Síndrome de May-Thurner

AUTORES

1. Raúl Martínez Labuena. Graduado en fisioterapia. Fisioterapeuta en Roldán y Dieste.
2. Sara Sebastián Aldea. Graduada en fisioterapia. Fisioterapeuta en Fundación ADISLAF.

RESUMEN

El síndrome de May-Thurner (SMT) es una afección clínica resultante de la compresión extrínseca del sistema venoso ilíaco izquierdo, entre la arteria ilíaca derecha suprayacente y la quinta vértebra lumbar, y se observa principalmente en mujeres jóvenes. Esta compresión puede ser asintomática, aunque en su forma sintomática, denominada SMT, puede conducir a insuficiencia venosa, estenosis y obstrucción acompañada de colateral con o sin trombosis venosa profunda. Es una enfermedad progresiva con importantes complicaciones incapacitantes a largo plazo y potencialmente mortal debido al desarrollo de embolia pulmonar. Además de los hallazgos físicos, el diagnóstico por resonancia magnética es el estándar de oro. El tratamiento depende de los síntomas y de la gravedad de la condición siendo el stent el que mejores resultados obtiene.

PALABRAS CLAVE

Síndrome de May-Thurner (SMT), trombosis venosa profunda (TVP), compresión vena ilíaca.

ABSTRACT

May-Thurner syndrome (MTS) is a clinical condition resulting from the extrinsic compression of the left iliac venus system between the overlying right iliac artery and the fifth lumbar vertebra, and it is primarily observed in young women. This compression can be asymptomatic, although in its symptomatic form, known as MTS, it can lead to venous insufficiency, stenosis, and obstruction accompanied by collateral circulation with or without deep vein thrombosis. It is a progressive disease with substantial long-term disabling complications and it is potentially life-threatening due to the development of pulmonary embolism. In addition to physical findings, magnetic resonance imaging diagnosis is the gold standard. Treatment depends on the symptoms and the severity of the condition, with stenting yielding the best results.

KEY WORDS

May-Thurner syndrome (MTS), deep vein thrombosis (DVT), iliac vein compression.

DESARROLLO DEL TEMA

El síndrome de May-Thurner (SMT), también conocido como síndrome de compresión iliocava, síndrome de compresión de la vena ilíaca o síndrome de Cockett, es una afección clínica resultante de la compresión de la unidad anatómica iliocava contra el hueso subyacente por el sistema arterial suprayacente1. La lesión más común es la compresión de la vena ilíaca común izquierda (VICI) contra la columna lumbar por la arteria ilíaca común derecha (AICD), lo que produce insuficiencia venosa, estenosis y obstrucción acompañada de colateral con o sin trombosis venosa profunda (TVP)^1,2. También existen otras formas de compresión, como el SMT del lado derecho y la compresión de la cava¹.

EPIDEMIOLOGÍA:

Rudolf Virchow informó por primera vez sobre la compresión de la vena iliofemoral izquierda por la arteria ilíaca común derecha en 1851 después de estudios cadavéricos de pacientes con trombosis iliofemoral izquierda². Sin embargo, no fue hasta 1957 cuando se definió por primera vez el SMY y, aunque se supuso que era poco común, recientemente los informes de casos de este síndrome se han vuelto más frecuentes, seguramente por la mejora de las técnicas de imagen que permiten una mejor visualización de las venas ilíacas. Aún así, se desconoce la carga poblacional de esta afección y se especula que puede ser mayor de lo que realmente se percibe³.

La prevalencia del SMT varía del 18% al 49% entre los pacientes diagnosticados con trombosis de la vena iliofemoral, pero el SMT también puede diagnosticarse accidentalmente durante imágenes para otras indicaciones⁴. De hecho, estudios cadavéricos y radiográficos han informado de una alta prevalencia de compresión de la vena iliofemoral izquierda por la arteria ilíaca común derecha; lo que hace que algunos consideren los hallazgos una variante anatómica normal².

