation, treatment and, in some cases, reversal of this pathology. Surgical treatment of SBS is classified into 3 large groups: intestinal preservation strategies, autologous reconstructions and visceral transplantation.

 

KEY WORDS

Short bowel syndrome, intestinal failure, surgery, intestinal transplant.

 

DESARROLLO DEL TEMA

La incidencia y prevalencia de pacientes con Síndrome de Intestino Corto (SIC) en la población global aumenta progresivamente, especialmente en adultos y en países desarrollados. Esto se debe a una mejora en los cuidados perinatales en el caso de la población pediátrica y perioperatorios en la población adulta.

Además, en las dos últimas décadas se ha producido un cambio significativo en el manejo clínico de los pacientes con SIC debido fundamentalmente a dos cuestiones: desarrollo y mejora del soporte parenteral y las terapias inmunosupresoras para la implantación del trasplante intestinal.

Los pacientes con SIC deben ser manejados por un equipo multidisciplinar. La cirugía juega un papel importante en la prevención, paliación, tratamiento y, en algunas, reversión de esta patología1. Prácticamente la totalidad de los pacientes son sometidos de forma temporal o definitiva a suplementación oral o parenteral. El soporte parenteral asocia una elevada morbimortalidad, por lo que el objetivo del tratamiento debe ser la independencia total o parcial de este tipo de suplementación, con preferencia por un régimen domiciliario o ambulatorio.

El tratamiento de mantenimiento requiere una gran cantidad de recursos económicos, materiales y personales al que sólo pueden hacer frente los sistemas sanitarios de los países desarrollados.

El SIC define toda aquella situación en la que el tracto digestivo de un individuo no responde a sus necesidades nutricionales debido a una pérdida anatómica o funcional. Si ese déficit logra compensarse mediante el aumento de la ingesta (hiperfagia) o mediante la adaptación física o metabólica nos encontramos antes una situación de insuficiencia intestinal. Sin embargo, la necesidad de fluidoterapia o nutrición parenteral para conseguir el equilibrio nutricional define la situación de fracaso/fallo intestinal2. Se trata de una entidad compleja con un espectro amplio de afectación entre individuos, esta heterogeneidad dificulta la estandarización del manejo médico y quirúrgico.

 

ETIOLOGÍA:

EL SIC se ocasiona por patologías congénitas o adquiridas, benignas o malignas y del aparato digestivo o sistémicas. Afecta a cualquier rango de edad, si bien es cierto que la etiología más frecuente varía entre la población adulta y la pediátrica.

Etiología del SIC en adultos

Se clasifican en dos grandes grupos:

Pérdida anatómica: resecciones intestinales masivas causadas por las siguientes patologías:

-Isquemia mesentérica aguda: debida a causa oclusiva arterial o venosa, o debida a hipoperfusión por shock de etiología variada.

-Traumatismos abdominales.

-Síndrome obstructivo crónico de origen adherencial.

-Complicaciones de cirugías abdominales oncológicas y no oncológicas.

-Bypass intestinal para el tratamiento de la obesidad.

-Intususcepción o volvulación, mucho menos frecuentes que en el niño.

Pérdida funcional:

-Enfermedad inflamatoria intestinal: fundamentalmente por la enfermedad de Crohn.

-Enteritis rádica. Puede ser causa por pérdida anatómica si requiere resección por obstrucción. La frecuencia varía entre el 0.5-15% de pacientes tratados con radioterapia abdominal, varía en función de la dosis y cantidad de intestino expuesto3.

-Esclerodermia.

-Síndrome obstructivo crónico de origen adherencial.

Etiología del SIC en niños:

Prácticamente la totalidad del SIC en niños aparece en el periodo neonatal, posteriormente la etiología se asemeja a la del adulto:

-Enterocolitis necrotizante: principal indicación de cirugía y causa fundamental del SIC en el niño. La prevalencia de SIC neonatal por esta causa aumenta progresivamente debido al aumento de la supervivencia de prematuros severos gracias a la mejora de los cuidados neonatales.

-Enfermedades congénitas: atresia intestinal, gastrosquisis, malrotación intestinal u onfaloceles.

-Vólvulo o intususcepción intestinales.

-Traumatismo abdominal.

-Complicaciones derivadas de otras cirugías abdominales.

