Sobre la intoxicación por monóxido de carbono en el ámbito de la medicina de urgencias y emergencias

AUTORES

1. Alberto Villota Bello. Médico de Urgencias Hospitalaria, Servicio de Urgencias, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
2. María Calderón Calvente. Facultativa Especialista de Área Medicina Nuclear, Unidad Clínica Multihospitalaria de Medicina Nuclear de Aragón, Zaragoza.
3. Sofía Martín-Consuegra Ramos. Facultativa Especialista de Área en Hematología, Hospital Comarcal de Alcañiz, Teruel.
4. Sergio Garrido Ballesteros. Médico de Atención Continuada, Centro de Salud Las Fuentes de Ebro, Zaragoza.
5. Eduardo Muñoz Espinosa. Enfermero de Atención Continuada, Centro de Salud Las Fuentes de Ebro, Zaragoza.
6. Elena Lou Calvo. Médico de Urgencia Hospitalaria, Servicio de Urgencias, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.

RESUMEN

La intoxicación por monóxido de carbono (CO) se trata de una patología médica con potencial de un desenlace fatal que se presenta con frecuencia en los Servicios de Urgencias. El CO es un gas imperceptible para el ser humano, ya que debido a sus propiedades se trata de un gas incoloro, inodoro e insípido. Éste, se produce por la combustión incompleta de hidrocarburos, como son el gas natural, el propano, la gasolina, el petróleo y el carbón. Por ello, la mayoría de las fuentes que pueden producirlo son elementos de uso en la vida diaria como los calentadores de agua, estufas, hornos, automóviles y generadores diversos de energía.

Según la cantidad de CO inhalado, así como el tiempo en el que ésta se produzca, se puede diferenciar entre intoxicación aguda o crónica, y la sintomatología puede variar desde leve hasta grave, y en casos extremos puede ser fatal. A continuación, se describirán las claves y principales aspectos en relación con el diagnóstico, manejo y tratamiento de la intoxicación por CO desde la perspectiva de la Urgencia.

PALABRAS CLAVE

Intoxicación, monóxido de carbono, urgencias.

ABSTRACT

Carbon monoxide (CO) poisoning is a medical pathology with the potential for a fatal outcome that frequently occurs in the Emergency Services. CO is an imperceptible gas for humans, since due to its properties it is a colorless, odorless and tasteless gas. This is produced by the incomplete combustion of hydrocarbons, such as natural gas, propane, gasoline, oil and coal. For this reason, most of the sources that can produce it are elements used in daily life such as water heaters, stoves, ovens, automobiles, and various energy generators.

Depending on the amount of CO inhaled, as well as the time in which it occurs, it is possible to differentiate between acute or chronic poisoning, and the symptoms can vary from mild to severe, and in extreme cases it can be fatal. Next, the keys and main aspects in relation to the diagnosis, management and treatment of CO poisoning from the perspective of the Emergency will be described.

KEY WORDS

Poisoning, carbon monoxide, emergencies.

DESARROLLO DEL TEMA

Sintomatología y su diagnóstico:

Para llegar al diagnóstico de la intoxicación por CO es vital una adecuada sospecha diagnóstica. Inicialmente, el diagnóstico puede resultar difícil, ya que la sintomatología puede ser similar a la de otras enfermedades muy frecuentes, como la gripe, la intoxicación alimentaria o la migraña. Además, el hecho de que sea un gas incoloro, inodoro e insípido, facilita que el riesgo de intoxicación pueda pasar desapercibido para el paciente¹. Es por ello, que en esta patología resulta tan importante obtener los antecedentes detallados del paciente, incluido la posible exposición el paciente a elementos con riesgo de combustión incompleta de hidrocarburos, el tiempo de exposición a los mismos, la sintomatología y toda aquella medida que se haya llevado a cabo para disminuir el tiempo de exposición a la fuente de CO².

Respecto a la sintomatología, ésta es de lo más variada según cómo de grave sea la intoxicación. Los signos y síntomas más comunes incluyen cefalea, mareo, náuseas con y sin vómitos, debilidad y confusión. Llegando hasta la disminución del nivel de conciencia, las convulsiones e incluso la muerte.