Aunque la aparición del SMT en adolescentes también ha sido documentada en varios informes de casos y también ocurre en hombres³, afecta predominantemente a mujeres jóvenes en la segunda o tercera década de la vida con preponderancia durante el embarazo o por el uso de anticonceptivos orales⁵. Aunque la razón aún no se ha explicado correctamente, las investigaciones sugieren que la pelvis de la mujer exhibe una mayor acentuación de la lordosis lumbar que empuja las vértebras lumbares inferiores hacia adelante, comprimiendo así la vena ilíaca común izquierda contra la arteria ilíaca común derecha³. En el estado grávido fisiológico, el riesgo de enfermedad tromboembólica venosa (ETEV) aumenta considerablemente debido a la estasis venosa por la compresión mecánica de los vasos por el útero grávido y a los cambios en el perfil de coagulación debido a alteraciones hormonales. La incidencia de ETEV en el embarazo o puerperio es de 4 a 5 veces mayor que en mujeres no embarazadas de la misma edad. Aunque en los últimos años se han publicado algunos informes de casos sobre SMT en el embarazo, existe escasa literatura todavía sobre esta afección⁴.

FISIOPATOLOGÍA:

La lesión clásica es una compresión extrínseca de la VICI por parte de la AICD contra la quinta vértebra lumbar. Muchos autores se refieren a esto como anatomía de May-Thurner y no la asocian con ningún componente hemodinámico. Aunque muchas personas pueden albergar esta anatomía, solo unas pocas personas se vuelven sintomáticas y es cuando hablamos de SMT¹.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS:

Las fases clínicas del SMT incluyen un período asintomático prolongado de compresión de la vena ilíaca izquierda³. La compresión vascular impide el retorno venoso, induce lesión endotelial² por el desarrollo gradual de una banda fibrosa venosa intraluminal (espolón) que posteriormente puede progresar a una TVP iliofemoral izquierda unilateral aguda³, manifestada como hinchazón unilateral de la pierna izquierda⁶, acompañada o no de una embolia pulmonar (EP)³. Si bien no todos los casos del SMT resultan en TVP, hasta dos tercios de las TVP iliofemorales presentan espolones venosos. La TVP en este contexto clínico puede presentarse de forma aguda y el trombo con frecuencia se propaga distalmente hacia las venas femoral y poplítea para crear una carga trombótica considerable². El SMT puede ser una afección potencialmente mortal debido al desarrollo de embolia pulmonar⁵.

Otros síntomas comunes a medida que este síndrome compresivo progresa son: dolor pélvico generalizado, dolor y pesadez en el miembro inferior izquierdo predominantemente al final del día o al estar de pie por largos periodos de tiempo, venas varicosas en la parte superior de la pierna, generalmente en la izquierda, hemorroides crónicas⁷, cambios de pigmentación, flebitis y úlceras cutáneas recurrentes⁸.

Además, las compresiones venosas que se producen en el lado izquierdo anatómico pueden provocar síntomas en el lado derecho. En los pacientes que reportan dolor de espalda en el flanco derecho, se debe tener en cuenta el SMT en el diagnóstico diferencial⁹.

VALORACIÓN:

La hinchazón aguda unilateral de la pierna es un hallazgo físico preocupante que requiere una pronta evaluación. El diagnóstico diferencial de este signo incluye la TVP, la distensión o el desgarro muscular, la celulitis, la insuficiencia venosa y el SMT. Una vez que se descarta el diagnóstico de TVP se justifica una fuerte sospecha clínica para evaluar el SMT subyacente¹⁰, especialmente si hay factores de riesgo como la edad temprana, el sexo femenino, la ingesta de anticonceptivos orales, la afectación de la extremidad inferior izquierda, etc¹. La venografía por resonancia magnética es la mejor modalidad para el diagnóstico de esta entidad, ya que puede descartar la presencia de masas pélvicas y trombosis venosa profunda al mismo tiempo que demuestra la anatomía característica de este síndrome¹¹. El grado de compresión de la vena ilíaca se determina mejor mediante venografía con ecografía intravascular⁶.

TRATAMIENTO:

Los síntomas y la importancia hemodinámica de la compresión guían el enfoque del tratamiento ideal⁶. La compresión mecánica debe aliviarse antes del inicio de la TVP y la insuficiencia venosa⁸. Los objetivos del tratamiento en el SMT sintomático son restablecer el flujo venoso, aliviar la estenosis y la hipertensión venosa y reducir la incidencia del síndrome postrombótico. Los pacientes con SMT y TVP aguda deben iniciarse con anticoagulación en primera instancia. La anticoagulación o la terapia dirigida por catéter con lisis mecánica siempre va seguida de un stent vascular debido a la naturaleza fibrótica irreversible del síndrome². El stent iliocava se ha convertido en el tratamiento estándar para esta afección con tasas de permeabilidad y resultados clínicos prometedores⁶.

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