Soporte vital básico y avanzado en la parada cardiorrespiratoria de origen extrahospitalario. Revisión sistemática.

AUTORES

1. Laura Arellano Portugal. Graduada en Enfermería en la Universidad de Zaragoza.
2. Paula Otal Agut. Graduada en Enfermería en la Universidad de Zaragoza.
3. Rodrigo Barbero Martinez. Graduado en Enfermería en la Universidad de Zaragoza.
4. Paloma Garcia Navarro. Graduada en Enfermería en la Universidad de Zaragoza.
5. Jennifer Martinez Vela. Graduada en Enfermería en la Universidad de Zaragoza.
6. Noelia Polo Latorre. Graduada en Enfermería en la Universidad de Zaragoza.

 

RESUMEN

La parada cardiorrespiratoria (PCR) es una situación clínica que cursa con la interrupción brusca de la respiración y de la circulación espontáneas, en un paciente cuya situación previa no hacía esperar en ese momento un desenlace mortal.

El objetivo de esta revisión es analizar y comparar las principales guías clínicas sobre la PCR de origen extrahospitalario, centrándonos en el Soporte Vital Básico (SVB), en el Soporte Vital Avanzado (SVA) y en los cuidados postresucitación.

Para ello, se ha realizado una revisión bibliográfica consultando las guías de la European Resuscitation Council (ERC), de la American Heart Association (AHA) y de la Australian and New Zealand Committee on Resuscitation (ANZCOR). Todo ello, ha sido complementado y contrastado con artículos de más reciente publicación en las diferentes bases de datos como Pubmed o ScienceDirect, entre otras.

En general, existe un gran consenso en los puntos básicos del SV. De este modo, el reconocimiento precoz de la PCR, el aviso a los sistemas de emergencia médicos, el inicio del SVB y del SVA, así como los cuidados post-resucitación adecuados, son necesarios para disminuir las secuelas y la mortalidad. Sin embargo, se han encontrado pequeñas contradicciones en cuanto al manejo de la PCR, como son: el tratamiento de la obstrucción de la vía aérea por un cuerpo extraño, cuándo debe suspenderse el SV o los niveles de glucemia adecuados tras la recuperación de la circulación espontánea, entre otras. No existe evidencia que demuestre un beneficio del uso de dispositivos de compresiones torácicas mecánicas frente a las compresiones manuales, aunque pueden considerarse en situaciones en donde la RCP es prolongada o durante determinados procedimientos. En cuanto a la RCPe, no existe suficiente evidencia para recomendar su uso rutinario, aunque puede ser de utilidad en casos especiales.

 

PALABRAS CLAVE

Resucitación cardiopulmonar, parada cardiorrespiratoria.

 

ABSTRACT

Cardiac arrest is the unexpected and abrupt loss of heart function in a person who may or may not have been diagnosed with heart disease.

The aim of this review is to compare and analyse the main clinical guides, focusing on Basic Life Support, Advanced Life Support and on Post-resuscitation Care

We performed a bibliographic review consulting the clinical guidelines of the European Resuscitation Council (ERC), the American Heart Association (AHA) and the Australian and New Zealand Committee on Resuscitation (ANZCOR). All of them have been complemented and corroborated with the most recent publications Pubmed and ScienceDirect, among others databases.

There is a generally great consensus on the main points of Life Support. Therefore, early recognition of CPR, the activation of the emergency response system, initiation of CPR and suitable post-cardiac arrest care, are needed in order to decrease injuries and mortality. Nevertheless, some contradictions have been found regarding the management of CPR, such as: the treatment of foreign body airway obstruction, when Life Support should terminate or the range for blood glucose after the Return of Spontaneous Circulation, among others. Evidence does not demonstrate benefits with the use of mechanical chest compression devices versus manual chest compressions, but they are a reasonable alternative in some situations such as prolonged CPR and CPR during certain procedures. Regarding ECPR, there is insufficient evidence to recommend its routine use, but it may be considered in special situations.

 

KEY WORDS

Cardiopulmonary resuscitation, cardiac arrest.