Además de guiarnos por la clínica y el antecedente de exposición conocida o sospechada a una fuente de CO, el diagnóstico en un Servicio de Urgencias Hospitalario precisa de la medición de los niveles de CO en la sangre^1,3. Es importante señalar que la oximetría de pulso, que mide la cantidad de oxígeno en sangre mediante infrarrojos al calcular cómo está éste unido a la hemoglobina, puede resultar normal en pacientes intoxicados por CO. Esto se debe a que el CO se une a la hemoglobina de forma similar a como lo hace el oxígeno y, en consecuencia, arroja el mismo resultado que de sí oxígeno se tratase en la oximetría de pulso.

Por ello, se deben realizar puedas de diagnóstico específicas para la medición de CO. Las pruebas de diagnóstico incluyen tanto la medición de carboxihemoglobina (COHb) en sangre como la oximetría de CO, que mide la cantidad de CO en el aire exhalado⁴. El sistema de medición más frecuentemente utilizado en el ámbito de la medicina de urgencia y emergencia es la medición de COHb.

Ésta se puede medir en una muestra de sangre bien venosa, bien arterial. Se considera que un nivel de COHb en torno al 12-25% es un estadio inicial de intoxicación, y en él pueden aparecer náuseas, vómitos, debilidad, astenia e incluso sintomatología neurológica como trastornos en la visión y cefalea^3,5. Ya en este estadio puede llegar a darse angina de pecho en aquellos pacientes predispuestos, como aquellos con cardiopatía isquémica.

El estadio medio es el considerado con niveles de COHb en el rango del 25-40%. Ya aparece hipotensión arterial, trastornos de la conducta e irritabilidad y obnubilación⁴. En esta fase se podrían comenzar a observar alteraciones en el registro electrocardiográfico; principalmente taquicardia sinusal y leves alteraciones en el segmento ST.

Finalmente, con concentraciones de COHb por encima al 40% se considera un estadio de gravedad. Con estas concentraciones en sangre aparece disminución del nivel de conciencia, llegando al coma, junto con hiperreflexia, hipertonía y reflejo cutáneo plantar extensor. Ocasionalmente, se ha descrito hipertermia, convulsiones, hipotensión e infarto de miocardio en pacientes sin factores de riesgo cardiovascular ni antecedentes cardiológicos⁶.

Además, se puede observar en el resto de las pruebas de laboratorio alteraciones como leucocitosis reactiva de hasta 30.000/mm³, elevación de creatin-kinasa (CPK) en mediciones seriadas e incluso alteraciones en los parámetros de hemostasia en caso de haber coagulación intravascular diseminada^5,6. Asimismo, para evaluar el posible daño cerebral secundario a la intoxicación, así como los posibles cambios en el tejido del cuerpo, se han evidenciado como útiles algunas pruebas de imagen, principalmente la tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética nuclear (RMN)⁴.

Manejo y Tratamiento:

El manejo inicial del paciente intoxicado por CO se basa en la inmediata interrupción de la exposición al CO. Como tratamiento farmacológico se puede decir que el oxígeno es el antídoto del CO, por ello, su administración es el tratamiento per se de la intoxicación⁶.

Es importante destacar que la concentración de COHb decae un 50% a las 6 horas de haber comenzado a respirar aire ambiente y haber retirado al paciente de la fuente de exposición. Este tiempo se puede acortar a 1 hora en caso de que la fracción inspirada de oxígeno (FiO2) por el paciente sea del 100%. Por ello, la oxigenoterapia normobara es el tratamiento adecuado para la mayoría de los pacientes, habitualmente con mascarilla reservorio, pero incluso mediante intubación orotraqueal si es preciso para conseguir una FiO2 del 100%^6,7. Ésta se deberá mantener durante 3 horas o hasta la normalización de las cifras. Además, existe la posibilidad de oxigenoterapia hiperbara en cámara a 3 atmósferas durante 1 horas. Ésta estará indicada en situaciones en las que el paciente se presente con una escala de coma de Glasgow menor a 8. Obviamente, a la hora de elegir el tratamiento adecuado para el paciente, será vital tener en cuenta otros factores y comorbilidades, como son la edad mayor a 60 años, los antecedentes cardiovasculares o los antecedentes neumológicos^6-8.