 

CLASIFICACIONES:

En la bibliografía se pueden encontrar varias clasificaciones del SIC atendiendo a diferentes cuestiones, a continuación se exponen algunas de ellas:

Clasificación funcional2,4: según tiempo de recuperación o convalecencia tras una cirugía o enfermedad primaria. Se puede clasificar en los siguientes subtipos:

Tipo 1: Alteración aguda, transitoria y autolimitada de la función intestinal. Debida fundamentalmente a alteraciones de la motilidad (por ejemplo: ileo parético o íleo postoperatorio). Requiere soporte parenteral transitorio hasta la recuperación completa, no supone complicaciones ni consecuencias posteriores.

Tipo 2: Situación más severa y prolongada (semanas o meses) que además se acompaña de una morbilidad que consumirá y/o perderá parte de los recursos nutricionales del individuo (cicatrización de heridas, sepsis, fístulas o fugas etc.).

Precisa una valoración multidisciplinar y soporte parenteral hasta la resolución de la morbilidad añadida o hasta conseguir una adaptación progresiva del remanente intestinal, acelerada por elementos farmacológicos o pautas dietéticas. El ejemplo típico es la situación de resección intestinal amplia por traumatismo abdominal o isquemia mesentérica.

Tipo 3: situación estable y crónica de fallo intestinal. Necesidad de soporte parenteral durante meses o años. Puede ser reversible o irreversible. El objetivo será siempre la disminución del aporte intravenoso diario o la administración intermitente.

Clasificación anatómica2,4: según el remanente residual se dividen en:

Grupo 1: pacientes con duodenostomía o yeyunostomía.

Grupo 2: anastomosis yeyuno-cólica.

Grupo 3: anastomosis yeyuno-íleo-cólica.

La American Gastroenterological Association detalló esta clasificación según la longitud de los remanentes intestinales. Considera más probable el SIC en adultos con menos de 200 cm de intestino delgado funcional, tienen con mayor riesgo de ser dependientes de soporte parenteral aquellos con5:

-Duodenostomía o anastomosis yeyuno-ileal con menos de 35 cm de intestino delgado residual.

-Anastomosis yeyuno-cólicas o íleo-cólicas con menos de 60 cm de intestino delgado residual.

-Yeyunostomía terminal con menos de 115cm de yeyuno residual.

Clasificación fisiopatológica2: cinco grandes grupos de situaciones sistémicas o gastrointestinales que pueden dar lugar a SIC:

  1. Intestino corto: reducción de la superficie mucosa absortiva.
  2. Fístula intestinal: by-pass/exclusión de extensas áreas de mucosa intestinal del tránsito
  3. Dismotilidad intestinal: alteraciones de la tolerancia o síntomas digestivo de causa no obstructiva.
  4. Obstrucción mecánica.
  5. Extensa enfermedad de la mucosa del intestino delgado: ineficiencia absortiva o pérdida de nutrientes transmucosa.

Clasificación clínica o “4X4”2: en función de la necesidad de fluidoterapia y aporte calórico intravenoso diario. Así la European Society for Clinical Nutrition and Metabolism desarrolló 16 subtipos de SIC en una tabla de “4×4” según cuatro (1-4) categorías de suplementación de volumen intravenoso (< 1000, 1001-2000, 2001-3000 y >3000 ml/día) y cuatro categorías (A-B) de suplementación calórica (0, 1-10, 11-20 y >20 kcal/kg de peso corporal).

 

FACTORES PRONÓSTICOS:

Los principales factores pronósticos del fallo intestinal asociado al SIC son3:

Localización del segmento intestinal resecado.

La longitud del remanente intestinal: resecciones menores al 33% no suponen malnutrición calórico-proteica, hasta el 50% pueden tolerarse sin soporte nutricional, pero aquellas mayores al 75% tienen alta probabilidad de requerir soporte parenteral6.

Configuración del remanente: si existe íleon o colon en continuidad. La pérdida de autonomía nutricional es más probable con una duodenostomía, <35 cm de yeyuno residual en pacientes con anastomosis yeyuno-ileal, <60 cm de intestino residual con anastomosis yeyuno-cólica o íleo-cólica o <115 cm de remanente en yeyunostomías terminales5.

-La presencia de enfermedad subyacente.