 

INTRODUCCIÓN

Según la definición del Plan Nacional de Resucitación Cardiopulmonar, la parada cardiorrespiratoria (PCR) es una situación clínica que cursa con la interrupción brusca de la respiración y de la circulación espontáneas, en un paciente cuya situación previa no hacía esperar en ese momento un desenlace mortal^1,2.

Las estimaciones anuales de PCR producidas en España son de 18.000 intrahospitalarias y de 50.000 a nivel extrahospitalario, originando un 10% del número total de fallecidos. En cuanto a la supervivencia de las PCR extrahospitalarias (PCREH), es del 10,1 % en España, del 10,7% en Europa y del 10,8% en Estados Unidos, cifras muy parecidas a las de hace 3 décadas^1,3,4,5.

En Estados Unidos, a nivel intrahospitalario, las tasas de supervivencia son de un 22,3 a un 25,5%. Por el contrario, hay una gran variabilidad tanto en la incidencia como en la supervivencia, debido a factores epidemiológicos, sociodemográficos, a la dotación de recursos sanitarios y a razones metodológicas^4,6,7.

La causa más frecuente de PCR en adultos es de origen cardiaco (suponiendo un 82% del total), fundamentalmente de origen isquémico; mientras que en niños es de origen respiratorio. La fibrilación ventricular (FV) es la responsable inicial de alrededor del 80% de las PCR y la desfibrilación es su único tratamiento, alcanzando una eficacia del 90% si se realiza en el primer minuto de la FV, disminuyendo un 3-5% por cada minuto que se retrase si se está realizando la resucitación cardiopulmonar (RCP) básica y hasta un 10% si no se realiza. Sin embargo, la supervivencia de la asistolia y de la actividad eléctrica sin pulso (AESP) es muy baja^{8, 9}.

Para el manejo de la PCR, se siguen las recomendaciones llamadas Consensus on Science and Treatment Recommendations (CoSTR), de la International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) que es una organización formada por varias asociaciones en reanimación, como la American Heart Association (AHA), la European Resuscitation Council (ERC), la Australian and New Zealand Committee on Resuscitation (ANZCOR), la Resuscitation Council Of Southern Africa (RCSA), la InterAmerican Heart Foundation (IAHF) y la Resuscitation Council of Asia (RCA).^{4,8, 9}

 

Existen dos tipos de RCP:

• Básica: es aquella en la que no se utilizan ni medicamentos ni instrumentos (salvo dispositivos de barrera para la ventilación). Consiste en el masaje cardiaco e insuflación pulmonar. El uso de mascarillas con bolsa y reservorio, de cánulas orofaríngeas, así como de desfibriladores automáticos (DEA) o semiautomáticos (DESA), se denomina RCP básica instrumentalizada.
• Avanzada: es aquella que incluye el uso de todas las medidas disponibles. ^{8, 9}

Así mismo, existen dos tipos de soporte vital (SV):

• Básico: incluye las maniobras de RCP básica, así como medidas complementarias destinadas aumentar las probabilidades de supervivencia, como el reconocimiento precoz de una PCR, la búsqueda de ayuda especializada y sobre todo la posibilidad de desfibrilación inmediata.
• Avanzado: incluye las medidas de RCP avanzada, y además pone énfasis en situaciones periparada (prevención pre-PCR y cuidados post-RCP)⁸.

 

OBJETIVO

El objetivo del trabajo consiste en analizar y comparar las principales guías clínicas sobre la PCR de origen extrahospitalario. Se ha centrado en el Soporte Vital Básico, en el Soporte Vital Avanzado y en los cuidados postresucitación. Además, dado que en los últimos años se han desarrollado nuevos dispositivos y técnicas de Soporte Vital, como son los dispositivos de compresiones torácicas mecánicas y la reanimación con circulación extracorpórea, también han sido incluidos en la presente revisión. Todo ello ha sido contrastado con artículos de más reciente publicación.

 

METODOLOGÍA

El diseño de este trabajo se basa en la revisión de diferentes guías clínicas y artículos científicos sobre la parada cardiorrespiratoria, empleando como estrategia de búsqueda la realización de consultas en la guía europea de RCP de la European Resuscitation Council (ERC), para después realizar una comparación con la guía realizada por la American Heart Association, (AHA) y por la Australian and New Zealand Committee on Resuscitation (ANZCOR). Dado que estas guías fueron publicadas en el año 2015, se han buscado artículos de reciente publicación para comparar sus resultados con los de las guías. Las bases de datos consultadas han sido: Pubmed, Science Direct, Cochrane y Sciencedirect.

