AUTORES
- Víctor Bosque Blasco. Enfermero Centro de Salud de Alcañiz, España.
- Leire Cerdera Moros. Enfermera Radiología Hospital Reina Sofía de Tudela, España.
- Ana Gonzalvo Ochando. Enfermera Aislamiento Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza, España.
- Claudia Feria Delgado. Enfermera Centro de Salud Barrio Jesús de Zaragoza, España.
- Jesús Javier Casado Moreno. Enfermero Centro de Rehabilitación Psicosocial Nuestra Señora del Pilar. Zaragoza, España,
- Eloy Bueno Tapia. Enfermero Centro de Salud Barrio Jesús de Zaragoza, España.
RESUMEN
El sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado conocido como SIBO es causado por un número excesivo de bacterias en el intestino delgado con predominancia de especies aeróbicas y anaeróbicas gram-
Esta enfermedad se asocia a una gran variedad de síntomas con consecuencias metabólicas como diarrea, distensión abdominal, dolor, estreñimiento, desnutrición, pérdida de peso entre otros, además el SIBO también afecta con otros síntomas como dolores de cabeza, cambios de humor, malestar general, deficiencias de vitaminas…
La modificación de la dieta es crucial en el manejo de SIBO ya que ayudar a reducir y aliviar los síntomas. Esta monografía revisa la literatura sobre la relación entre la dieta y SIBO como dietas bajas en FODMAPs y la dieta especifica en carbohidratos como efectivas para controlar los síntomas del SIBO. Un seguimiento adecuado puede mejorar la calidad de vida de los pacientes.
PALABRAS CLAVE
Contenido digestivo, dieta, digestión, probióticos.
ABSTRACT
Small intestinal bacterial overgrowth known as SIBO is caused by an excessive number of bacteria in the small intestine with a predominance of aerobic and anaerobic gram-positive species.
This disease is associated with a wide variety of symptoms with metabolic consequences such as diarrhea, abdominal distension, pain, constipation, malnutrition, weight loss among others and in addition SIBO also affects with other symptoms such as headaches, mood swings, general malaise, vitamin deficiencies….
Dietary modification is crucial in the management of SIBO as it helps to reduce and alleviate symptoms. This monograph reviews the literature on the relationship between diet and SIBO such as low FODMAPs diets and specific carbohydrate diet as effective in controlling SIBO symptoms. Proper follow-up can improve patients’ quality of life.
KEY WORDS
Gastrointestinal contents, diet, digestion, probiotics.
INTRODUCCIÓN
El Sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado es una enfermedad caracterizada por una cantidad excesiva de bacterias en el intestino delgado las que incluyen de forma predominante especies gramnegativas aeróbicas y anaeróbicas.
Existen mecanismos para prevenir la colonización excesiva de bacterias en el intestino delgado como pueden ser la existencia de enzimas pancreáticas, el sistema inmunitario intestinal, la peristalsis del intestino delgado y un ph ácido en el estómago3.
Definido por el dolor abdominal recurrente durante al menos 1 día por semana en los últimos 3 meses asociado con 2 o más síntomas de los mencionados anteriormente.
Los principales síntomas del SIBO son las náuseas, diarrea o estreñimiento, flatulencias, distensión y dolor abdominal producidos por una posible mala absorción de nutrientes o por cambios en la permeabilidad intestinal así como la inflamación y actividad inmune que provoca una fermentación bacteriana patológica en el intestino delgado.
Uno de los métodos diagnósticos más utilizados es la prueba del aliento, aunque también existen otras pruebas invasivas para el diagnóstico de esta enfermedad.
En el tratamiento del SIBO es común el uso de antibióticos para erradicar el sobrecrecimiento bacteriano aunque no es el tratamiento exclusivo para esta enfermedad5.
Diferentes estudio han demostrado que la dieta puede tener un efecto positivo en el tratamiento del sibo y controlando los síntomas, se suele centrar en dietas que reducen el número de productos fermentables, así como dietas bajas en fibra o gluten, también se ha estudiado el uso de probióticos y fitoterapéuticos.
El inicio de los síntomas del SIBO debe ocurrir al menos 6 meses antes del diagnóstico pero muchos pacientes sufren síntomas crónicos a largo plazo como resultado de este trastorno y los pacientes pueden experimentar diversas comorbilidades3,8.
- Evaluar la eficacia de las modificaciones dietéticas en el manejo de los síntomas del sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado (SIBO).
Objetivos Secundarios.
- Analizar las dietas más comunes utilizadas en el tratamiento de SIBO para identificar sus beneficios y limitaciones.