Prevención:

Con todo lo expuesto previamente, se puede deducir que la mejor forma de prevención de las intoxicaciones por CO es la eliminación sistemática de aquellas fuentes potenciales de CCO de los hogares, lugares de trabajo y de ocio⁹. Para ello, es vital el adecuado mantenimiento y revisión periódicas de aquellas posibles fuentes. Además de ello, la ventilación, instalación de detectores de CO y finalmente, la educación sobre los riesgos que puede entrañar su intoxicación pueden hacer que las intoxicaciones y sus consecuencias disminuyan.

CONCLUSIÓN

En conclusión, la intoxicación por CO puede llegar a ser una emergencia médica cuyo tratamiento se centra en la interrupción de la exposición a dicho gas y a la oxigenoterapia con el fin de reducir la concentración de CO en sangre y con ello, aumentar la biodisponibilidad de oxígeno en los tejidos¹⁰. Asimismo, la terapia hiperbárica con oxígeno se puede considerar como tratamiento para aquellos casos más graves.

Para su diagnóstico hay que basarse en la sospecha de exposición al CO, el conjunto de signos y síntomas que presenta el paciente y finalmente, la medición de los niveles de CO sanguíneos^7,9.

Por todo ello, resulta tan importante centrarse en la prevención de la intoxicación. Ésta puede basarse en la instalación de detectores de CO, las adecuadas revisiones y el mantenimiento de aquellos elementos potencialmente productores de CO y por último, pero no por ello menos importante, la educación a la población general sobre los peligro de la intoxicación por CO así como aprender a detectar aquellos signos y síntomas sugestivos de la misma con el objetivo de que poder llevar a cabo de forma independiente y autónomas aquellas medidas preventivas, de alerta e incluso terapéuticas, que se requieran en caso de intoxicación.

BIBLIOGRAFÍA

1. Weaver LK, Valentine KJ, Hopkins RO. Carbon monoxide poisoning: risk factors for cognitive sequelae and the role of hyperbaric oxygen. Am J Respir Crit Care Med. 2013;187(3):340-346.
2. Hampson NB, Piantadosi CA, Thom SR, Weaver LK. Practice recommendations in the diagnosis, management, and prevention of carbon monoxide poisoning. Am J Respir Crit Care Med. 2012;186(11):1095-1101.
3. Hampson NB, Weaver LK. Carbon monoxide poisoning: a new incidence for an old disease. Undersea Hyperb Med. 2007;34(3):163-168.
4. Ranganathan LN, Busija L, Chiu MW, Kistemaker DA, Hilliard TN, Iseli R, et al. Delayed hyperbaric oxygen therapy improves survival following carbon monoxide poisoning. Am J Respir Crit Care Med. 2019;199(8):1026-1033.
5. Rose JJ, Wang L, Xu Q, McTiernan CF, Shiva S, Tejero J, et al. Carbon monoxide poisoning: pathogenesis, management, and future directions of therapy. Am J Respir Crit Care Med. 2017;195(5):596-606.
6. Thom SR, Weaver LK. Delayed neuropsychologic sequelae after carbon monoxide poisoning: prevention by treatment with hyperbaric oxygen. Ann Emerg Med. 2001;38(4):424-426.
7. Hampson NB, Hauff NM. Carboxyhemoglobin levels in carbon monoxide poisoning: do they correlate with the clinical picture? Am J Emerg Med. 2008;26(6):665-669.
8. Raub JA, Mathieu-Nolf M, Hampson NB, Thom SR. Carbon monoxide poisoning–a public health perspective. Toxicology. 2000;145(1):1-14.
9. Ernst A, Zibrak JD. Carbon monoxide poisoning. N Engl J Med. 1998;339(22):1603-1608.
10. LoVecchio F, Pizon A, Riley B, Sami A, Babin M. Randomized double-blind placebo-controlled trial of 5-day pulsed inhaled nitric oxide for the treatment of carbon monoxide poisoning. Ann Emerg Med. 2011;58(6):565-570.