AUTORES
- Sofía Sánchez Cardos. Enfermera. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. España.
- Mª Eugenia Rodríguez Arto. Enfermera. Hospital Royo Villanova, Zaragoza. España.
- Cristina Gamarra Peco. Enfermera. Hospital Royo Villanova, Zaragoza. España.
- María Latorre Lazare. Enfermera. Hospital Royo Villanova, Zaragoza. España.
- Patricia Blasco Serrano. Enfermera. Hospital Royo Villanova, Zaragoza. España.
- Silvia Artigas López. Enfermera. Hospital Royo Villanova, Zaragoza. España.
RESUMEN
El Proceso de Atención de Enfermería (PAE) nos proporciona medir el nivel de salud de una persona y así establecer un correcto plan de cuidados individualizado para cada paciente.
Este trabajo desarrolla un PAE aplicado a una mujer de 54 años intervenida de una artrodesis vertebral lumbar por una hernia discal. Se realiza una valoración física y social a la paciente para realizarle un plan de cuidados individualizado, es decir, teniendo en cuenta sus necesidades.
PALABRAS CLAVE
Enfermería, método, necesidades, objetivo, actividades enfermeras.
ABSTRACT
The Nursing Care Process (NCP) allows us to measure a person’s health status and thus establish an appropriate individualized care plan for each patient.
This paper presents an NCP applied to a 54-year-old woman who underwent lumbar spinal fusion surgery for a herniated disc. A physical and social assessment was performed on the patient to develop an individualized care plan, taking into account her specific needs.
KEY WORDS
Nursing, method, needs, objective, nursing activities.
INTRODUCCIÓN
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA:
“El Proceso de Atención de Enfermería (PAE) es un método sistemático y racional de planificación y proporción de asistencia de enfermería. Su propósito es identificar el estado de salud del paciente y sus problemas de salud reales y potenciales para establecer planes que aborden las necesidades identificadas y poder así aplicar intervenciones desde enfermería específicas que cubran tales necesidades”1.
Usamos el PAE porque implica un método indispensable para el correcto cuidado del paciente. Es un proceso individualizado, esto quiere decir que se adapta a las necesidades de cada paciente y favorece la buena organización de los cuidados que se le realizan en cada momento. Además, gracias a este proceso, los cuidados que se llevan a cabo en enfermería quedan registrados, siendo esta parte de gran importancia.
OBJETIVOS DEL PAE:
“El objetivo principal del PAE se centra en construir una estructura que pueda cubrir las necesidades del paciente, familia y comunidad”2. Así como servir de instrumento de trabajo para el personal de enfermería, instaurar planes de cuidados individuales, familiares o comunitarios y actuar para satisfacer las necesidades o sanar una enfermedad. Es importante recalcar también que el PAE se encarga de detectar necesidades reales y potenciales, así como “desarrollar una base de conocimientos propia, para conseguir una autonomía para la enfermería y un reconocimiento social”3.
FASES DEL PAE:
VALORACIÓN:
Es la primera fase del PAE y consiste en una recogida sistemática y organizada de datos que conciernen a la persona, familia y entorno con el fin de identificar las respuestas humanas y fisiopatológicas”3. Es continua lo que indica que se realiza durante todo el proceso.
DIAGNÓSTICO:
Segunda etapa que describe el enunciado real o potencial del paciente, que requiera de la intervención enfermera para disminuirlo o resolverlo”2.
PLANIFICACIÓN:
“Se trata de una fase deliberada y sistemática del proceso de enfermería que implica la toma de decisiones y la solución de problemas“1.
EJECUCIÓN:
“En esta fase se ejecuta el plan de enfermería descrito anteriormente, realizando las intervenciones definidas en el proceso de diagnóstico”3.
EVALUACIÓN
“Se trata de la comparación planificada y sistematizada entre el estado de salud del paciente y los resultados esperados”4.
PRESENTACIÓN CASO CLÍNICO
Mujer de 54 años que ingresa en planta el día 20 de septiembre en el turno de mañana para someterse a una artrodesis vertebral lumbar por vía posterior debido a una hernia discal lumbar diagnosticada hace 6 meses. La operación dura unos 50 minutos. Tras la operación se lleva a la paciente a la Unidad de Reanimación (REA) para un mayor control sobre esta y de allí será trasladada a su habitación una vez que esté totalmente despierta y recuperada. Tras pasar 48 horas en el hospital la paciente es dada de alta pudiendo caminar por sí sola.
