Síndrome de lisis tumoral: revisión monográfica

AUTORES

1. Luz Divina Mata Crespo. Médica de Medicina Familiar y Comunitaria en Centro de Salud Fuentes de Ebro (Zaragoza), España.
2. Jorge Sánchez Melús. Facultativo Especialista de Área. Servicio de Urgencias. Hospital General de la Defensa. Zaragoza, España.

RESUMEN

El síndrome de lisis tumoral (SLT) es una complicación metabólica potencialmente fatal que se presenta cuando un gran número de células tumorales se destruyen de manera rápida, liberando productos intracelulares como potasio, fosfato, ácido úrico y lactato deshidrogenasa en la circulación. Este fenómeno ocurre comúnmente en pacientes con tumores hematológicos agresivos como leucemias y linfomas, especialmente después de recibir tratamiento quimioterápico o terapias dirigidas. El SLT puede desencadenar alteraciones metabólicas graves, como hiperkalemia, hiperfosfatemia, hipocalcemia y ácido úrico elevado, lo que puede llevar a insuficiencia renal aguda, arritmias e incluso la muerte si no se maneja adecuadamente.

La identificación temprana del SLT es crucial para prevenir complicaciones graves. Los factores de riesgo incluyen la alta carga tumoral, la quimioterapia intensiva, la lisis tumoral previa y las características tumorales específicas. El tratamiento preventivo incluye hidratación agresiva, alcalinización de la orina y el uso de agentes como el rasburicase o alopurinol para reducir los niveles de ácido úrico. Además, la monitorización constante de los electrolitos y la función renal es fundamental para una intervención oportuna.

El pronóstico de los pacientes con SLT depende de la rapidez con que se inicie el tratamiento y la respuesta a las medidas de control. Con una intervención adecuada, la mortalidad asociada con el síndrome de lisis tumoral ha disminuido, aunque sigue siendo una complicación seria en pacientes oncológicos. La prevención y el manejo precoz son fundamentales para reducir los riesgos y mejorar los resultados clínicos.

PALABRAS CLAVE

Síndrome de lisis tumoral, quimioterapia, insuficiencia renal.

ABSTRACT

Tumor lysis syndrome (TLS) is a potentially life-threatening metabolic complication that occurs when a large number of tumor cells are rapidly destroyed, releasing intracellular contents such as potassium, phosphate, uric acid, and lactate dehydrogenase into the bloodstream. This phenomenon is commonly seen in patients with aggressive hematologic cancers like leukemia and lymphoma, particularly after receiving chemotherapy or targeted therapies. TLS can lead to severe metabolic disturbances, such as hyperkalemia, hyperphosphatemia, hypocalcemia, and elevated uric acid levels, which can result in acute kidney failure, arrhythmias, and even death if not properly managed.

Early identification of TLS is crucial in preventing severe complications. Risk factors include high tumor burden, intensive chemotherapy, previous tumor lysis episodes, and specific tumor characteristics. Preventive treatment includes aggressive hydration, urine alkalinization, and the use of agents like rasburicase or allopurinol to reduce uric acid levels. Furthermore, constant monitoring of electrolytes and renal function is essential for timely intervention.

The prognosis of patients with TLS depends on the speed of treatment initiation and the response to control measures. With proper intervention, the mortality associated with tumor lysis syndrome has decreased, though it remains a serious complication in oncology patients. Prevention and early management are key to reducing risks and improving clinical outcomes.

KEY WORDS

Tumor lysis yíndrome, chemotherapy, renal failure.

DESARROLLO DEL TEMA

El síndrome de lisis tumoral (SLT) constituye una urgencia médica oncológica caracterizada por la liberación masiva de productos intracelulares al torrente sanguíneo tras una lisis rápida de células tumorales, generalmente en el contexto de tratamientos citotóxicos o, en menor medida, de forma espontánea¹. La disolución abrupta de células malignas, en especial en neoplasias hematológicas de alto recambio celular, produce hipercaliemia, hiperfosfatemia, hiperuricemia e hipocalcemia secundaria, desequilibrios que pueden desencadenar insuficiencia renal aguda, arritmias e incluso la muerte².

El SLT es más prevalente en pacientes con leucemias agudas y linfomas agresivos, pero también se ha documentado en tumores sólidos, particularmente cuando existe una alta carga tumoral o sensibilidad extrema al tratamiento oncológico³. A pesar de ser bien conocido, sigue siendo infradiagnosticado en algunos escenarios clínicos, lo que retrasa el tratamiento precoz y agrava el pronóstico.

Con el avance de las terapias dirigidas, la inmunoterapia y las combinaciones de fármacos altamente eficaces, el riesgo de SLT ha aumentado, incluso en pacientes sin factores clásicos de riesgo. Por esta razón, una evaluación temprana, una profilaxis adecuada y un tratamiento protocolizado son esenciales en el entorno hospitalario para evitar complicaciones graves.

Esta revisión presenta un enfoque integral del SLT, con especial atención al diagnóstico, tratamiento y prevención en el contexto hospitalario, incluyendo aspectos actuales y retos clínicos derivados de las nuevas terapias.