- Describir y analizar la clínica, prevalencia y etiología del SIBO.
METODOLOGÍA
En la realización de esta revisión se ha realizado una búsqueda bibliográfica en diversas fuentes de información, La estrategia de búsqueda bibliográfica se ha realizado principalmente en las bases de datos Pubmed, Scielo, Medline y Google Académico.
Los descriptores o palabras clave utilizados han sido Contenido Digestivo. Dieta. Digestión. Probióticos.
Los criterios de inclusión y exclusión han consistido en limitar las búsquedas en artículos científicos, revisiones bibliográficas y casos clínicos, utilizar los operadores booleanos AND y OR, documentos publicados en los últimos 10 años y en idiomas Español e Inglés.
Los artículos más relevantes para el objetivo de esta revisión fueron identificados para el posterior desarrollo destacando aquellos que por resumen y más adelante desarrollo coincidían
con el propósito de esta revisión.
Tras la búsqueda y aplicación de filtros y tras las lecturas de título, resumen y palabras clave se descartan y eligen 8 artículos con desarrollo y objetivos de interés a incluir en este trabajo.
DESARROLLO
1. ¿QUÉ ES EL SIBO?
El sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado conocido como SIBO es causado por un número excesivo de bacterias en el intestino delgado con predominancia de especies aeróbicas y anaeróbicas gram-, fue postulado por primera vez como causa de síntomas gastrointestinales sobre la década de 1980.
Existen mecanismos para prevenir la colonización excesiva de bacterias como el PH ácido, las enzimas pancreáticas, el sistema inmunológico intestinal… pero cuando ocurren cambios en alguno de estos mecanismos puede desarrollarse el SIBO, la proliferación de estas bacterias que son fermentadoras de carbohidratos puede aumentar la producción de gases en el intestino delgado y causar acumulación de carbohidratos y otros productos del metabolismo bacteriano7.
El SIBO además de afectar el tracto intestinal con síntomas como diarrea, distensión abdominal, dolor, estreñimiento, desnutrición, pérdida de peso… También afecta con otros síntomas como dolores de cabeza, cambios de humor, malestar general, deficiencias de vitaminas…
El desarrollo de técnicas de diagnóstico microbiológico de esta enfermedad hace que se pueda comprender mejor y es crucial considerar las características individuales del paciente y ofrecer un enfoque dietético personalizado. La adherencia a estas dietas puede ser un desafío, por lo que se recomienda un seguimiento continuo y apoyo para asegurar la eficacia a largo plazo8.
2. CLÍNICA:
Los síntomas del SIBO son inespecíficos, pero incluyen dolor abdominal, eructos, hinchazón, diarrea, distensión, flatulencia e indigestión que pueden variar en frecuencia, duración y gravedad, más de dos tercios de los pacientes tienen estos síntomas típicos, los hábitos intestinales alternantes pueden variar de diarreas a estreñimiento1.
Varios factores están asociados o predisponen a los pacientes de SIBO incluyendo la dismotilidad del intestino delgado, la enfermedad inflamatoria intestinal, dispepsia, divertículos en el intestino delgado, pancreatitis, hipotiroidismo, enfermedad de parkinson y diabetes entre otras.
El SIBO puede causar diversas manifestaciones clínicas o tener un curso asintomático. Debido a la falta de diagnósticos específicos el diagnóstico de SIBO es complejo y requiere de evaluaciones exhaustivas, esta enfermedad coexiste comúnmente con otras complicaciones que pueden ser un obstáculo adicional para el tratamiento o incluso aumentar los síntomas 5.
3. PREVALENCIA:
La prevalencia del sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado es en gran medida desconocido, los trastornos de la motilidad intestinal y la pancreatitis crónica son las causas más predominantes del SIBO y representan el 80 o 90% de los casos.
El SIBO es más prevalente en la población femenina y en personas de edad avanzada. La incidencia del SIBO aumenta con la edad y en muchos casos se puede identificar más de una causa de SIBO 1.
La prevalencia del SIBO en pacientes con otras enfermedades digestivas en altamente variable y aparece en un porcentaje significativamente mayor, Sin embargo, la prevalencia de SIBO en pacientes con condiciones asociadas es altamente variable (rango, 4%–79%) En un estudio un porcentaje significativamente mayor de pacientes que se sometieron a una colectomía tenían SIBO en comparación con pacientes con quejas gastrointestinales de larga duración sin colectomía (62% y 32%,)
Estudios mostraron que la relación entre el SIBO y el Síndrome inflamatorio intestinal es de alrededor de un 31%7.
