Síndrome del músculo piriforme. Monográfico

AUTORES

1. Ana José Omiste Sanvicente. Fisioterapia Servicio Aragonés de Salud. España.
2. Sara Solanes Gracia. Terapeuta Ocupacional. Servicio Aragonés de Salud. España.
3. María Salas Elboj Saso. Fisioterapeuta. Servicio Aragonés de Salud. España.
4. María Carmen Gracia Sen. Fisioterapeuta. Servicio Aragonés de Salud. España.
5. Dabi Anquela Gracia. Fisioterapeuta. Servicio Aragonés de Salud. España.
6. Laura Elfau Gracia. Fisioterapeuta. Servicio Aragonés de Salud. España.

RESUMEN

El síndrome del músculo piramidal o piriforme es una afectación neuromuscular que se ocasiona cuando el músculo piramidal comprime el nervio ciático, dando lugar a una falsa ciática cursando con dolor profundo, dolor neuropático, hormigueo y debilidad en la zona del glúteo pudiendo llegar hasta la cara posterior de toda la pierna. Es más frecuente en mujeres por la forma de la pelvis; una de las causas principales son los microtraumatismos. El tratamiento de este síndrome suele ser suficiente con medicación y terapia rehabilitadora, en casos severos se puede llegar a la intervención quirúrgica.

PALABRAS CLAVE

Síndrome del músculo piriforme, ciático, fisioterapia.

ABSTRACT

The piriformis or piriformis muscle syndrome is a neuropathic condition that is caused when the piriformis muscle compresses the sciatic nerve, giving rise to false sciatica with deep pain, neuropathic pain, tingling and weakness in the gluteal area that can reach the face back of the entire leg. It is more common in women due to the shape of the pelvis, and one of the main causes is microtraumatisms. The treatment of this syndrome is usually sufficient with medication and rehabilitative therapy; in severe cases, surgical intervention may be required.

KEY WORDS

Piriformis muscle syndrome, sciatica, physical therapy services.

DESARROLLO DEL TEMA

EL músculo piramidal o piriforme es un músculo plano voluminoso y con forma piramidal, con origen en la cara posterior del sacro entre los forámenes S2 S4. Se inserta en el trocánter mayor del fémur, pasando por el agujero ciático mayor de la pelvis. Su principal acción es rotación externa de la cadera, realiza abducción cuando la cadera está en extensión y la estabiliza y flexiona durante la marcha. Existen descritas muchas variaciones anatómicas entre el nervio ciático y el piramidal; en la mayoría de las ocasiones, sobre el 80%¹, el nervio ciático sale por el foramen sacrociático mayor en contacto estrecho con el músculo piriforme; el otro 20% son variantes anatómicas en el que el nervio ciático puede atravesar el vientre muscular del piriforme. Existe otra variante anatómica en la que el nervio ciático se divide en dos troncos pudiendo rodear al piramidal o incluso una porción rodearlo y otra atravesarlo¹.

Ya en 1924 Yoemans escribió por primera vez sobre el músculo piriforme como un causante directo de la ciática, y en 1947 Robinson escribió 2 casos clínicos hablando sobre el síndrome piriforme².

El síndrome del piriforme o piramidal se describe como un atrapamiento del nervio ciático causando alteraciones tanto sensitivas, motoras y/o tróficas, pudiendo ser originado por una hipertrofia o contractura del músculo piramidal, por un espasmo muscular, por un traumatismo directo o por una posición mantenida durante tiempo³.

EPIDEMIOLOGÍA:

La prevalencia es 1 a 6 en mujeres, debido a la posición de la pelvis en la mujer. Es más frecuente durante la cuarta y quinta década. A lo largo de la vida un 80% de las personas sufrirán una lumbalgia, dentro de esta entre un 5% y un 36% sufrirán el síndrome del piramidal. Es una patología infradiagnosticada pero más común de lo que parece¹.

ETIOLOGÍA:

La causa más frecuente del síndrome del piriforme son los microtruamatismos sobre el músculo, que pueden ser causados por un exceso de actividad física (como los deportes de impacto, correr, saltar…) o por la realización de pequeños movimientos repetitivos; los traumatismos directos¹¹ como caídas también pueden causar el síndrome del piramidal. Una mala higiene postural y una posición mantenida como cruzar las piernas o la posición de la pierna en el coche, conocida como signo del embrague, también produce este síndrome^4,5.

DIAGNÓSTICO:

Una buena historia clínica y recogida de datos, saber sobre caídas, actividad física o sedentaria será muy importante para realizar un diagnóstico diferencial. Deberemos realizar una buena exploración física y de imagen.

En la exploración física podemos realizar diferentes tipos de test:

• Test de Lassague: paciente en decúbito supino y se eleva la pierna entre 45º y 70º de flexión con la rodilla en extensión, suele ser negativo. El test se realiza en posición neutra de cadera, pero podemos implicar una rotación externa y rotación interna, siendo más dolorosa esta última^1,3,5,7.
• Test de Pace: se realiza decúbito lateral, colocando la cadera a 60º de flexión y en aducción, rodilla a 60º de flexión y se le pide al paciente fuerza hacia abducción, el test será positivo si aparece dolor⁵.
• Test de Beatty: paciente de cubito lateral y le pedimos una abducción mantenida de cadera a 60º con rotación externa y flexión de rodilla, si no puede mantener la posición o se le reproduce el dolor, el test es positivo⁵.
• La sedestación prolongada, o la compresión del piramidal que aumenta los síntomas, puede ser un diagnóstico diferencial ya que en otros cuadros clínicos lumbares se suele mejorar en sedestación.
• Test de fuerza muscular: paciente de decúbito prono, flexionamos rodillas a 90º y medimos la rotación de cadera tanto interna como externa, si aparece la rotación interna disminuida o con menos fuerza nos indicará un acortamiento del piramidal.