Criterios de inclusión y exclusión: Se excluyeron todos aquellos artículos y libros anteriores al año 2010, así como aquellos donde el origen de la PCR fuera intrahospitalaria, de situaciones especiales (traumático, hipotermia etc.) y en donde las víctimas fueran niños. Preferentemente se escogieron revisiones sistemáticas y metaanálisis.

 

RESULTADOS

SOPORTE VITAL BÁSICO:

Varios estudios experimentales demuestran que existe una mejor respuesta hemodinámica cuando las compresiones torácicas se realizan en la mitad inferior del esternón. De forma sencilla se podría explicar como ‘colocar el talón de la mano en el centro del pecho con la otra mano encima’. Cuando solamente haya un reanimador, se deberían realizar arrodillándose al lado de la víctima, dado que esto mejora el movimiento entre las compresiones y las respiraciones con mínimas interrupciones. Puede considerarse, en condiciones donde no se puedan realizar las compresiones al lado de la víctima, la RCP desde la cabeza cuando solo hay un reanimador o la RCP a horcajadas por dos reanimadores. Un estudio realizado mediante maniquíes intentó averiguar qué mano debería de ser la que esté en contacto con el esternón, por lo que se dividió a los estudiantes de medicina en dos grupos: unos realizan la RCP con la mano no dominante y el otro con la mano dominante. Los resultados fueron que aquellos alumnos que realizaban la RCP con la mano dominante, realizan las compresiones torácicas con mayor rapidez, una mejor profundidad así como menor fatiga respecto al grupo que realizaron la RCP con la mano no dominate¹⁰. Sin embargo, las guías no precisan qué mano debe ser la dominante^{4, 11}.

 

SOPORTE VITAL AVANZADO:

En el algoritmo del soporte vital avanzado (SVA) se distinguen entre ritmos desfibrilables (FV y taquicardia ventricular sin pulso [TVSP]) y no desfibrilables (asistolia y AESP). ⁴

 

RITMOS DESFIBRILABLES (fibrilación ventricular /taquicardia ventricular sin pulso):

Cuando se haya confirmado la PCR, hay que pedir ayuda (incluyendo la petición de un desfibrilador) y comenzar la RCP con las compresiones torácicas con una relación de compresiones/ respiraciones de 30:2. Se debe continuar con la RCP mientras se colocan los electrodos del desfibrilador, para minimizar las interrupciones de la RCP. Una vez confirmado el ritmo de FV o de TVSP, se debe cargar el desfibrilador mientras otro reanimador sigue con las compresiones torácicas. Cuando esté cargado el desfibrilador, hay que parar las compresiones torácicas y asegurarse de que todo el mundo esté alejado del paciente y, entonces, dar la descarga.^8-10

 

RITMOS NO DESFIBRILABLES (asistolia y actividad eléctrica sin pulso):

La actividad eléctrica sin pulso (AESP) es definida como una parada cardiaca en presencia de actividad eléctrica (siempre que no sea taquiarritmia ventricular) que normalmente estaría asociada a pulso palpable. La supervivencia de los ritmos no desfibrilables es improbable a no ser que se encuentre una causa reversible y sea tratada. ¹²

 

MANEJO DE VÍA AÉREA Y VENTILACIÓN:

Cuando ocurre una PCR, los profesionales sanitarios deben determinar la mejor forma de mantener la oxigenación y la ventilación. Hay varias opciones, como la mascarilla facial, o los dispositivos de vía aérea avanzada (intubación endotraqueal, dispositivos supraglóticos). Así, según las guías del 2015, la estrategia para el manejo de la vía aérea está aún por determinar. El grupo de Trabajo de SVA del ILCOR ha sugerido la utilización bien de una vía aérea avanzada o bien la mascarilla facial para el manejo de la vía aérea durante la RCP. Esto es debido a la ausencia de datos de alta calidad para indicar qué estrategia es mejor. La mayoría de los estudios retrospectivos observacionales demostraron una ligera.