La paciente refiere dolor y molestias en ambas piernas siendo más intenso el dolor en la pierna derecha, así como el entumecimiento y sensación de hormigueo tanto en piernas como en los glúteos. Dos días antes de la operación se le realizan las pruebas preoperatorias y la valoración de anestesia. La paciente no quiere operarse inicialmente, pero debido a la insistencia de los dolores y la dificultad para realizar sus labores diarias decide someterse a cirugía.
La paciente vive con su marido y con uno de sus dos hijos y trabaja como profesora de educación física en un instituto cercano a su domicilio. Tiene dolores en ambas piernas y glúteos, pero no le da importancia y considera que es debido a su trabajo. Al persistir el dolor en el tiempo y convencida por su marido decide ir a la consulta del traumatólogo el cual le diagnostica una hernia discal lumbar. No valora la posibilidad de operarse en un principio, ya que al ser en la espalda y verse comprometido el ejercicio físico le produce inseguridad y comienza su tratamiento con medicación para disminuir el dolor.
Finalmente debido a la intensidad del dolor y la dificultad para realizar algunas actividades diarias decide operarse.
VALORACIÓN
Valoración social:
La paciente vive en su domicilio con su marido y con uno de sus dos hijos. Trabaja como profesora de educación física en un instituto. Acude dos días a la semana al gimnasio junto con dos amigas.
Tras la operación comienza con ejercicios de rehabilitación además de salir a pasear con su marido, ya que el médico le indica que esta actividad es crucial para su recuperación.
Valoración funcional:
Antes de su operación la paciente nos indica que es autónoma para realizar las actividades básicas de la vida diaria (ABVD). Nos indica además que el dolor es mayor cuando pasa mucho tiempo sentada por lo que apenas coge el coche. Comienza a disminuir su tiempo en gimnasio debido al dolor y molestia en las extremidades inferiores.
Tras salir del hospital comienza a caminar con algunas molestias los primeros días y no debe coger grandes pesos. Si todo va bien entre 6-8 semanas podrá volver a sus actividades habituales teniendo cuidado con aquellas que requieran mayor esfuerzo.
Datos personales:
Edad: 54 años.
Género: mujer.
Estado civil: casada.
Lugar de procedencia: Zaragoza.
Ocupación: profesora de Educación Física.
Domicilio: vivienda del paciente.
Antecedentes personales:
Hipertensión arterial, hernia lumbar.
Antecedentes familiares:
Padre: hipertensión arterial.
Medicación:
Losartán, paracetamol, metamizol.
Exploración física:
Inspección:
La paciente se encuentra algo nerviosa. Una vez dormida por la anestesia observamos que no presenta ningún síntoma de reacción alérgica. Coloración de piel y mucosas normales. No hay signos de obstrucción en vía aérea.
- Presión arterial: 140/80 mmHg.
- Frecuencia cardiaca: 61 lpm.
- Frecuencia respiratoria: 13 rpm.
- Saturación de oxígeno: 100%.
Auscultación:
Realizados en el preoperatorio y postoperatorio. Ritmos cardiacos normales.
Palpación:
Abdomen blando. No se palpan masas. Se palpan con facilidad los ritmos periféricos. Realizado antes y después de la intervención.
VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN DEL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON
Necesidad de respirar normalmente: esta necesidad no está alterada ya que no se perciben ruidos extraños. Su frecuencia respiratoria es de 13 rpm. Es independiente para realizar esta actividad.
Necesidad de comer y beber adecuadamente: la paciente puede comer por sí sola, no necesita ayuda. Lleva una dieta baja en sal y nos comenta que toma aproximadamente 2 litros de agua al día. No presenta alergias a ningún alimento. Es independiente.
Necesidad de eliminar los desechos corporales: esta necesidad no está alterada ya que la paciente no es incontinente y es capaz de usar el inodoro por sí sola. La paciente es independiente.
Necesidad de moverse y mantener una buena postura: esta necesidad se encuentra alterada ya que la paciente nos indica que tiene dolor y sensación de hormigueo en ambas piernas. Esto le produce debilidad en las piernas por lo que no puede realizar ejercicio con ellas. Por lo que, durante el tiempo que permanece con dolor, no puede realizar ejercicio físico. Nos dice también que últimamente apenas conduce debido a que el dolor se intensifica realizando esta actividad.
Necesidad de dormir y descansar: necesidad alterada. La paciente nos comenta que no duerme bien ya que se despierta varias veces por la noche debido al entumecimiento de las piernas y comienza con dolor en la zona lumbar. Esto le genera dificultad para conciliar el sueño de nuevo.
