Síndrome del hueso trígono.

7 septiembre 2022

AUTORES

  1. María Ángeles Val Lorente. Fisioterapeuta en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
  2. Paula Esteruelas Cuartero. Fisioterapeuta en Hospital Nuestra Señora de Gracia.
  3. Ana García Muniesa. Fisioterapeuta en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
  4. Beatriz Macipe Gascón. Fisioterapeuta en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
  5. Carolina Gil Serrano. Fisioterapeuta en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
  6. Elena Pilar Orós Ribes. Fisioterapeuta.

 

RESUMEN

El astrágalo es el segundo hueso más grande del tarso después del calcáneo. En su parte posterior encontramos dos tubérculos, uno lateral y otro medial. El tubérculo lateral se origina a partir de un núcleo de osificación secundario que se une al cuerpo del astrágalo entre los 7 y los 13 años de edad. Sin embargo, cuando no se produce esa osificación del astrágalo, se origina un hueso accesorio llamado os trigonum o hueso trígono. El síndrome del os trigonum sucede cuando generamos un mecanismo de flexión forzada del tobillo, ya sea por microtraumatismos repetidos, lo que sucede en disciplinas como danza, fútbol o atletismo, o bien por un proceso agudo como puede ser un esguince de tobillo.

Su diagnóstico se basa en la clínica, la exploración física y la diferenciación correcta de otras posibles patologías. Se considera muy importante solicitar una prueba de imagen.

El tratamiento suele ser conservador, obteniendo casi siempre resultados óptimos. Consiste principalmente en el reposo de la actividad, el uso de órtesis, la toma de AINES, infiltraciones ecoguiadas con corticoide y el tratamiento fisioterápico, en el que se usan técnicas tales como la terapia manual y la electroterapia entre otras.

 

PALABRAS CLAVE

Astrágalo, tobillo, hueso trígono, dolor.

 

ABSTRACT

The talus is the second largest bone of the tarsus after the calcaneus. In its posterior part we find two tubercles, one lateral and one medial. The lateral tubercle arises from a secondary ossification nucleus that joins the body of the talus between 7 and 13 years of age. However, when this ossification to the talus does not occur, an accessory bone called the os trigonum originates. Os trigonum síndrome occurs when we generate a mechanism of forced ankle flexion, either due to repeated microtrauma, which occurs in disciplines such as dance, soccer or athletics, or due to an acute process such as an ankle sprain.

Its diagnosis is based on the clinic, the physical examination and the correct differentiation of other possible pathologies. It is considered very important to request an imaging test.

Treatment is usually conservative, almost always obtaining optimal results. It consists mainly of resting from activity, the use of orthoses, taking NSAIDs, ultrasound-guided infiltrations with corticosteroids, and physiotherapy treatment, in which techniques such as manual therapy and electrotherapy, among others, are used.

 

KEYWORDS

Talus, ankle, os trigonum, pain.

 

DESARROLLO DEL TEMA

El astrágalo es uno de los siete huesos del tarso, el segundo más grande después del calcáneo. Sirve de unión entre la pierna y el pie, cumpliendo un papel muy importante en su movilidad.

Biomecánicamente cabe destacar que el astrágalo transmite el peso del cuerpo a los demás huesos del pie, para repartirlo entre los diferentes puntos de apoyo de la bóveda plantar.

Anatómicamente está compuesto por tres partes: cabeza, cuerpo y cuello. La cabeza es la porción más anterior, el cuerpo es la parte posterior y más voluminosa, y el cuello es la porción intermedia entre las dos anteriores1 .

Forma varias articulaciones:

-Astragaloescafoidea o talonavicular, en la cual la superficie anterior convexa del astrágalo articula con la superficie cóncava del escafoides.

-Talocrural o articulación del tobillo, formada por las epífisis distales de tibia y peroné que se articulan con la tróclea del astrágalo.

-Articulación subtalar, talocalcánea o subastragalina. Compuesta por un compartimento anterior que forma la articulación talocalcánea y un compartimento posterior que forma la articulación talocalcaneonavicular, separadas por el ligamento calcáneo interóseo2,3.

No posee ninguna inserción muscular, y su superficie se halla recubierta, casi totalmente, por cartílago articular, doble motivo por el cual su vascularización es muy precaria1.

La parte posterior del astrágalo tiene dos tubérculos, uno lateral y otro medial. Ambos están separados por un surco fibroso por el cual discurre el flexor propio del primer dedo. El tubérculo lateral se origina a partir de un punto de osificación secundario que se une al cuerpo del astrágalo entre los 7 y los 13 años de edad4.

Cuando este punto de osificación no se suelda al astrágalo, provoca la aparición de un hueso accesorio denominado os trigonum o hueso trígono, presente en 14 al 25 % de los astrágalos de adultos asintomáticos5.

La parte anterior del os trigonum se articula con la parte posterior del astrágalo, la parte inferior con el calcáneo y en la parte superior, que no es articular, es donde se inserta en estos casos el ligamento peroneoastragalino posterior.

El síndrome del os trigonum, (clasificado dentro del síndrome del impacto posterior del tobillo junto con el proceso de Stieda), tiene lugar cuando sometemos a la articulación del tobillo a un mecanismo lesional de flexión plantar forzada de tobillo. Esto hace un efecto de “cascanueces” quedando pinzado el os trigonum entre el borde posterior de la tibia y el calcáneo provocando una inflamación de los tejidos blandos circundantes y dolor en la cara posterior del tobillo6.

 

Si al mecanismo de flexión plantar le añadimos una inversión forzada del pie, el ligamento peroneoastragalino posterior tracciona del os trigonum y se produce un desplazamiento de ambas estructuras.