menor supervivencia con el uso de vía aérea avanzada en comparación con la mascarilla facial. Varios estudios retrospectivos compararon una variedad de dispositivos supraglóticos (mascarilla laríngea, combitubo, tubo laríngeo) frente a la mascarilla laríngea y a la intubación endotraqueal. No hay elevada evidencia que demostrara diferencias en cuanto a la supervivencia y a los resultados neurológicos del uso de dispositivos supraglóticos frente a la ventilación con mascarilla laríngea o la intubación endotraqueal. Tampoco hay estudios de alta calidad que hayan demostrado diferencias en la supervivencia y en los resultados neurológicos cuando se utiliza un dispositivo supraglótico frente a la intubación endotraqueal. Sin embargo, hay que tener en cuenta que la intubación endotraqueal aísla la vía aérea impidiendo el paso de secreciones, sangre, contenido gástrico etc.¹³

Por ello, las guías internacionales recomiendan que la vía aérea que se deberá instaurar dependerá de los factores del paciente, de la fase del intento de resucitación y de las habilidades de los reanimadores¹².

 

SÍNDROME POSTPARADA CARDIACA:

El síndrome postparada cardiaca (SPP) es una entidad clínica única que se produce como consecuencia de la aplicación de maniobras de RCP que consiguen la RCE en una víctima de parada cardiaca súbita (PCS), comprendiendo la lesión cerebral, la disfunción cardiaca y la respuesta sistémica por la isquemia y la reperfusión¹⁴.

Su intensidad y gravedad están en proporción directa con la duración del intervalo entre la PCS y la RCE así como con el tiempo de PCS sin recibir RCP. El SPP podría no ocurrir si la RCE se consigue rápidamente tras el comienzo de la PCR^14,15.

 

USO DE DISPOSITIVOS DE COMPRESIONES TORÁCICAS MECÁNICAS:

En los últimos años se han comercializado dispositivos de compresiones torácicas mecánicas (LUCAS, AutoPulse, Thumber). Sin embargo, las compresiones manuales continúan siendo el tratamiento de la PCR, aunque los dispositivos mecánicos pueden ser una alternativa razonable si se usa por personal entrenado (clase IIb, LOE BR). Además, sería razonable su uso en situaciones donde las compresiones torácicas manuales sean poco prácticas o comprometan la seguridad del reanimador, como la RCP en una ambulancia en movimiento, RCP prolongada (ej. Parada hipotérmica), y RCP durante ciertos procedimientos (coronariografía o preparación para RCP extracorpórea) [clase IIB, LOE C-EO]^10,16.

Un metaanálisis publicado en 2016, demostró que la evidencia hasta el momento encontrada en estudios de alta calidad randomizados, no apoyan el uso rutinario de la RCP mecánica para mejorar los resultados clínicos. Los estudios no randomizados sugieren que hay un beneficio en la supervivencia al alta con el uso de la RCP mecánica pero con una calidad de evidencia baja. Según estudios randomizados así como en los no randomizados, no hay pruebas del incremento de la supervivencia al alta ni de los resultados neurológicos. De hecho según una revisión sistemática, la utilización de la RCP mecánica para conseguir la RCE fue inferior a la realización de la RCP manual, con independencia del tipo de dispositivo utilizado ¹⁴.

Hasta el momento, no existe evidencia que demuestre beneficio del uso de dispositivos de compresiones torácicas frente a las compresiones manuales ¹⁶

 

USO DE LA RCP EXTRACORPÓREA:

La RCP extracorpórea (RCPe) es una técnica utilizada que consiste en la circulación de la sangre fuera del cuerpo con una oxigenación extracorpórea manteniendo la circulación del cuerpo en ausencia de una adecuada funcionalidad del corazón. Esta técnica mejora la circulación coronaria y preserva la viabilidad del corazón, incrementándose la probabilidad de la RCE. La suplencia de sangre oxigenada aumenta la perfusión al cuerpo y al cerebro previniendo la disfunción orgánica e incrementando la supervivencia con una buena recuperación neurológica¹⁷.