Necesidad de vestirse y desvestirse: la paciente puede vestirse por sí sola. No requiere de ayuda para ello.
Necesidad de mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales: su temperatura corporal es de 36,2 ºC. capaz de detectar si tiene frío o calor.
Necesidad de mantener el cuerpo limpio: esta necesidad no se encuentra alterada ya que la paciente puede ducharse por sí sola. Piel y mucosas en perfecto estado no hay señales de heridas ni de úlceras.
Necesidad de prevenir los peligros ambientales: la paciente nos comenta que es fumadora desde hace 10 años y consume unos dos cigarrillos al día. No consume alcohol y no presenta ningún tipo de alergia. Ella misma se encarga de su medicación.
Necesidad de comunicarse: la paciente se encuentra consciente y orientada. Se comunica sin ningún tipo de problema. Nos indica que está muy unida a su familia y que siempre están en contacto.
Necesidad de vivir según las creencias: la paciente nos indica que es católica y acude dos veces al mes a misa. Sin embargo, esto no influye en su tratamiento ni en su decisión sobre su operación.
Necesidad de trabajo satisfactorio: nos indica que trabaja en un instituto como profesora de Educación Física. Esta necesidad se ve alterada ya que debido a su lesión no siempre puede realizar los ejercicios que lleva a cabo en las clases incluso ha dejado de dar clases durante días en los que el dolor era muy intenso. Este asunto le molesta ya que adora su profesión y la docencia. La paciente no tiene problemas económicos.
Necesidad de ocio y acciones recreativas: esta necesidad se ve alterada ya que la paciente acudía al gimnasio dos días por semana y debido a que el dolor se había intensificado dejó de ir. Le preocupa no poder realizar ejercicio físico tras la operación, lo que le hace estar algo nerviosa ya que es importante para ella.
Necesidad de aprender, descubrir y satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo: la paciente se muestra algo nerviosa, ya que le asusta no poder recuperar su fuerza física. A pesar de esto, muestra interés por su operación y se ha informado sobre esta.
Escalas:
Para valorar de forma correcta a la paciente utilizamos el uso de escalas. En este caso emplearemos dos escalas que son la escala de Norton Modificada y la escala EVA (Escala Visual Analógica del dolor):
- La paciente presenta un Norton de 20 por lo que no tiene riesgo de desarrollar una UPP (úlcera por presión).
- La paciente presenta un EVA de 7 por lo que tiene un dolor moderado.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC
[00087] Riesgo de lesión postural perioperatoria r/c posición prolongada no anatómica de las extremidades m/p inmovilización.
[00254] Riesgo de hipotermia perioperatoria r/c ansiedad m/p complicaciones cardiovasculares.
[00004] Riesgo de infección r/c proceso invasivo m/p dolor en la zona intervenida.
[00132] Dolor agudo r/c agentes lesivos m/p conducta expresiva.
PLANIFICACIÓN
[00087] Riesgo de lesión postural perioperatoria:
NOC: [0204] Consecuencia de la inmovilidad: fisiológicas
Definición: gravedad del compromiso en el funcionamiento fisiológico debido a la alteración de la movilidad física.
Dominio: 1 Salud funcional.
Clase: C Movilidad.
Indicador: [20411] Fuerza muscular. Valoración en la escala A: 1 (gravemente comprometido).
Objetivo:La paciente X ganará fuerza muscular en las extremidades inferiores en 3 horas pasando a la clasificación 4 (levemente comprometido).
NIC: [0226] Terapia de ejercicios: control muscular
Definición: utilización de protocolos de actividad o ejercicios específicos para mejorar o restablecer el movimiento controlado del cuerpo.
Actividad: poner en marcha medidas de control del dolor antes de comenzar el ejercicio/actividad.
[00254] Riesgo de hipotermia perioperatoria:
NOC: [0800] Termorregulación
Definición: equilibrio entre la producción, la ganancia y la pérdida de calor.
Dominio: Salud fisiológica.
Clase: I Regulación metabólica.
Indicador: [80007] Cambios de coloración cutánea. Valoración en la escala N: 3 (moderado).
Objetivo: La paciente X recuperará en su totalidad la coloración cutánea pasados 30 minutos pasando a la clasificación 5 (ninguno).
NIC: [6680] Monitorización de los signos vitales.