Las pruebas de imagen como una radiografía simple (RX) para examinar la columna y la pelvis, tanto para saber estado de los espacios intervertebrales, nivel de artrosis, y posición de la pelvis⁵. Un electromiograma (EMN) que solo saldrá alterado en procesos crónicos y en músculos distales. La resonancia magnética (RM) o el TC podrán mostrar inflamación de la zona tanto del ciático como de la zona ligamentosa, pero no serán concluyentes ^1,3,5,6,7.

Un buen diagnóstico diferencial será muy importante, ya que debemos distinguir entre patología lumbar, hernia discal, radiculopatías, patologías degenerativas, e incluso dolores de cadera como bursitis el síndrome del piriforme, ya que el tratamiento será muy diferente. La presión y palpación sobre el piriforme y los puntos gatillo que produzcan irradiación y dolor será clave para diferenciar un atrapamiento del nervio ciático por el piriforme⁶.

TRATAMIENTO:

El tratamiento conservador es el más efectivo hasta la fecha, ya Fishman realizó un estudio en 2002 donde un 79% de los pacientes tenían mejoría, haciendo reposo, usando antiinflamatorios, analgésicos y/o relajantes musculares más rehabilitación. A los pacientes que el tratamiento conservador no les funciona se les deben realizar terapias invasivas pudiendo llegar a la cirugía.

El principal objetivo es el control del dolor y de la inflamación, la rehabilitación incluye tanto la manipulación directa del músculo piramidal como la indirecta^7,8.

En la manipulación directa o el tratamiento directo en el que incluimos: los estiramientos, tanto del piramidal como de toda la musculatura aductora y abductora, la termoterapia, la electroterapia y la terapia física. El objetivo será la normalización del movimiento, la disminución de la inflamación, el estiramiento y fortalecimiento del piriforme⁹.

El estiramiento del piriforme lo podemos realizar como un estiramiento pasivo, o usando la técnica de músculo-energía en ambas ocasiones la mejor manera de realizarlo es en la posición del test de Pace en decúbito lateral.

El masaje de la zona, con puntos de contrapresión, llevando al músculo a un estiramiento suave y realizando técnicas miofasciales, incluyendo el tratamiento de los puntos gatillo relajara también la zona a tratar⁹.

Será importante mover de forma articular la sacroilíaca y las caderas. Si el paciente lo permite dependiendo del nivel de artrosis y osteoporosis podemos realizar una manipulación directa sobre la sacroilíaca con la técnica de Still, que es una manipulación articular rápida y de corto recorrido, para normalizar el movimiento sacroilíaco; puesto que el movimiento de las hemipelvis estará alterado.

En la electroterapia podemos incluir los ultrasonidos, la iontoforesis o la radiofrecuencia para disminuir el dolor y la inflamación.

En la manipulación indirecta o tratamiento indirecto incluimos movilizaciones de la pelvis y de la zona lumbar, ya que habrá sufrido limitaciones por la tensión del piramidal, el fortalecimiento de la musculatura superior tanto de la zona abdominal y de los cuadrados lumbares que nos conllevará a una disminución de la tensión de la zona pelvitrocanterea. El trabajo de los antagonistas como son los glúteos mejorará y normalizará de forma indirecta al piramidal ya que en la mayoría de los casos estarán en disinergia^10,11. La realización de técnicas de neurodinamia sobre el nervio ciático mejorarán el tejido neural y su movilidad.

El tratamiento invasivo lo realizaremos en el último momento. La infiltración directa sobre el piriforme con esteroides o con toxina botulínica produce una mejora en el 88% de los casos. La liberación de las bandas tensas alrededor del nervio ciático de forma quirúrgica, una nuerolisis o incluso una tenotomía del piramidal se realizará como último recurso¹².

En todos los tipos de tratamiento debemos incluir recomendaciones domiciliarias desde la higiene postural, la disminución de los microtraumatismos, estiramientos y la movilización de la pelvis para normalizar en la medida de lo posible el rango articular de toda la cintura pélvica.

CONCLUSIÓN

El síndrome del piriforme produce un dolor lumbar e irradiado sobre el nervio ciático siendo una gran causa de baja laboral, es más frecuente en mujeres, su diagnóstico es tardío ya que las pruebas de imagen no son concluyentes. Un tratamiento conservador y de rehabilitación terapéutica física dará buenos resultados en la sintomatología. Una reeducación del patrón de la pelvis, una buena higiene postural y un fortalecimiento de la zona lumbopélvica responde de manera correcta al tratamiento y en limitadas ocasiones necesitará tratamiento quirúrgico.

BIBLIOGRAFÍA

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11. Keskula DR, Tamburello M. Conservative management of piriformis syndrome. J Athl Train. 1992; 27: 102-110.
12. Fishman LM, Konnoth C, Rozner B. Botulinum neurotoxin type B and physical therapy in the treatment of piriformis syndrome a dose-fi nding study. Am J Phys Med Rehabil. 2004; 83 (1): 42-50.