Según la AHA del año 2015, hay insuficiente evidencia para recomendar el uso rutinario de la RCP extracorpórea (RCPe) o circulación por membrana extracorpórea ECMO, y sólo debería considerarse para aquellos pacientes en los que se sospeche que la PCR fue de origen cardiaco y que sean potencialmente reversibles durante un periodo de soporte cardiopulmonar mecánico (clase IIb, LOE C-LD). Según la ERC, debería considerarse como terapia de rescate en aquellos en los que las medidas de SVA fueron infructuosas y/o para facilitar intervenciones específicas (ICP o trombectomía pulmonar). Estudios observacionales sugieren que la RCPe está asociada a un incremento de la supervivencia cuando hay una causa reversible de PCR (infarto de miocardio, TEP, hipotermia severa, envenenamiento), existe poca comorbilidad, la PCR fue presenciada por testigos, se procedió a realizar RCP de alta calidad de forma inmediata y la RCPe se implementa pronto (antes de 1 hora desde la PCR) cuando es realizada por médicos de emergencias o intensivistas^15-18

Un metaanálisis publicado en 2017, se encargó de evaluar qué factores pronósticos eran más favorables en una PCREH a unos mejores resultados de la RCPe, y sostiene que una menor duración de baja perfusión, ritmo cardiaco desfibrilable, una mayor elevación del pH arterial y una menor concentración de lactato al ingreso están asociados a mejores resultados de la RCPe en PCREH¹⁹.

 

DISCUSIÓN

Aunque las recomendaciones para el manejo de las PCR están basadas en la CoSTR, cada organización que forma parte de ella crea una guía clínica propia. Por ello, aunque en la mayoría de los puntos hay una gran coincidencia, en otros hay controversia.

Según la ERC y la ANZCOR, no debe comprobarse el pulso para diagnosticar una PCR, mientras que la AHA lo recomienda sólo en los profesionales sanitarios^2,4,10.

Existe controversia de cuándo debe suspenderse el SV, ya que las últimas actualizaciones ponen en duda los criterios de suspensión de la RCP de la AHA^4,12-15.

Hay contradicciones en cuanto a las indicaciones RCPe, debido sobre todo a la ausencia de estudios^17-19.

 

CONCLUSIONES

La PCREH constituye un problema sanitario que está asociado a una elevada mortalidad, por lo que requiere una atención integral conocida como la cadena de la supervivencia. Por ello, el reconocimiento de la PCR, el aviso a los sistemas de emergencia médicos y el inicio precoz del SVB y del SVA, así como los cuidados postresucitación adecuados, son necesarios para disminuir las secuelas y la mortalidad.

Sin embargo, a pesar de que en el ámbito de la Medicina ha habido una mejora en los conocimientos y se ha desarrollado la tecnología para disminuir la incidencia y morbimortalidad de muchas enfermedades, en la PCREH apenas se ha logrado un avance, por lo que sigue suponiendo un reto.

Además, dentro de las diferentes guías consultadas, aunque en la mayoría del manejo de la PCR hay un gran consenso, se han encontrado ciertas contradicciones en cuanto al manejo de la PCR, por lo que sería necesario la realización de estudios de alta calidad para un mayor acuerdo.

En cuanto a los dispositivos de compresiones torácicas, no existe evidencia que demuestre su beneficio frente a la RCP manual. Sin embargo, en situaciones de RCP prolongada y durante ciertos procedimientos (coronariografía o preparación para la RCPe), la RCP mecánica puede considerarse como una opción frente a la RCP manual.