El número de sujetos sanos con SIBO refleja la compleja relación entre el SIBO y sus síntomas y dada la variabilidad de los resultados se debe tener precaución de generalizar los resultados1.
4. ETIOLOGÍA:
La etiología del sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado es compleja, puede estar relacionada con problemas de motilidad, anatómicos, inmunológicos, trastornos metabólicos u otros trastornos sistémicos, los mecanismos de defensa importantes del huésped contra el crecimiento bacteriano en el intestino delgado incluyen el ácido gástrico, la bilis, el peristaltismo, las enzimas digestivas proteolíticas, una válvula ileocecal intacta… cuando esto falla se puede producir el SIBO4.
Los complejos motores migratorios son responsables del peristaltismo y la limpieza del intestino delgado, los ácidos gástricos y la bilis destruyen y evitan que las bacterias pasen a través del intestino después de ingerir alimentos.
El SIBO está asociado a trastornos de la motilidad gastrointestinal anormal como el intestino irritable, las anomalías anatómicas pueden predisponer al SIBO como las diverticulosis en el intestino delgado, estenosis intestinal, bypass gástrico, resección ileocecal1.
Se identifica con un número anormalmente alto de bacterias que no siempre se correlacionan con la actividad de la enfermedad, solo ocurren cuando hay una inflamación causada por cepas invasivas de bacterias, estas cepas pueden producir enzimas que dañan la capa de las células epiteliales lo que resulta en síntomas, Escherichia coli, Aeromonas y especies de Klebsiella. son las más comunes identificadas en el SIBO, la apariencia endoscópica e histopatológica de la mucosa generalmente es saludable, los cambios endoscópicos inespecíficos pueden incluir edemas de la mucosa pérdida de la vascularidad, eritema parcheado o ulceración, aplanamiento velloso, eosinofilia5.
5. DIAGNÓSTICO:
El cultivo del intestino delgado es aceptado como el mejor método diagnóstico para el SIBO, el cultivo del intestino delgado es un proceso invasivo que requiere de técnicas estériles para evitar contaminación y existen limitaciones en este método como que sea invasivo así como el coste y la dificultad para un correcto diagnóstico2,5.
Otras formas de detectar SIBO es la prueba del aliento que esta es una técnica no invasiva y segura pero donde no existe una metodología estandarizada para la realización, el paciente que ingiere carbohidratos que se metabolizan por las bacterias gastrointestinales producen hidrógeno y metano, gases que luego exhalan y se analizan, en esta prueba del aliento donde se obtienen diferentes sensibilidades y especificidades que dependen del sustrato utilizado, la glucosa será específica del SIBO proximal y la lactulosa es más sensible pero tiene más riesgos de falsos positivos por la fermentación en el colon,
las pruebas de cultivo y del aliento no siempre tienen resultados consistentes y pueden requerir de validaciones adicionales para mejorar su precisión diagnóstica, si las endoscopias son normales se pueden realizar estudios de imágenes para descartar obstrucción parcial, divertículos y fístulas1,2,4.
La presencia de SIBO se detectó en el 33% de pacientes con quejas gastroenterológicas que se sometieron a una prueba del aliento y se asocian con el tabaquismo, distensión abdominal. dolor abdominal y anemia, el riesgo de SIBO aumento con la edad y no depende del género, la presión en la unión ileocecal fue más baja, los tiempos de tránsito en intestino delgado y colon fueron más largos y el ph gástrico e intestinal fue mayor en pacientes con SIBO, no hay diferencias significativas en el tiempo de vaciamiento gástrico ni en otros parámetros de motilidad gastrointestinal.
el SIBO fue más frecuente en pacientes que consumen una cantidad moderada de alcohol en comparación con los abstemios, en pacientes sin factores de riesgo específicos para el SIBO se realizan endoscopias superiores e inferiores para descartar otras causas como la gastritis atrófica y la enfermedad de crohn, el SIBO se asocia con cirrosis, enfermedades renales, pancreatitis crónica y trastornos de inmunodeficiencia3,5,8.
6. TRATAMIENTO:
El tratamiento inicial será el uso de antibióticos para intentar erradicar el sobrecrecimiento bacteriano, y eliminar las deficiencias nutricionales, las deficiencias vitamínicas y de minerales asociadas serán la B12, hierro, tiamina, niacina y vitaminas liposolubles1.
Aproximadamente el 45% de los pacientes tienen SIBO recurrente tras completar los antibióticos en 9 meses posteriores y este % es mayor en personas adultas, post apendicectomía y uso crónico de inhibidores de la bomba de protones, el SIBO recurrente se puede tratar con el mismo antibiótico dado inicialmente o con un antibiótico alternativo, una dieta puede ser de utilidad en casos de donde los pacientes no toleren los antibióticos o no respondan correctamente después de varios intentos.