Epidemiología:

La incidencia del SLT varía ampliamente dependiendo del tipo de cáncer, la carga tumoral, el tratamiento administrado y las comorbilidades del paciente. Se estima que el SLT clínico ocurre en el 3-5% de los pacientes con neoplasias hematológicas de alto riesgo, mientras que el SLT laboratorial puede aparecer hasta en un 20-30% de los casos no tratados⁴. Es especialmente común en leucemias agudas linfoblásticas (LAL), leucemias mieloblásticas agudas (LMA) y linfomas de Burkitt, donde la proliferación celular es extremadamente rápida y la sensibilidad al tratamiento es elevada⁵.

El SLT espontáneo, aunque menos frecuente, también se ha documentado en pacientes con linfoma de Burkitt y leucemias agudas incluso antes del inicio del tratamiento⁶. En tumores sólidos, su incidencia es mucho menor, pero se ha registrado en carcinomas neuroendocrinos, cáncer de pulmón de células pequeñas y tumores con metástasis hepáticas extensas⁷.

Con el uso creciente de terapias biológicas como los inhibidores de BCL-2 (por ejemplo, venetoclax), se han reportado nuevos patrones de SLT incluso en pacientes considerados de riesgo intermedio, obligando a redefinir las estrategias de estratificación y vigilancia⁸.

Fisiopatología:

El SLT resulta de la destrucción masiva de células neoplásicas, lo que conlleva la liberación abrupta al torrente sanguíneo de contenidos intracelulares como potasio, fosfatos, ácidos nucleicos y metabolitos secundarios⁹. Esta descarga sobrepasa la capacidad de los sistemas de excreción y regulación homeostática del organismo.

El aumento de ácido úrico se produce por la degradación de purinas (adenina y guanina) mediante la xantina oxidasa, generando uratos que se acumulan en el plasma y precipitan en los túbulos renales, provocando nefropatía obstructiva aguda¹⁰. La hiperfosfatemia, consecuencia de la liberación de fosfatos intracelulares, induce hipocalcemia por precipitación de fosfato cálcico en tejidos blandos y en los túbulos renales, exacerbando la disfunción renal¹¹.

La hipercaliemia, derivada de la salida masiva de potasio, puede provocar alteraciones cardíacas graves, incluyendo arritmias ventriculares. Esta situación se agrava por la disminución del filtrado glomerular, que reduce la eliminación de potasio. La insuficiencia renal, cuando ocurre, suele tener un componente multifactorial: precipitación de ácido úrico, fosfato cálcico y daño tubular directo por citoquinas inflamatorias liberadas en el contexto de la lisis¹².

Estos desequilibrios metabólicos interactúan en un círculo vicioso, potenciando el daño renal y cardiovascular, lo que convierte al SLT en una emergencia médica que requiere actuación inmediata.

Clínica:

El SLT puede manifestarse como una entidad puramente bioquímica (SLT laboratorial) o presentar signos y síntomas clínicos (SLT clínico)¹³. Los criterios de diagnóstico han sido estandarizados por el Cairo-Bishop, que define el SLT laboratorial por la presencia de al menos dos de los siguientes: hiperuricemia (>8 mg/dL), hipercaliemia (>6 mmol/L), hiperfosfatemia (>4.5 mg/dL) e hipocalcemia (<7 mg/dL), en las 3 a 7 días posteriores al inicio del tratamiento¹⁴.

En su forma clínica, se presentan síntomas derivados de estas alteraciones: náuseas, vómitos, letargia, calambres musculares, convulsiones, parestesias, anuria y, en casos graves, arritmias cardíacas, insuficiencia renal y muerte súbita¹⁵. La hipocalcemia puede ocasionar signos de Chvostek y Trousseau, mientras que la hipercaliemia puede manifestarse con bradicardia, ondas T picudas y bloqueo auriculoventricular en el electrocardiograma.

La insuficiencia renal aguda es uno de los eventos más graves, asociada a una alta mortalidad, especialmente si no se trata precozmente. En pacientes oncológicos hospitalizados, los cambios clínicos pueden confundirse con los efectos de la quimioterapia o la progresión tumoral, lo que hace necesario un alto índice de sospecha clínica.

Diagnóstico:

El diagnóstico del síndrome de lisis tumoral (SLT) se basa en la combinación de hallazgos clínicos y bioquímicos. El sistema de clasificación más utilizado es el de Cairo-Bishop, que define SLT laboratorial y clínico según criterios específicos dentro de los 3 días antes o 7 días después de iniciar el tratamiento citotóxico¹⁶. El SLT laboratorial se diagnostica cuando se identifican al menos dos de las siguientes anormalidades:

• Ácido úrico ≥ 8 mg/dL o un incremento ≥ 25% respecto al valor basal.
• Potasio ≥ 6.0 mmol/L o incremento ≥ 25%.
• Fósforo ≥ 4.5 mg/dL (adultos) o incremento ≥ 25%.
• Calcio ≤ 7.0 mg/dL o disminución ≥ 25%.

