Síndrome ictérico obstructivo. Artículo monográfico

AUTORES

1. Marta Alquezar Becerril. Graduada en Enfermería. Hospital Clinico Lozano Blesa. Sector III.
2. Paula Betés Pola. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Sector II.
3. Marta Lopez de la Manzanara Calvo. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Sector II.
4. Andrea Gracia Olivera. Graduada en Enfermería. Hospital Clinico Lozano Blesa. Sector III.
5. Blanca Guadalupe Ocaña Cereceda. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Sector II.
6. Celia Albericio Gil. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Sector II.

RESUMEN

El síndrome ictérico obstructivo se produce por consecuencia de la interrupción o la dificultad al flujo de bilis en cualquier punto entre el canalículo biliar y el duodeno. Se caracterizan por la hiperbilirrubinemia directa y elevación de las enzimas de colestasis. Generalmente su etiología suele deberse a una coledocolitiasis, adenocarcinoma de páncreas o de la ampolla de Vater, a las estenosis postquirúrgicas de la vía biliar, la colangitis esclerosante primaria y el colangiocarcinoma. Para proceder al diagnóstico correcto se deben realizar pruebas como la ecoendoscopia, ecografía o colangio-resonancia; aunque puede también precisar de una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) si no se consigue diagnóstico mediante las pruebas anteriores.

PALABRAS CLAVE

Ictericia obstructiva, etiología, síndrome ictérico obstructivo.

ABSTRACT

Obstructive jaundice occurs as a result of interruption or difficulty in the flow of bile at any point between the bile canaliculus and the duodenum. They are characterized by direct hyperbilirubinemia and elevated cholestasis enzymes. Generally, its etiology is usually due to choledocholithiasis, adenocarcinoma of the pancreas or ampulla of Vater, postsurgical stenosis of the bile duct, primary sclerosing cholangitis and cholangiocarcinoma. To proceed to the correct diagnosis, tests such as echoendoscopy, ultrasound or cholangio-resonance must be performed; although it may also require endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) if diagnosis is not achieved by the above tests.

KEY WORDS

Obstructive jaundice, causes, obstructive icteric síndrome.

DESARROLLO DEL TEMA

El síndrome ictérico presenta diversas causas, siendo las más frecuentes la coledocolitiasis y las afecciones malignas como el carcinoma de cabeza de páncreas, neoplasias de la ampolla de Vater y los colangiocarcinomas. Aun así, es necesario tener en cuenta otros diagnósticos diferenciales como la cirrosis biliar primaria, estenosis causadas por instrumentación de vía biliar, pancreatitis autoinmune, pancreatitis crónica, colangitis esclerosante primaria, infección por bacterias, virus, parásitos, trauma abdominal, anomalías congénitas, pseudotumores inflamatorios, fístulas bilio-entéricas u obstrucción parcial del conducto biliar distal como complicaciones de la enfermedad de la úlcera duodenal y estenosis posterior a la terapia esclerosante de la úlcera duodenal sangrante, siendo estas dos últimas, muy poco frecuentes^1,2.

La ictericia es claramente un signo tardío y de mal pronóstico. Esta es clínicamente detectable si la bilirrubina es superior a 2-3 mg/dl. En condiciones normales es < 1.3 mg/dl, hasta 1mg/dl es indirecta (no conjugada) y 0.4 mg/dl directa (conjugada). Esta se aprecia sobre todo en la esclerótica, ya que esta es muy rica en fibras elásticas³.

Se describe como la causa más frecuente del síndrome ictérico obstructivo la coledocolitiasis considerando que los cálculos biliares están presentes en 10 a 20% de la población adulta global y, aproximadamente, el 20% de las personas con cálculos biliares desarrollarán complicaciones, entre estos la migración o formación de piedras en el colédoco. Generalmente está asociado a procesos obstructivos de los conductos biliares, tanto intra como extrahepáticos, expresados mediante ictericia, acolia, coluria y prurito, especialmente en palmas de las manos y extremidades inferiores⁴.

Factores tales como: antecedentes médicos, quirúrgicos, familiares y psicobiológicos; así como historia familiar de litiasis vesicular, factores étnicos, predilección genética, el sexo femenino y la edad fueron considerados como factores No modificables y, el síndrome metabólico, Diabetes Mellitus tipo 2, sobrepeso, pérdida de peso de forma rápida, enfermedad Inflamatoria intestinal, y la dieta son considerados como factores modificables ante el desarrollo de enfermedades biliares. El embarazo es un factor de riesgo bien reconocido para la formación de cálculos biliares hasta en el 60% de las mujeres, los cuales pueden desaparecer después del parto⁴.