Esto puede suceder de forma aguda, por ejemplo, en un esguince de tobillo, o por microtraumatismos repetidos, característicos en deportes como el fútbol, la danza, el ballet o el atletismo7.

El diagnóstico se basa principalmente en la historia clínica y el examen físico, que indican una incapacidad para realizar actividades en flexión plantar de tobillo y cuya palpación en la parte posterior de la articulación provoca dolor, así como la maniobra de flexión plantar máxima pasiva.

Después del examen físico se puede solicitar un estudio de imagen, que puede incluir una radiografía lateral del tobillo en flexión plantar máxima, o si en la vista radiográfica no existe os trigonum, la resonancia magnética puede revelar el tejido cicatricial detrás del astrágalo posterior que es el responsable de la sintomatología, así como la tomografía computerizada o la gammagrafía ósea8.

Es necesario también un buen diagnóstico diferencial entre varias patologías, tanto óseas como de partes blandas. Entre ellas destacamos la bursitis retrocalcánea, la patología del flexor largo del primer dedo y de los peroneos, la patología del tendón de Aquiles, artropatías degenerativas e inflamatorias del calcáneo y de la parte posterior del pie, la inestabilidad de tobillo, el síndrome del túnel del tarso, lesiones osteocondrales y ligamentosas y otras patologías menos frecuentes como la enfermedad de Sever9-10.

En cuanto al tratamiento, se elige como primera opción el tratamiento conservador, dejando el quirúrgico sólo para casos en los que no se obtengan resultados óptimos con el primero.

Dentro del tratamiento conservador se indica el reposo funcional o de la actividad deportiva, valorando la inmovilización mediante una ortesis de tobillo, crioterapia local mientras exista inflamación y el uso de antiinflamatorios no esteroideos9.

En las sesiones de fisioterapia se combina la terapia manual, utilizando técnicas como ejercicios de elongación, ejercicios contrarresistencia y empleo de tape para limitar la flexión plantar del tobillo, junto con otras técnicas más complejas como lo son los ultrasonidos y la estimulación eléctrica nerviosa transcutánea (TENS). También para bajar la inflamación en la cara posterior del tobillo se utilizará la iontoforesis con dexametasona y antiinflamatorios no esteroideos. Si con las técnicas anteriores no conseguimos disminuir los síntomas, se puede recurrir a una infiltración ecoguiada de corticoides y anestésico a nivel local11-13.

La mayoría de los pacientes mejora con las medidas conservadoras9. En cambio, en casos reincidentes o con profesiones de riesgo o si fracasa el tratamiento conservador, se puede proceder a una intervención quirúrgica, que consiste en la extirpación del hueso trígono, ya que no es necesario para el correcto funcionamiento del pie. Actualmente esta cirugía se está llevando a cabo mediante artroscopia, proceso que conlleva una recuperación más rápida que una cirugía abierta12.

 

CONCLUSIONES

A pesar de que encontramos la fisioterapia como parte del tratamiento conservador, en general los documentos consultados exponen que la investigación del tratamiento fisioterápico en el os trigonum es limitada.

Por tanto, es necesario que se realicen estudios de los tratamientos adecuados para esta enfermedad y así concretar los efectos de las diferentes intervenciones que se lleven a cabo.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Bastos-J.Valle. Diccionario Enciclopédico Ilustrado de Traumatología. JIMS PRAYMA ediciones, s.l. ;2005
  2. Anne M.Gilroy, MA, Brian R.MacPherson, PhD, Lawrence M.Ross, MD, PhD. Prometheus. Atlas de anatomía. Editorial Médica Panamericana, S.A. ;2009.
  3. Freddy M.Kaltenborn. Movilización Manual de las Articulaciones. Evaluación articular y tratamiento básico. Vol. I Extremidades. 7ªed. Distribuido por OMT-España;2011.
  4. Lawson JP. Clinically significant radiologic anatomic variantes of the skeleton. AJR 1994;163:249-255.
  5. Ayres de Vaasconsellos H, Holanda CM, Parreira FM. Nerves PP et al. “Os trigonum” and “Stieda Process” in posterior ankle impingement syndrome. Int J Morphology. 2013;31(4):1223-1226.
  6. Nault ML. Kocher MS. Micheli LJ. Os trigonum syndrome. J Am Acad Orthop Surg. 2014;22(9):545-553.
  7. Chao W. Os trigonum. Foot Ankle Clin.2004;9:787-96.
  8. Varo MA, González LA, Blanco RC, Montero FC. Síndrome del hueso trígono. Eur J Pod. 2018;4(1):31-34.
  9. Senécal I, Richer N. Conservative management of posterior ankle impingement: a case report. J Can Chiropr Assoc. 2016;60:164-74.
  10. Sánchez N, Sánchez P, Martín A, Martín O, Martín V. Valoración del dolor del tobillo: Síndrome del Impacto Posterior del Tobillo secundario al proceso de Stieda. J Semerg. 2016;42:146-8.
  11. Chokkappan K, Sivasubramanian S, Manickam S, Anbalagan K. Os trigonum-Sheer Incidental or Quite Significant Single Photon emisión computed tomography/computed tomography´s role in a case or ankle impingemente, Wold J Nucl Med. 2015; 14: 205-8
  12. Moati JC: Patología regional: Síndrome friccional posterior del tobillo. EMC. 2017;50: 1-10.
  13. Hamilton WG. Stenosing tenosinovitis of the flexor hallucis longus tendon and posterior impingement upon the os trigonum in ballet dancers. FootAnkle 1982;3:74-80.

 

Publique con nosotros

Indexación de la revista

ID:3540

Últimos artículos