Síndrome de transfusión feto-materna. Caso clínico

Nº de DOI:10.34896/RSI.2023.68.94.001

AUTORES

1. María del Carmen García Pascual. Enfermera Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
2. María Cruz Loren Aguilar. Especialista en Enfermería Pediátrica. Enfermera Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
3. Alba Rubio Martínez. Enfermera Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
4. Irene María García Fernández. Especialista en Enfermería Pediátrica vía EIR. Máster en Cuidados Paliativos Pediátricos. Enfermera Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
5. María Díaz Ara. Especialista en Enfermería Pediátrica. Enfermera Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
6. Lara García Romero. Enfermera Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

RESUMEN

Se presenta un caso clínico de un recién nacido de 34+5 semanas de gestación, que nace por cesárea urgente al objetivarse en un registro fetal un patrón sinusoidal compatible con un síndrome de transfusión feto-materna. Ingresa en nuestra unidad de cuidados intensivos neonatales a las 4 horas de vida tras un traslado interhospitalario para su monitorización y valoración de terapia con hipotermia activa ante la actitud neurológica de hiporreactividad que presenta el recién nacido. En la exploración que se realiza en nuestra unidad se observan alteraciones neurológicas que junto con los valores analíticos obtenidos en el hospital emisor sugieren una encefalopatía hipóxico-isquémica, por lo que se decide iniciar protocolo de hipotermia activa.

Este artículo tiene como objetivo conocer qué es el síndrome de transfusión feto-materna, cómo identificarlo, además de saber cómo actuar para reducir la alta tasa de morbimortalidad fetal que tiene¹. Adicionalmente, otro objetivo del presente artículo es la planificación de los cuidados de este recién nacido identificando los diagnósticos de enfermería (NANDA) más apropiados en este caso clínico, los resultados que pretendemos conseguir (NOC) y las intervenciones (NIC) necesarias que se deben aplicar al paciente.

PALABRAS CLAVE

NANDA, Neonato, NIC, NOC, plan de cuidados, transfusión feto-materna.

ABSTRACT

A clinical case of a newborn of 34+5 weeks of gestation is presented, who was born by urgent cesarean section when a sinusoidal pattern compatible with a feto-maternal transfusion syndrome was observed in a fetal record. The newborn was admitted to our neonatal intensive care unit at 4 hours of life after an interhospital transfer for monitoring and assessment of therapy with active hypothermia in view of the neurological attitude of hypo reactivity presented by the newborn. In the exploration carried out in our unit, neurological alterations were observed which, together with the analytical values obtained in the issuing hospital, suggest hypoxic-ischemic encephalopathy, for which reason it was decided to initiate an active hypothermia protocol.

The objective of this article is to understand what feto-maternal transfusion syndrome means, how to identify it, as well as how to act to reduce the high rate of fetal morbidity and mortality that it has¹. In addition, another objective of this article is the planning of the care of this newborn, identifying the most appropriate nursing diagnoses (NANDA) in this clinical case, the results that we intend to achieve (NOC) and the necessary interventions (NIC) that must be apply to the patient.

KEY WORDS

Care plan, feto-maternal transfusion, NANDA, NIC, NOC

INTRODUCCIÓN

El síndrome de transfusión feto-materna es una entidad clínica infra diagnosticada, que consiste en el paso de eritrocitos fetales a la circulación materna durante la gestación o el parto, provocando como principal respuesta la anemia fetal y sus consecuentes complicaciones¹. El paso de una pequeña cantidad de eritrocitos fetales a sangre materna durante el tercer trimestre, parece ser un proceso relativamente fisiológico que carece de relevancia clínica, pudiendo estar presente en el 40% de las gestaciones durante el último trimestre². El cuadro pasaría a ser patológico cuando el volumen de sangre transferido se considera masivo, el cual, pese a no tener un umbral claro, se considera por la mayoría de los especialistas, como el paso de más de 80-150 ml de sangre fetal, lo que supondría aproximadamente un 50% de la volemia fetal¹. Este proceso patológico tiene una incidencia aproximada de 1 de cada 1000 gestaciones, siendo la causa del 3,4% de muerte fetal intraútero y del 0,04% de muertes neonatales y daños neurológicos graves^2,3.