También se ha identificado el consumo de alcohol como una de las principales causas de patologías de vías biliares. En cuanto a la clínica aquellos pacientes que puedan presentar dolor en hipocondrio derecho puede ser causado por una úlcera duodenal penetrada que produzca obstrucción del conducto biliar común; pero también son causa de colangitis aguda².

Sí que cabe destacar que la presencia de dolor abdominal en el cuadrante superior derecho tipo cólico que se irradia a la espalda o al hombro, asociado a fiebre sugiere una enfermedad por cálculos biliares, particularmente si la historia incluye litiasis vesicular, cirugías biliares y/o enfermedad inflamatoria intestinal. Cuando el dolor abdominal es persistente asociado a ictericia de aparición silente y pérdida de peso, debe sospecharse de neoplasia pancreática-biliar; otros síntomas que sugieren malignidad incluyen hepato-esplenomegalia, masa abdominal o vesícula biliar palpable y ascitis⁴.

Los pacientes pueden presentar signos de citólisis hepática, con aumento de las transaminasas GOT y GPT, elevación del hierro y ferritina, y también ascitis; con lo que conllevaría arañas vasculares y eritema palmar, signos clave de pacientes cirróticos. Si bien, los síntomas de colestasis suelen ser muy frecuentes; ictericia, coluria, acolia y prurito. Suelen presentar una hiperpigmentación cutánea, secundaria al rascado y xantomas por el incremento del colesterol, colangitis o infección de la vía biliar y distensión indolora de la vesícula biliar con hepatomegalia^3,5.

En ocasiones puede aparecer fiebre, aunque no es más que un signo de infección y se puede englobar en la Triada de Charcot, que engloba además dolor e ictericia, siendo más característica de la colangitis⁵.

Los cálculos biliares se clasifican en función de la composición: más del 90% de los cálculos biliares se componen principalmente de colesterol, < 10 % están representados por piedras de pigmento negro y marrón. Según su localización, se clasifican en cálculos extrahepáticos (coledocolitiasis) y cálculos intrahepáticos (hepatolitiasis), y a partir de estos en primarios y secundarios⁴.

El diagnóstico se realizaría mediante una anamnesis completa, analítica sanguínea, ecografía abdominal, TAC y RMN. Si bien el manejo definitivo de la ictericia obstructiva sería la colocación de un drenaje biliar mediante abordaje endoscópico a través de la CPRE, está también conllevaría riesgos para el paciente⁴.

También se podría realizar una colangiografía transpariohepática (CPTH) que cinsistiria en el paso de contraste por una aguja que se pasa desde la pared abdominal, a través del hígado para llegar a los conductos biliares, indicada más en casos de obstrucciones proximales como sería el caso del colangiocarcinoma hiliar⁵.

La ecografía abdominal posee una precisión diagnóstica para la detección de cálculos en la vesícula biliar > 95%, por lo que es método diagnóstico Gold Estándar. Los conductos biliares no dilatados pueden estar relacionados con una obstrucción biliar temprana, intermitente o incompleta, enfermedades como colangitis esclerosante o cirrosis, dando resultados falsos negativos⁴.

CONCLUSIONES

El síndrome ictérico obstructivo es una enfermedad compleja, que precisa de un estudio amplio del paciente y que lleva asociada diversa clínica muchas veces, difícil de solucionar por su complejidad.

BIBLIOGRAFÍA

1. M. Tejedor Bravo, A. Albillos Martínez. Diagnóstico diferencial de la ictericia obstructiva. Medicine – Programa de Formación Médica Continuada Acreditado, Volume 11, Issue 8, 2012, Pages 514-518, ISSN 0304-5412.https://doi.org/10.1016/S0304-5412(12)70340-2. (https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0304541212703402)
2. Bianco A, Yaryura Montero JG, Gigena AR, Petersen ML, Cafaro MA, Cardenas Villa RD, Traverso RA. Ictericia obstructiva secundaria a úlcera duodenal: A propósito de un caso [Obstructive jaundice secondary to duodenal ulcer: A case report]. Rev Fac Cien Med Univ Nac Córdoba. 2021 Jun 28;78(2):180-183. Spanish. doi: 10.31053/1853.0605.v78.n2.29786. PMID: 34181841; PMCID: PMC8741318.
3. Farreras-Rozman. Medicina Interna. 15ª Edición (Vol I), Sección 2, parte II Hepatología
4. Márquez L, Castro D, Vivas J. Síndrome ictérico obstructivo: frecuencia, epidemiología, etiología, métodos diagnósticos-terapéuticos en pacientes de consulta de vías biliares. Revista GEN. 2021; 75(3): 101-107.
5. Guevara, Óscar. «SÍNDROME ICTÉRICO OBSTRUCTIVO.» Semiología Quirúrgica (2006): 121.