Hay insuficiente evidencia para recomendar el uso rutinario de la RCPe, aunque puede ser utilizada en casos especiales. Sin embargo, serían necesarios estudios de mayor calidad científica para establecer sus indicaciones, así como el pronóstico de los pacientes tras su uso.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Iglesias F, Suárez P, García A, Castro R, Álvarez AF, et al. Supervivencia de las paradas cardiacas extrahospitalarias atendidas por una unidad de vigilancia intensiva móvil de Asturias en 2010. Med Intensiva. 2013;37(9):575-583.
2. Australian and New Zealand Resuscitation Council (ANZCOR) [Internet]. Cardiopulmonary Resuscitation and Guideline 5: Breathing [actualizado enero 2017; acceso 10 Noviembre 2018]. Disponible en: https://resus.org.au/guidelines/
3. Kashiura M, Hamabe Y, Akashi A, Sakurai A, Tahara Y, Yonemoto N, et al. Applying the termination of resuscitation rules to out-of-hospital cardiac arrests of both cardiac and non-cardiac etiologies: a prospective cohort study. Crit Care. 2016; 20(1):49-52.
4. Kleinman ME, Brennan EE, Goldberger ZD, Swor RA, Terry M, Bobrow BJ, et al. Part 5: Adult Basic Life Support and Cardiopulmonary Resuscitation Quality. Circ.2015;132(18): 414-35.
5. Cone DC, Middleton PM. Are out-of-hospital cardiac arrest survival rates improving? Resusc. 2015;91:7-8.
6. Crespí LS, Rozalén MC, Roca PR, Cuellar NM, Sánchez AG, Vera TR, et al. Características epidemiológicas de las paradas cardiorrespiratorias extrahospitalarias (2009-2012). Med Intensiva.2015;39(4):199-206.
7. Ballesteros S. Supervivencia extrahospitalaria tras una parada cardiorrespiratoria en España: una revisión de la literatura. Rev Esp Med Urg Emerg. 2013;25(2):137-142.
8. Pérez P. Guía de actuación en Resucitación Cardiopulmonar Básica en adultos para Atención Primaria. Madrid; Zambon;2011.
9. De la Torre AM, Arrese MA, Leal P. Soporte Vital. Actuación en Urgencias. En: Jiménez A, coordinador. Manual de Protocolos y Actuación en Urgencias. 3º ed. España: Saned-Edicomplet;2010. p.147-151.
10. Jiang C, Jiang S, Zhao Y, Xu B, Zhou X-L. Dominant hand position improves the quality of external chest compression: A manikin study base on 2010 CPR Guidelines. J Emerg Med.2015;48(4):436-444.
11. Perkins GD, Hadley AJ, Koster RW, Castrén M, Smyth MA, et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015. Section 2. Resusc.2015; 95: 81-99.
12. Soar J, Nolan JP, Böttiger BW, Perkins GD, Lott C, Carli P, et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015. Section 3. Adult advanced life support. Resusc. 2015; 95:100-147.
13. Link MS, Berkow LC, Kudenchuck PJ, Halperin HR, Hess EP, Moitra Vk, et al. Part 7: Adult Advanced Cardiovascular Life Support:2015 American Heart American Heart Association. Circ.2015;132(18):444-464.
14. Nolan JP, Soar J, Cariou A, Cronberg T, Moulaert V, Deakin CD, et al. European Resuscitation Council and European Society of Intense Care Medicine Guidelines for Post- resuscitation Care 2015. Section 5 of the European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015. Resusc.2015; 95:202222
15. Martín-Hernández H, López JB, Pérez JL, Molina R, Cárdenas A, Lesmes A, et al. Manejo del síndrome postparada cardíaca. Med intensiva. 2010; 34(2):107126.
16. Australian and New Zealand Resuscitation Council (ANZCOR) [Internet]. Cardiopulmonary Resuscitation and Guideline 11.6: Equipment and Techniques in Adult Advanced Life Support [actualizado Enero 2017; acceso 25 Noviembre 2018]. Disponible en: https://resus.org.au/guidelines/
17. Ortega-Deballon ICA, Hornby L, Shemue SD, Bhanji F, Guadagno E. Extracorporeal resuscitation for refractory out-of-hospital cardiac arrest in adults: A systematic review of international practices and outcomes. Resusc.2016; 101:12-20.
18. Soar J, Nolan JP, Böttiger BW, Perkins GD, Lott C, Carli P, et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015. Section 3. Adult advanced life support. Resusc. 2015; 95:100-147.
19. Debaty G, Babaz V, Durand M, Gaide-Chevronnay L, Fournel E, Blancher M, et al. Prognostic factors for extracorporeal cardiopulmonary resuscitation recipients following out-of-hospital refractory cardiac arrest. A systematic review and meta-analysis. Resusc. 2017; 112.