-Presencia o ausencia de colon y válvula ileocecal. El colon enlentece el tránsito y estimula la adaptación intestinal, además de poder incrementar su capacidad absortiva. La válvula ileocecal es la principal barrera ante el reflujo de material colónico hacia el intestino delgado y regula la salida de fluidos y nutrientes hacia el colon, enlentecer el tránsito aumentando el tiempo de absorción e impide el reflujo desde el colon que podría ocasionar un sobrecrecimiento bacteriano.

-Edad del individuo.

 

PREVENCIÓN:

El papel de la cirugía en el manejo de esta patología comienza por la prevención, ya que el tratamiento de las causas etiológicas es fundamentalmente quirúrgico. Por este motivo es necesario que se tengan en cuenta algunas premisas durante el diagnóstico preoperatorio y durante la intervención quirúrgica. Debe tenerse en cuenta, que más del 50% de estos pacientes será sometido a reintervención a lo largo de su vida4.

Asistencia preoperatoria:

  1. Evitar errores diagnósticos.
  2. Diagnóstico precoz de isquemia mesentérica, hernias internas (paciente con antecedentes de cirugía bariátrica) y complicaciones en pacientes con Enfermedad de Crohn.
  3. Alta sospecha clínica de posible abdomen congelado.
  4. Minimización de la radiación entérica.
  5. Recopilación exhaustiva de información clínica del paciente y estudio del remanente intestinal mediante pruebas funcionales y de imagen.
  6. Optimización y soporte nutricional adecuado.

Manejo intraoperatorio:

  1. Deben evitarse errores técnicos.
  2. Debe evitarse la isquemia intestinal secundaria al bajo gasto por presión excesiva durante las intervenciones por laparoscopia.
  3. Deben evitar resecciones extensas innecesarias. Las resecciones nunca deben llevarse a cabo hasta la exploración completa del intestino.
  4. Estrategias de acción local como estricturoplastias o parcheados serosos pueden ser útiles para tratar áreas contundentes que de otro modo requerirían resección.
  5. El miedo a la morbilidad asociada al aumento del número de anastomosis nunca debe evitar el mantenimiento de tramos de intestino delgado.
  6. Deben adoptarse la estrategia del “second-look”. La preservación inicial de tejidos de viabilidad cuestionable y posterior revaloración. Tras la estabilización del paciente y mejora de la situación hemodinámica pueden revertirse estomas y realizarse reconstrucciones del tránsito precozmente.

 

TRATAMIENTO:

La estrategia de manejo de los pacientes con SIC consiste en la rehabilitación intestinal, la administración de fármacos, la suplementación oral o parenteral de fluidoterapia o nutrición y/o la cirugía.

El objetivo del tratamiento debe ser la independencia total o parcial de la suplementación parenteral, con preferencia por un régimen domiciliario o ambulatorio.

El manejo de los pacientes que padecen SIC debe llevarse a cabo por un equipo multidisciplinar, en el cual los facultativos especialistas en nutrición son un pilar fundamental. Por otro lado, la cirugía juega un papel importante en la prevención, paliación, tratamiento y, en algunas, reversión de esta patología1. Las alternativas quirúrgicas son el principal objetivo de este trabajo.

 

ALTERNATIVAS QUIRÚRGICAS:

La preservación y optimización del remanente intestinal es la prioridad en el manejo quirúrgico de estos pacientes. El tratamiento quirúrgico de los pacientes con fallo intestinal se clasifica en 4 categorías principales según el objetivo que persiguen1:

  1. Corrección de tránsito lento. El tránsito lento no es habitual en paciente con SIC, suele deberse a zonas estenóticas, asas ciegas o fístulas entéricas. Deben investigarse las causas para una corrección quirúrgica.
  2. Mejora de la motilidad intestinal en casos de intestino dilatado.
  3. Tránsito lento en ausencia de dilatación intestinal.
  4. Incremento de la superficie mucosa.

Las estrategias quirúrgicas se clasifican en los siguientes 3 grupos:

  1. Estrategias de preservación intestinal.
  2. Reconstrucciones autólogas.
  3. Trasplante visceral.

 

ESTRATEGIAS DE PRESERVACIÓN INTESTINAL4:

Aquellos gestos quirúrgicos que tienen como objetivo evitar resecciones de tramos patológicos pero funcionales del intestino.