Su etiología no está clara, siendo desconocida en un 80% de los casos¹. Sin embargo, si se han descrito algunos factores que parecen estar relacionados con la aparición de este síndrome, como son: los traumatismos abdominales, anomalías placentarias y de cordón (desprendimiento prematuro de placenta normo inserta, trombosis de la vena umbilical, coriocarcinoma), procedimientos invasivos (amniocentesis, biopsia corial), cesáreas electivas, preeclampsia, versión cefálica externa, etc. Otros autores también hacen referencia a una posible predisposición genética, al mayor riesgo de aparición del cuadro en casos de embarazos gemelares y la relación existente con el tipo de trabajo materno refiriéndose a aquellos que podrían ser considerados demasiado extenuantes².

La clínica es muy variable e inespecífica, y dependerá principalmente del volumen y la velocidad a la que se produzca la transfusión sanguínea feto-materna. Las manifestaciones clínicas que más se relacionan con el síndrome de transfusión feto-materna, y que harán sospechar este cuadro clínico, serían: a nivel prenatal la disminución de movimientos fetales (presente en el 25-50% de los casos) y las alteraciones cardiotocográficas (presentes en el 75% de los casos), en concreto la presencia de un ritmo sinusoidal (12-15% de los casos)^1,2, y a nivel postnatal la anemia de origen desconocido con reticulocitos¹.

La clínica tan inespecífica que presenta este síndrome es el motivo por el que este cuadro patológico es infradiagnosticado. Las pruebas complementarias más usadas ante una sospecha de transfusión feto-materna son: el test de Kleihauer-Betke que es el más extendido¹, la electroforesis y la citometría. Aunque algunos autores se refieren a la ecografía-doppler como la técnica más prometedora para el diagnóstico precoz de este síndrome².

El tratamiento de elección en casos de transfusión feto-materna será bien la finalización de la gestación, en la que el objetivo principal será la reanimación neonatal, o bien la transfusión sanguínea intraútero².

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Se presenta un caso clínico de un recién nacido de 34+5 semanas de gestación, que nace por cesárea urgente al objetivarse en un registro fetal un patrón sinusoidal compatible con un síndrome de transfusión feto-materna. Ingresa en nuestra unidad de cuidados intensivos neonatales a las 4 horas de vida tras un traslado interhospitalario, para su monitorización y valoración de terapia con hipotermia activa ante la actitud neurológica de hiporreactividad que presenta el recién nacido. En la exploración que se realiza en nuestra unidad se observan alteraciones neurológicas, que junto con los valores analíticos obtenidos en el hospital emisor sugieren una encefalopatía hipóxico-isquémica, por lo que se decide iniciar protocolo de hipotermia activa.

Datos de la gestación:

Madre de 18 años. Embarazo controlado y sin patologías previas asociadas. En la semana

34+5 de gestación acude a urgencias por no sentir movimientos fetales.

Datos del recién nacido:

Recién nacido con 34+5 semanas de gestación, peso 2150 gramos y APGAR 4/5/5, por valor de 0 en color y en tono y sólo 1 en reflejos. Tras cesárea urgente, precisa reanimación con IPPV de 10 minutos se mantiene estable con buenas saturaciones, pero con extrema palidez e hiporreactividad generalizada.

En el centro de origen se canaliza vía umbilical de una luz, se extraen analíticas y se administra transfusión de 40 ml de sangre cruzada. Ante la actitud neurológica de hiporreactividad, se decide trasladar al recién nacido a nuestro centro para monitorización y valoración de terapia con hipotermia activa. Es trasladado en ambulancia medicalizada, se inicia durante el traslado hipotermia pasiva y mantiene adecuadas saturaciones sin soporte, precisando oxígeno en incubadora al final del mismo. A su llegada a nuestra unidad se realiza cambio de catéter umbilical por uno de dos luces y se extraen pruebas complementarias.

VALORACIÓN POR SISTEMAS

Respiratorio: A su llegada a nuestra unidad de cuidados intensivos, a las 4 horas de vida, se conecta a CPAP con PEEP 5 y FiO2 de hasta 35% para mantener adecuadas SatO₂. Posteriormente presenta un empeoramiento respiratorio, con hipoxia precisando aumento de FiO₂ de hasta 50-55%, por lo que se decide realizar intubación orotraqueal con tubo 3.5 fijado en 8 cm en comisura. Se aspiran múltiples secreciones. Se conecta a AC+VG con VT 5 ml/kg, FR 50 rpm, Tinsp 0.33, flujo 7, Pmáx 35. Posteriormente, se inicia tratamiento con óxido nítrico inhalado a 20 ppm debido a la hipoxemia progresiva a pesar de la intubación orotraqueal y conexión a ventilación mecánica. Se administra una dosis de surfactante a 200 mg/Kg.

