Síndrome de Wartenberg. Artículo monográfico.

AUTORES

1. Sara Fuertes Gimeno. Diplomada en Fisioterapia. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.

RESUMEN

El síndrome de Wartenberg es una neuropatía por compresión rara y en la mayoría de los casos subdiagnosticada. Consiste en el atrapamiento de la rama superficial sensitiva del nervio radial en el tercio distal del antebrazo, provocando como sintomatología dolor, disestesias y parestesias en la parte radial dorsal del antebrazo con irradiaciones a la cara dorsal del pulgar, segundo y tercer dedo.

La etiología es muy variada, incluyendo el atrapamiento por la fascia entre el braquiorradial y extensor largo del carpo, aparición secundaria tras intervenciones quirúrgicas o traumatismos, compresión por masas (gangliones, neuromas…) o variaciones anatómicas.

Su diagnóstico se basa en el examen clínico adecuado, anamnesis, evaluación electrofisiológica y pruebas de imagen complementarias como radiografías o resonancia magnética para descartar otras patologías.

El tratamiento de primera elección es conservador, obteniéndose buenos resultados en la mayoría de los casos. La alternativa de la cirugía se debe considerar cuando ha fracasado el tratamiento conservador y persisten los síntomas o cuando la causa de compresión se debe a elementos intrínsecos como en el caso de gangliones o neuromas. Por lo general, el pronóstico es favorable, sin ocasionar gran repercusión funcional.

PALABRAS CLAVE

Síndrome de Wartenberg, nervio radial, rama superficial sensitiva nervio radial, neuropatía por compresión.

ABSTRACT

Wartenberg syndrome is a rare and in most cases subdiagnosed compression neuropathy. It consists of entrapment of the superficial sensory branch of the radial nerve in the distal third of the forearm, causing pain and paresthesias as symptoms in the dorsal radial part of the forearm with radiation to the dorsal aspect of the thumb, second and third finger.

The etiology is very varied, including entrapment by the fascia between the brachioradialis and extensor carpi longus, secondary appearance after surgery or trauma, compression by masses (ganglions, neuromas…) or anatomical variations.

Its diagnosis is based on the appropriate clinical examination, electrophysiological evaluation and complementary imaging tests such as X-rays or magnetic resonance imaging to rule out other pathologies.

The first choice treatment is conservative, obtaining good results in most cases. The alternative of surgery should be considered when conservative treatment has failed and symptoms persist or when the cause of compression is due to intrinsic elements, such as in the case of ganglions or neuromas. In general, the prognosis is favorable, without causing great functional repercussions.

KEY WORDS

Wartenberg’s syndrome, radial nerve, superficial sensory branch of the radial nerve, compression neuropathy.

DESARROLLO DEL TEMA

El nervio radial es la rama más grande del plexo braquial. Se origina en la región axilar y desciende por la cara posterior del húmero. Al salir del canal humeral atraviesa el tabique intermuscular lateral y se sitúa entre los músculos braquial y braquiorradial, inervando a ambos y al extensor radial del carpo. Al cruzar la fosa cubital, el nervio radial se divide en dos ramas terminales: una superficial (anterior y sensitiva) y otra profunda (posterior y motora)¹.

La rama profunda constituye el nervio interóseo posterior, nervio motor, el cual discurre por la arcada de Frohse a través del supinador^1,2. Anatómicamente, la rama superficial del nervio radial sale por debajo del braquiorradial en la unión de los dos tercios proximales con el tercio distal del antebrazo. Luego discurre superficialmente hacia el plano subcutáneo, inervando el dorso del pulgar, el índice y la mitad radial del tercer dedo³.

Esta anatomía proporciona una oportunidad para el atrapamiento del nervio radial que resulta en neuropatía periférica del brazo, el antebrazo y la mano¹.

La rama superficial del nervio radial y sus ramas, debido a su ubicación anatómica, son vulnerables a la compresión por traumatismos, masas, constricción de fascias y durante cirugías sobre la zona^3,4.

El atrapamiento aislado de la rama superficial sensitiva del nervio radial provoca dolor, disestesias y parestesias en la superficie radial dorsal del tercio distal del antebrazo con irradiación al dorso del pulgar y del segundo y tercer dedo. Es una afección rara y en muchas ocasiones subdiagnosticada⁵. En 1932 esta clínica fue descrita y desarrollada por Wartenberg, quien sugirió el nombre de «queralgia parestésica´´, por su similitud clínica con la meralgia parestésica ocasionada por el nervio femorocutáneo en el muslo. Desde entonces, el atrapamiento aislado de la rama sensitiva del nervio radial ha sido denominado como «Síndrome de Wartenberg´´ o «Enfermedad de Wartenberg´´⁶.