●Estricturoplastias: consisten en la modificación de un tramo estenótico mediante la incisión longitudinal y cierre transversal, similar a la técnica de piloroplastia de Heineke-Mikulicz. La incisión debe extenderse al menos 1 cm proximal y distal a la estenosis para lograr un diámetro luminal satisfactorio.

●Parche seroso: útil para el tratamiento de fístulas que no cicatrizan, estenosis u otros defectos focales. Consiste en la superposición de la serosa de otra estructura digestiva adyacente para crear una anastomosis entre seromuscular y seromuscular, de tal forma que el parche seroso acaba siendo cubierto por mucosa normal del intestino lesionado. Debe utilizarse en defectos pequeños, ya que la contracción de las estructuras anastomosadas puede dar lugar a estenosis.

●Tutorización o exteriorización de fistulas: mediante tubo de enterostomía o sondas tipo Pezzer o de balón.

 

RECONSTRUCCIONES AUTÓLOGAS:

Se dividen a su vez en:

●Reconstrucción del tránsito: más de la mitad de los pacientes con SIC son portadores de estomas, pero sólo el 25% se somete al cierre. La reconstrucción del tránsito permite la reincorporación al tránsito del “freno gástrico”, “freno ileal” y “freno colónico”, pudiendo mejorar la fisiología. Es imprescindible un buen estudio preoperatorio para conocer qué y cuánto remanente excluido del tránsito dispone el paciente. La obtención de un estoma más distal al portador debe ser una prioridad. Las ventajas de la reconstrucción son la mejora en la calidad de vida, la disminución de las infecciones asociadas a catéter y la mejora de la capacidad de absorción; las desventajas, el incremento de diarreas por malabsorción de ácidos biliares (esteatorrea), las complicaciones perianales secundarias, la necesidad de restricciones dietéticas y el incremento de riesgo de nefrolitiasis (el aumento de la absorción de oxalato en el colon e incremento de eliminación renal de oxalato cálcico y en consecuencia mayor formación de litiasis renal)4.

●Reparación de fístulas enterocutáneas y enteroentéricas: típico de pacientes con “abdomen catastrófico”, son causa frecuente de pérdidas digestivas y de exclusión de tramos amplios del tránsito, además de un importante factor limitante de la calidad de vida del paciente.

●Estrategias para el enlentecimiento de tránsito intestinal: pretenden mejorar la absorción al incrementar el tiempo de exposición sobre la mucosa. Su eficacia tanto a corto como a largo plazo no están claras, se clasifican en4,7:

Inversión de segmentos intestinales: consisten en la interposición de un segmento antiperistáltico de aproximadamente 10-12cm de longitud en adultos para inducir peristaltismo retrógrado y ralentizar el tránsito sin provocar una obstrucción completa. Para obtener el máximo beneficio sobre la mucosa proximal, el segmento debe ubicarse a unos 10cm de un estoma terminal o de una anastomosis entre el intestino delgado y el colon. Deben utilizarse en pacientes con remanentes largos.

Neoválvulas: creación de una obstrucción mecánica parcial, incrementando el tiempo de tránsito proximales a ellas. Las complicaciones típicas son la necrosis de la válvula, la obstrucción completa y la intususcepción. Parece que su efecto se pierde a largo plazo. Deben considerarse en pacientes con remanentes cortos y como etapa inicial para conseguir la dilatación proximal y poder realizar otras técnicas de “alargamiento”.

Interposición colónica: consiste en la interposición de un segmento de colon en el remanente de delgado, de forma iso o antiperistáltica para retrasar el tránsito. La interposición isoperistáltica se realiza proximal y la antiperistáltica distal. Actualmente su uso ha sido restringido por la alta mortalidad de la técnica en relación con la sepsis por éstasis y sobrecrecimiento bacteriano en el colónico interpuesto.

●Técnicas de “alargamiento” intestinal: tienen como objetivo principal conseguir un diámetro luminal uniforme. El restablecimiento de un diámetro luminal similar al normal favorece el cierre de la luz intestinal durante las contracciones peristálticas mejorando así la motilidad anterógrada y disminuyendo el sobrecrecimiento bacteriano por éstasis. Además, optimizar la exposición de la superficie de absorción (relación entre el volumen o flujo entérico y superficie o superficie mucosa).