Hemodinámico: inestable requiriendo perfusiones de drogas vasoactivas, inicialmente Dopamina y Dobutamina a 10 mcg / Kg/ min, pero ante la tendencia a la hipotensión arterial con tensiones arteriales medias entre 35-40 mmHg se inicia una perfusión de Milrinona a 0,3 mcg/ Kg / min que posteriormente se suspende y se sustituye por una perfusión de Noradrenalina a 0,2 mcg/Kg/min. Debido a una disminución de la diuresis se inicia perfusión de Furosemida a 0.4 mg/kg/h.

Metabólico-digestivo: dieta absoluta, no realiza tránsito. Glucemias superiores a 200mg/dl por lo que se comienza perfusión de insulina a 0,1 UI/Kg hasta conseguir normalizar las glucemias. Ante la persistencia de HCO₃ bajo corregimos 1/3 del déficit con HCO₃ 1/6 M y también se realiza una corrección de potasio a 1 mEq/kg en 4 horas por hipopotasemia. Se inicia tratamiento con fototerapia por aumento de la bilirrubina capilar.

Infeccioso: en hipotermia activa. Tratamiento con Ampicilina + Gentamicina. Control de marcadores negativos.

Hematológico: hemograma al nacimiento: hemoglobina 1.9 g/dl, Hto. 8%, plaquetas 77.000. Tras la transfusión iniciada en el hospital emisor a 20 ml/kg recibe dos transfusiones más de CCHH a 15 ml/ Kg, una transfusión de plasma a 15 ml/Kg por coagulopatía y una transfusión de plaquetas a 10 ml/kg. Con estas transfusiones se consigue normalizar la función hematológica- Hb 18,6 g/dl y Hto 54,9%, plaquetas 35.000. En tratamiento con vitamina k 1mg/ 8 h.

Neurológico: Se comienza con tratamiento de hipotermia activa a las 5 horas de vida por datos de hipoxia-isquémica al nacimiento (en sangre de cordón de EB -18 y pH 7,05) y clínica de encefalopatía. Se realiza monitorización electroencefalográfica, conectado a monitorización continua: EEG brote-supresión. No movimientos espontáneos. Tóxicos en orina negativos. Eco transfontanelar: hipercongenicidad periventricular no llamativa. No signos indirectos de edema cerebral. Sedación con perfusión de Fentanilo a 4 mcg/ Kg/ h y Midazolam a 0.15 mg /kg/ h.

Se confirma la sospecha de transfusión feto-materna al obtener un resultado de hemoglobina fetal en sangre materna de 6,4% (N: 0-1,5 %).

A los cuatro días de vida se encuentra estable, sigue con ventilación mecánica con una Fi0₂ de 21%, ya se ha suspendido el tratamiento con óxido nítrico inhalado, se consiguen suspender las perfusiones de Dobutamina y Noradrenalina, las glucemias se normalizan y se comienza con nutrición parenteral, se estabiliza la hemoglobina y el hematocrito. Tras completar la fase de hipotermia activa se inicia la fase recalentamiento, se retira la perfusión de Midazolam y se inicia una pauta descendente en la perfusión de Fentanilo. Se mantiene la monitorización continua EEG y se planifica la realización de una resonancia magnética nuclear cerebral.

TAXONOMÍA NANDA-NOC-NIC⁴

Véase en anexos tabla 1.

BIBLIOGRAFÍA

1. Menéndez Hernando C, Chacón Aguilar R, Fariñas Salto M, Pérez Crespo R, et al. Anemia neonatal grave secundaria a transfusión feto-materna: a propósito de un caso. Arch Argent Pediatr 2019;117(2): e142-e146.
2. Melero Rosales C, San Juan Conde A. Síndrome de transfusión feto-materna. Fisiopatología y diagnóstico. Revista Electrónica de Portales Médicos. 2020;15(18):937.
3. Pérez-Moneo P., Ruiz S N, García M C, Balanza C R. Síndrome de transfusión fetomaterna. Rev Chil OBstet Ginecol. 2017; 82 (1): 67-69.
4. NNNConsult [Internet]. Nnnconsult.com. [citado el 20 de marzo de 2023]. Disponible en: http://www.nnnconsult.com/

ANEXOS

Tabla 1: TAXONOMÍA NANDA-NOC-NIC⁴.