ETIOLOGÍA:

Se describen múltiples causas relacionadas con el atrapamiento de la rama superficial sensorial del nervio radial. Las más repetidas en la bibliografía son: compresiones externas mantenidas; como las producidas por llevar relojes, pulseras muy apretadas, periodos largos con esposas. Bandas tensas en fascias a lo largo del nervio entre el braquiorradial y extensor radial largo del carpo, secundario a traumatismos, fracturas o laceraciones, compresiones intrínsecas debido a gangliones, neuromas o tumoraciones, posterior a intervenciones quirúrgicas sobre la zona; como tras la intervención de tenosinovitis de Quervain o tras la implantación de catéteres y movimientos repetitivos de pronación y supinación en la actividad diaria^{1,3,4,5,7-11,13-15}. Otras causan que también se relacionan con la compresión de este nervio son diabetes mellitus^5,15, embarazo¹² y variaciones anatómicas^3,11,13.

Las causas más frecuentes que originan el atrapamiento del nervio son la fascia entre el braquiorradial y el extensor radial largo del carpo^3,5,11,14 y tras liberación quirúrgica por tenosinovitis de Quervain^{4,5,7,8,10,13}.

PRESENTACIÓN CLÍNICA:

Los pacientes refieren dolor y parestesias en el dorso del tercio distal del antebrazo en la zona radial, con irradiaciones en la parte dorsal del pulgar, segundo y tercer dedo. Al ser la compresión de un nervio sensitivo, no se manifiestan alteraciones motoras.

La prueba de Tinel, al percutir sobre el nervio y sobre el ligamento carpiano palmar resulta generalmente positiva ^5,11, aunque puede no serlo al inicio de los síntomas¹⁵.

Los pacientes suelen ser muy conscientes de la relación con el movimiento y, con frecuencia, describen distintos movimientos que deben evitarse para prevenir la aparición o la progresión de los síntomas, sobre todo los relacionados con la prono- supinación y con el estiramiento de las estructuras por donde discurre el nervio¹⁵.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

La compresión de la rama superficial del nervio radial puede ser confundida con otras patologías, como con la tenosinovitis de Quervain. En ambas alteraciones, la prueba de Finkelstein podría resultar positiva, pudiendo dar lugar a un falso positivo al provocar dolor al estiramiento de la rama superficial radial durante la maniobra. Sin embargo, la prueba de Tinel positiva y la hipoestesia en el espacio del primer dedo, podría ayudar a distinguir entre las dos entidades clínicas. La radiculopatía cervical a nivel de C6 también debería considerarse en el diagnóstico diferencial al producir alteraciones de la sensibilidad en el pulgar y en el primer espacio entre el pulgar e índice¹¹.

Otras alteraciones que deben tenerse en cuenta para su diagnóstico diferencial son neuropatía por atrapamiento de otros nervios, neuropatía hereditaria con parálisis por presión y esclerosis múltiple¹³.

DIAGNÓSTICO Y PRUEBAS DIAGNÓSTICAS:

El diagnóstico del síndrome de Wartenberg es puramente clínico. Se basa en una minuciosa valoración clínica y anamnesis correcta^5,12,15.

Las pruebas de imagen como radiografías, resonancia magnética o estudios electrofisiológicos pueden ayudar para descartar otras patologías^5,10. La ecografía de alta resolución puede aportar valor diagnóstico por las características del nervio encontradas en pacientes diagnosticados de síndrome de Wartenberg¹⁶.

Los estudios de electrodiagnóstico a menudo son normales, pueden confirmar el diagnóstico, pero sin embargo no son indispensables^11,13,15,16. M. Molina et al y H. Boussakri et al concluyeron en sus respectivos estudios, que evaluaciones complementarias con resonancia magnética, ecografía o examen electrofisiológico preoperatorio permitirían descartar otras causas de compresión señalando la importancia de explorar la rama sensitiva radial en todo su recorrido previo a intervención quirúrgica.

PRONÓSTICO Y TRATAMIENTO:

El pronóstico en la mayoría de los casos es favorable. Las alteraciones sensitivas normalmente se resuelven de manera espontánea y no afectan a la calidad de vida de los pacientes^12,15.

El tratamiento de primera elección es el conservador, el cual incluye modificación de la actividad física, férulas, iontoforesis, antiinflamatorios, infiltración local de corticoides y la eliminación de causas extrínsecas de compresión (pulseras, relojes…)^5,11. En los pacientes que no responden al tratamiento conservador, persisten los síntomas con el paso del tiempo, o se trate de compresión por neuromas o gangliones, se debe de considerar la alternativa de la liberación quirúrgica del nervio^5,10,11,17.

CONCLUSIÓN

El síndrome de Wartenberg presenta generalmente una evolución favorable, sin provocar gran limitación funcional al no ocasionar manifestaciones motoras.

La fascia entre el braquiorradial y el extensor radial largo del carpo y una liberación quirúrgica previa de tenosinovitis de Quervain deberían de tenerse en consideración en la anamnesis y exploración clínica ante un cuadro similar a la sintomatología producida por el atrapamiento de la rama superficial del nervio radial.

Sería conveniente un examen con pruebas electrofisiológicas en aquellos casos diagnosticados con síndrome de Wartenberg que vayan a ser intervenidos quirúrgicamente para aportar información más precisa del estado del nervio.

Conocer la clínica, etiología, diagnóstico diferencial y tratamiento del síndrome de Wartenberg puede ser de ayuda en la práctica clínica para los profesionales sanitarios.

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