Se les conoce popularmente como técnicas “de alargamiento” porque la ampliación de la longitud suele ser una “consecuencia” de la técnica. Tiene como requisito indispensable la dilatación intestinal previa, (como mínimo 3.5 cm de diámetro) para evitar las atresias tras la enteroplastia.

Tipos de enteroplastias de “alargamiento intestinal” (Tabla 1: comparación entre las técnicas):

□Procedimiento de alargamiento y estrechamiento longitudinal. Conocido como “LILT” por sus siglas en inglés (Longitudinal Intestinal Lengthening and Tapering Procedure) o Procedimiento de Bianchi6:

Basado en el hecho de que el suministro vascular de las asas de intestino delgado asciende por el mesenterio y se divide al llevar al borde antimesentérico en 2 árboles vasculares, uno hacia cada hemicircunferencia del asa. Puede utilizarse en cualquier segmento del intestino con excepción de segmentos menores de 10 cm y duodeno. No puede realizarse sobre segmentos con enteroplastias previas, con la excepción de una enteroplastia cónica por escisión en la que aún sería técnicamente posible. El incremento máximo en longitud que puede conseguir es del 100%.

Descripción de la técnica:

  1. Disección roma entre ambas hojas peritoneales creando un espacio intervascular en el borde mesentérico del intestino.
  2. Sección del asa intestinal dilatada mediante grapadoras o suturas en el eje longitudinal del asa, resultando en dos “hemi-asas” paralelas y simétricas.
  3. Anastomosis isoperistáltica de ambas asas: unión de extremo distal de un asa y extremo proximal de otra asa, creando así una “S” perezosa de intestino.

Los riesgos inmediatos del procedimiento son los mismos que los de cualquier cirugía gastrointestinal compleja: fuga anastomótica o de la línea de grapas, hemorragia y complicación de la herida. El LILT tiene como complicación temprana y específica del procedimiento la necrosis segmentaria por la interrupción del suministro vascular. Las complicaciones tardías específicas incluyen la estenosis de la “S” y su fistulización, como consecuencia también de una vascularización deficiente; parece que el uso de grapadoras mecánicas podría incrementarse con respecto a las intervenciones con suturas completamente manuales.

Es difícil determinar los resultados a largo plazo. Las tasas de destete de NPT han variado entre el 4% y el 100%, con una media de aproximadamente el 70% y un tiempo medio de 1 a 2 años tras la realización del procedimiento.

□Procedimiento de enteroplastia transversal en serie. Conocido como “STEP” por sus siglas en inglés (Serial Transverse Enteroplasty Procedure). Publicada en 2003, se ha convertido en la enteroplastia más generalizada8:

Consiste en la realización de una serie de disparos de grapadora mecánica lineal en un patrón de zigzag alterno en un asa de intestino delgado dilatada hasta conseguir el diámetro deseado por el cirujano (generalmente 2cm). El incremento de longitud depende del diámetro inicial del asa, pero con el procedimiento se pueden conseguir incrementos superiores al 100%

Los disparos pueden alternarse de forma transversa de lado a lado del asa o del borde mesentérico al antimesentérico (lo que implica la realización de pequeñas aberturas entre el mesenterio y el borde intestinal), siendo imprescindible en ambas que la orientación del asa se mantenga fija. Es importante que los disparos individuales atraviesen la línea media longitudinal del intestino, para crear un verdadero patrón de zigzag superpuesto. Si no se hace así, el resultado final será un patrón de enteroplastia ineficaz, sin ningún cambio significativo en la dilatación global del segmento intestinal.

El procedimiento STEP puede realizarse sobre un asa previamente sometida a una enteroplastia STEP, en segmentos que hayan sido sometidos previamente a un procedimiento LILT, en segmentos cortos, segmentos dilatados y en determinados segmentos de duodeno dilatado. La repetición de la intervención puede ser más difícil, dependiendo de la técnica original.

Las complicaciones a largo plazo de este procedimiento son la dilatación recurrente, la estenosis y la hemorragia digestiva tardía. La dilatación recurrente puede ser causa de un procedimiento ineficaz o parte del proceso original, por lo que no es técnicamente una complicación. La estenosis sin embargo está causada por procedimientos demasiado ambiciosos que impiden la progresión anterógrada del alimento. Tiene una tasa inferior de fistulización entre segmentos al LILT, probablemente por el empleo de sutura mecánica.