Tratar la causa subyacente ayuda a prevenir la recurrencia de los síntomas, los probióticos, dieta baja en oligosacáridos fermentables, disacaridos, monosacaridos (fodmap) y las estatinas pueden mostrar una mejora sintomáticos pero no son efectivas por sí solas4.
Los objetivos adicionales son mantener la remisión, prevenir posibles recaídas y corregir deficiencias nutricionales y vitamínicas, además de mejorar los efectos del tratamiento y posteriormente corregir efectos secundarios de los tratamientos quirúrgicos previos.
Los antibióticos orales tienen como función modular la microbiota intestinal de manera que produzca una mejora en los síntomas. Amoxicilina con ácido clavulánico, ciprofloxacino, doxiciclina, metronidazol, neomicina, norfloxacino, tetraciclina, cotrimoxazol o rifaximina son algunos de los antibióticos de elección para el tratamiento del SIBO5.
Los probióticos, que son microorganismos vivos que pueden generar efectos beneficiosos sobre la salud del paciente y tienen capacidad para modular la composición de lo microbiota intestinal y proteger al intestino contra la colonización de patógenos son una fuente de varias sustancias que limitan el crecimiento y metabolismo de microorganismos incluyendo las que afectan negativamente.
Los efectos de la terapia con probióticos son dependientes de la cepa y no todos son igualmente efectivos, aún no hay un consenso claro sobre la terapia con probióticos en el SIBO por lo que son necesarios más estudios clínicos para establecer el papel de los probióticos en el margen terapéutico1,4.
7. DIETA:
Debido al coste y posibles efectos adversos de los antibióticos y probióticos se proponen varios tratamientos no farmacológicos como la dieta elemental, la cual contiene micronutrientes predigeridos que se absorben principalmente en el intestino delgado proximal, aunque por norma general no son dietas agradables para los pacientes y son difíciles de seguir. Una dieta baja en oligosacáridos, disacáridos, monosacáridos y polioles fermentables es beneficiosa en el Síndrome inflamatorio intestinal y puede inhibir el crecimiento bacteriano debido a la reducción de la exposición de las bacterias del intestino delgado a los carbohidratos. Una dieta baja en FODMAP puede caracterizarse como antiprebiotica por la reducción de especies bacterianas beneficiosas, una de las prioridades es buscar un equilibrio de la colonización de la microbiota2,6,8.
Los pacientes que no prestaban atención al masticar tenían un mayor riesgo de Síndrome inflamatorio intestinal y los que tenían irregularidades en las comidas tendían a experimentar problemas con dolor abdominal frecuente y severo, una menor probabilidad de desarrollar diarrea y estreñimiento funcional está relacionada con tasas de alimentación más lentas y una masticación efectiva de los alimentos1,5.
Una dieta baja en FODMAPS puede ser efectiva al ser carbohidratos mal absorbidos que pueden fermentar, Específica de carbohidratos eliminando complejos y azúcares no digeribles y fermentables, cetogénica alta en grasas y baja en carbohidratos o la eliminación de alimentos específicos que pueden desencadenar síntomas como el gluten o la lactosa son estrategias que se pueden utilizar en el tratamiento no farmacológico del SIBO2,4.
8. COMPLICACIONES:
El SIBO puede resultar en una pérdida de peso significativa y una malnutrición severa lo que puede provocar morbilidad y mortalidad en los pacientes, el reconocimiento temprano del SIBO puede tratar la maldigestión de nutrientes y prevenir la malnutrición, en caso de no tratarse puede llevar a la insuficiencia intestinal y está asociado con la producción excesiva de amoníaco y puede precipitar la encefalopatía hepática en pacientes con enfermedades hepáticas subyacentes4.
9. FACTORES DE RIESGO:
Los factores de riego en el SIBO son la edad el sexo femenino y las enfermedades concomitantes de otros órganos, el síndrome de intestino irritable, Celiaquía y enfermedades hepáticas, es muy común la coexistencia de SIBO y el síndrome inflamatorio intestinal siendo hasta 7 veces más frecuente en estos pacientes5.
CONCLUSIONES
Las dietas bajas en FODMAPs y la dieta específica de carbohidratos son efectivas para reducir los síntomas del sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado.
La adherencia a largo plazo a estas dietas puede ser difícil y es fundamental personalizarlas para cada paciente.
Se requiere más investigación para saber los beneficios de dietas para el sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado.
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