El SLT clínico se diagnostica cuando hay SLT laboratorial acompañado de una o más de las siguientes complicaciones clínicas: insuficiencia renal aguda (aumento de creatinina ≥1.5 veces el valor basal), convulsiones, arritmias cardíacas o muerte súbita¹⁷.

Además de la analítica básica (ionograma, creatinina, uratos, fósforo y calcio), es útil el ECG para detectar signos de hipercaliemia o hipocalcemia. La ecografía renal puede ayudar a evaluar el estado de los túbulos renales y descartar obstrucción. En algunos casos, la monitorización continua en UCI está indicada, especialmente si hay arritmias o compromiso renal agudo.

La vigilancia estrecha es crucial en pacientes de alto riesgo incluso antes de iniciar la terapia oncológica, recomendándose análisis diarios o cada 8-12 horas en pacientes con gran carga tumoral.

Tratamiento:

El manejo del SLT incluye medidas preventivas y terapéuticas. Una vez establecido el diagnóstico, el tratamiento debe iniciarse de inmediato para evitar complicaciones mayores. Las principales estrategias incluyen:

1. Hidratación intensiva:

La piedra angular del tratamiento es la hidratación intravenosa con solución salina isotónica, a razón de 2-3 L/m²/día, comenzando 24–48 horas antes del inicio del tratamiento quimioterápico en pacientes de alto riesgo¹⁸. El objetivo es mantener una diuresis >100 mL/m²/h, facilitando la excreción de uratos, fosfatos y potasio.

2. Control de ácido úrico:

• Alopurinol: Inhibe la xantina oxidasa, reduciendo la formación de ácido úrico. Se administra por vía oral (300 mg/día divididos) o intravenosa, comenzando 1–2 días antes de la quimioterapia. Sin embargo, no reduce los niveles de urato ya elevados¹⁹.
• Rasburicasa: Enzima urato oxidasa recombinante que convierte el ácido úrico en alantoína, una sustancia más soluble. Actúa rápidamente y es la elección en pacientes con hiperuricemia ya establecida o con SLT clínico²⁰. Está contraindicada en pacientes con deficiencia de G6PD.

3. Corrección de electrolitos:

• Hipercaliemia: Se trata con resinas de intercambio, insulina con glucosa, bicarbonato, beta-agonistas y, en casos graves, con diálisis urgente²¹.
• Hipocalcemia: No debe corregirse de forma rutinaria, salvo si hay síntomas severos (convulsiones, tetania, arritmias), para evitar la precipitación de fosfato cálcico²².
• Hiperfosfatemia: Se recomienda el uso de quelantes de fosfato orales (como sevelamer) y restricción dietética.

4. Diálisis:

La diálisis está indicada en casos refractarios al tratamiento médico, insuficiencia renal severa, sobrecarga de volumen no controlada, hipercaliemia grave o acidosis metabólica persistente²³. La hemodiálisis intermitente es la técnica más utilizada, aunque en pacientes críticos puede preferirse la terapia continua (CVVH).

5. Tratamiento del cáncer subyacente:

El tratamiento oncológico debe valorarse individualmente. En algunos casos, es necesario retrasarlo hasta estabilizar al paciente; en otros, una reducción inicial controlada de la carga tumoral puede reducir el riesgo de SLT, utilizando esteroides o dosis escalonadas de quimioterapia.

Pronóstico:

El pronóstico del síndrome de lisis tumoral (SLT) depende de varios factores, tales como la carga tumoral inicial, la rapidez con que se inicie el tratamiento, la respuesta a las intervenciones y la presencia de complicaciones clínicas. En general, el SLT tiene una tasa de mortalidad baja cuando se trata adecuadamente, pero puede ser grave si no se detecta o trata a tiempo. La mortalidad en pacientes con SLT clínico, especialmente aquellos con insuficiencia renal aguda o arritmias cardíacas, puede alcanzar hasta el 25–30%²⁴.

Los factores de riesgo para un peor pronóstico incluyen:

1. Carga tumoral alta: Los tumores altamente proliferativos, como leucemias agudas y linfomas, tienen mayor riesgo de SLT debido a la rápida liberación de productos metabólicos celulares.
2. Disfunción renal: La insuficiencia renal aguda, resultante de la precipitación de uratos y fosfatos en los túbulos renales, es una de las principales complicaciones del SLT y puede requerir diálisis urgente.
3. Hiperuricemia no controlada: Si los niveles de ácido úrico no se reducen de manera eficaz, el riesgo de daño renal y complicaciones sistémicas aumenta significativamente.
4. Terapia oncológica agresiva: Tratamientos como la quimioterapia intensiva pueden exacerbar el SLT si no se toman medidas preventivas adecuadas.

A pesar de que la mayoría de los pacientes responde favorablemente al tratamiento adecuado, aquellos que desarrollan complicaciones graves, como arritmias, hipercaliemia severa o acidosis, pueden requerir cuidados intensivos. En estos casos, el pronóstico a largo plazo depende de la rápida estabilización del paciente y de la respuesta a la terapia de soporte.

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