Los pacientes sometidos a STEP padecen en ocasiones una complicación específica y de etiología incierta, que consiste en el desarrollo de un proceso inflamatorio en los segmentos distales del intestino delgado, en las zonas adyacentes al colon. Los segmentos no parecen isquémicos y no hay propensión a otras partes del intestino, podría deberse a una alteración de la microbiota intestinal, ya que en algunos casos se ha visto la recidiva en segmentos previamente normales tras la resección de un segmento afectado. Se ha logrado un cierto éxito anecdótico en el tratamiento con inmunomoduladores.

Tras la realización con éxito de un procedimiento STEP, hay una reducción progresiva de las necesidades de NPT en el transcurso de 12 meses. Las series publicadas muestran tasas de destete de la nutrición parenteral que van del 20% al 100%, con una media de alrededor del 60-70%, similar a la observada para el procedimiento LILT.

Procedimiento de alargamiento y estrechamiento intestinal en espiral. Conocido como “SILT” por sus siglas en inglés (The Spiral Intestinal Lengthening and Tapering Procedure)9:

Especialmente indicado en segmentos cortos que no son susceptibles de tratamiento mediante LILT. No puede realizarse en segmentos con enteroplastias previas.

El procedimiento SILT se lleva a cabo marcando cuidadosamente la orientación del intestino, seguido de la creación de una serie de cortes angulados de 60° en lados alternos a lo largo de un segmento dilatado del intestino. Creación de un segmento helicoidal del intestino, que puede alargarse mediante una suave tracción longitudinal a lo largo del segmento, seguida de una reanastomosis de los bordes cortados del intestino para crear un nuevo segmento isoperistáltico más estrecho y largo.

Ventaja teórica de mantener la orientación longitudinal del intestino, en contraste con el procedimiento STEP, que altera la onda del peristaltismo en forma de zigzag. Se trata de una técnica novedosa sobre la que todavía no se tienen resultados a largo plazo.

□Enteroplastias simples (Simple Tapering Enteroplasty)7. Se clasifican en:

-No escisionales: consisten en la una plicatura invaginante del exceso de asa en el borde antimesentérico.

-Escisional: resección mediante grapadoras mecánicas del exceso de asa longitudinalmente, este procedimiento se recomienda cuando la longitud del intestino se considera adecuada y la superficie mucosa que se va a perder se considera aceptable para la ganancia de progresión peristáltica que se pretende1.

 

TRASPLANTE VISCERAL:

El trasplante intestinal (TI) es la última opción terapéutica para pacientes con SIC crónico e irreversible. El TI está indicado en pacientes con SIC irreversible y complicaciones derivadas de la NPT. Los pacientes con SIC sin complicaciones derivadas de la NPT no son candidatos a TI.

Indicaciones absolutas para el trasplante hepático con la enfermedad hepática asociada de NPT, la pérdida de accesos vasculares centrales y la sepsis bacteriana recurrente por catéter o un único episodio de sepsis fúngica. Indicaciones relativas son la mala calidad de vida y el retraso en el crecimiento. La enfermedad hepática asociada a NPT ocurre en algún grado hasta en el 40-60% de los pacientes con NPT crónica. El escaso aclaramiento de los ácidos biliares, los déficits nutricionales, el sobrecrecimiento bacteriano intestinal y los excipientes potencialmente tóxicos de la NPT han sido implicados como factores causales4.

Las contraindicaciones absolutas para el TI son la infección activa y la enfermedad maligna irresecable; contraindicaciones relativas al déficit cognitivo o factor psicosocial4.

En los candidatos a TI deben valorarse fundamentalmente cinco opciones generales de injertos, la selección dependerá de la enfermedad de base y su severidad y de la cantidad y calidad del remanente intestinal. Las opciones posibles de trasplante visceral son10:

  1. Intestino delgado aislado. Es el tipo más frecuente, especialmente en adultos. Indicado en fallo intestinal sin disfunción hepática asociada. Requiere una única anastomosis digestiva yeyuno-yeyunal y confección de una ileostomía intestinal. La ileostomía terminal permite el seguimiento endoscópico y la valoración directa de la perfusión. La reconstrucción vascular consta de 2 variantes según el territorio de drenaje venoso, la decisión dependerá de la calidad de los pedículos del receptor, no hay diferencias en la supervivencia:

-Drenaje venoso mesentérico: a arteria y vena mesentérica superior. Es más fisiológico y reduce las complicaciones infecciosas al conservar el paso por el hígado.

-Drenaje venoso sistémico: vena cava inferior y aorta infrarrenal. Es bastante frecuente en este tipo de pacientes. Precisa exposición de la aorta y cava infrarrenal e interposición de injertos vasculares ilíacos del donante.

  1. Trasplante combinado: hígado e intestino delgado. Indicado en presencia de enfermedad hepática irreversible asociada. Existen 2 variantes: secuencial o en bloque.
  2. Multivisceral. Compuesto por hígado, yeyuno e íleon y varias combinaciones de páncreas, duodeno y colon, en bloque.
  3. Multivisceral modificado. Opción anterior sin trasplante de hígado. La indicación fundamental es la alteración funcional digestiva secundaria a oclusión intestinal crónica o la enfermedad de Crohn.
  4. Hepático aislado. Esta opción es de elección en pacientes con SIC irreversible pero con buen pronóstico de adaptación intestinal pero enfermedad hepática rápidamente progresiva. La elección del receptor es indispensable, ya que la necesidad de NPT tras el trasplante hepático conlleva un mal pronóstico.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Iyer KR. Surgical Management of Short Bowel Syndrome. J Parenter Enter Nutr. 2014;38:53S-59S.

2. Pironi L, Arends J, Baxter J, Bozzetti F, Peláez RB, Cuerda C, et al. ESPEN endorsed recommendations. Definition and classification of intestinal failure in adults. Clin Nutr. 2015;34:171-80.

3. Ballesteros C. Síndrome de intestino corto: definición, causas, adaptación intestinal y sobrecrecimiento bacteriano. Nutr Hosp 2007 May22 Suppl 274-85. :12.

4. DiBaise JK, Parrish CR, Thompson JS. Short Bowel Syndrome: Practical Approach to Management. :427.

5. American Gastroenterological Association medical position statement: Short bowel syndrome and intestinal transplantation. Gastroenterology. 2003;124:1105-10.

6. Jeejeebhoy KN. Short bowel syndrome: a nutritional and medical approach. CMAJ. 2002 May 14;166(10):1297-302.

7. Boroni G, Parolini F, Stern MV, Moglia C, Alberti D. Autologous Intestinal Reconstruction Surgery in Short Bowel Syndrome: Which, When, and Why. Front Nutr. 2022;9:861093.

8. Kim HB, Fauza D, Garza J, Oh JT, Nurko S, Jaksic T. Serial transverse enteroplasty (STEP): A novel bowel lengthening procedure. J Pediatr Surg. 2003;38:425-9.

9. Cserni T, Biszku B, Guthy I, Dicso F, Szaloki L, Folaranmi S, et al. The First Clinical Application of the Spiral Intestinal Lengthening and Tailoring (Silt) in Extreme Short Bowel Syndrome. J Gastrointest Surg. 2014;18:1852-7.

10. Arruda RA, Ibrahim A, Dong A, Henrique F, Jorge R, Carneiro LA. SMALL BOWEL TRANSPLANTATION. SMALL BOWEL Transplant. ABCD Arq Bras Cir Dig 2013;26(3):223-229:7.

 

ANEXOS

Tabla 1: Comparación entre las distintas técnicas de “alargamiento” intestinal.

TÉCNICA MANIPULACIÓN DEL MESENTERIO LONGITUD

DIÁMETRO

ORIENTACIÓN

FIBRAS MUSCULARES

REQUERIMIENTOS ANATÓMICOS VENTAJAS DESVENTAJAS
LILT Compleja Duplicada y reducido a la mitad No alterada Dilatación > 3.5cm

No enteroplastias previas

Se puede realizar después otras enteroplastias. Longitud máxima x2.

No puede repetirse en el mismo asa.

STEP Mínima Ajustable Completamente alterada Dilatación > 3.5cm Ganancia superior al 100% Posible alteración de la motilidad por interrupción de fibras musculares.
SILT Mínima Ajustable Mínimamente alterada Dilatación > 3.5cm Isoperistaltica No datos todavía.

 

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