Definición: Recogida y análisis de datos sobre el estado cardiovascular, respiratorio y de temperatura corporal para determinar y prevenir complicaciones.
Actividad: Poner en marcha y mantener un dispositivo de control continuo de la temperatura, según corresponda.
NOC: [0703] Severidad de la infección.
Definición: gravedad de los signos y síntomas de infección.
Dominio: 2 Salud Fisiológica.
Clase: H Respuesta inmune.
Indicador: [70333] Dolor. Valoración en la escala N: 2 (sustancial).
Objetivo: El dolor que refiere la paciente X presentará una disminución en 3 días pasando a la clasificación leve.
NIC: [3660] Cuidados de las heridas.
Definición: Prevención de complicaciones de las heridas y estimulación de su curación.
Actividad:
Inspeccionar la herida cada vez que se realiza el cambio de vendaje.
Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor.
[00132] Dolor agudo
NOC: [0004] Sueño
Definición: Suspensión periódica natural de la conciencia durante la cual se recupera el organismo.
Dominio: 1 Salud funcional.
Clase: A Mantenimiento de la energía.
Indicador: Calidad del sueño. Valoración en la escala A: 2 (sustancialmente comprometido)
Objetivo: tras ser intervenida y haber conseguido disminuir el dolor que sentía, la paciente obtendrá una mejoría en la calidad del sueño pasando a la clasificación leve en dos semanas.
NIC: [2210] Administración de analgésicos
Definición: Utilización de agentes farmacológicos para disminuir o eliminar el dolor.
Actividades:
Involucrar a la familia y allegados en medidas de control del dolor tales como masajes simples o técnicas de aplicación de calor/frío.
Determinar la aparición, localización, duración, características, calidad, intensidad, patrón, medidas de alivio, factores contribuyentes, efectos en el paciente y gravedad del dolor antes de medicar al paciente.
EJECUCIÓN
En esta fase llevamos a cabo las actividades planteadas con el fin de que se consigan los objetivos esperados.
La paciente X se encuentra estable durante el proceso perioperatorio. Lo que más nos preocupaba era que durante la operación pudiese sufrir de hipotermia o que pudiese producirse una infección de la herida quirúrgica ralentizando su recuperación, por lo que hemos incidido en su protección durante la intervención. La controlamos muy de cerca tras el despertar debido a un cambio en la coloración cutánea. También estamos pendientes del dolor que refiere la paciente tras la intervención.
Hemos tenido muy en cuenta el registro de todas las actividades y procedimientos que hemos efectuado a la paciente durante el perioperatorio, ya que es muy importante registrar todo lo que se les realiza a los pacientes para que quede constancia de ello y evitar malentendidos y problemas en un futuro.
EVALUACIÓN
[00087] Riesgo de lesión postural perioperatoria:
NOC: [0204] Consecuencia de la inmovilidad: fisiológicas.
Objetivo: La paciente X ganará fuerza muscular en las extremidades inferiores en 3 horas pasando a la clasificación 4 (levemente comprometido).
Valoración inicial: 1 (gravemente comprometido).
Valoración diana: 4 (levemente comprometido).
El resultado de este objetivo ha sido anticipado ya que el paciente ha recuperado la fuerza muscular de las extremidades inferiores antes del tiempo establecido tras salir del quirófano. En vez de en 3 horas, como habíamos descrito inicialmente, en 1 hora.
[00254] Riesgo de hipotermia perioperatoria:
NOC: [0800] Termorregulación
Objetivo: La paciente X recuperará en su totalidad la coloración cutánea pasados 30 minutos pasando a la clasificación 5 (ninguno).
Valoración inicial: 3 (moderado).
Valoración diana: 5 (ninguno).
El resultado de este objetivo ha sido positivo ya que hemos conseguido que la paciente recupere su temperatura corporal y por tanto recuperar en su totalidad la coloración cutánea en el tiempo previsto.
[00004] Riesgo de infección:
NOC: [0703] Severidad de la infección.
Objetivo: El dolor que refiere la paciente X presentará una disminución en 3 días pasando a la clasificación leve.
Valoración inicial: 2 (sustancial).
Valoración diana: 4 (leve).
El resultado de este objetivo ha sido positivo ya que el dolor que presentaba la paciente ha disminuido a la clasificación leve, aunque se ha retrasado en el tiempo ya que estaba previsto para 3 días y ha tardado 6.
[00132] Dolor agudo r/c agentes lesivos m/p conducta expresiva.
NOC: [0004] Sueño
Objetivo: tras ser intervenida y haber conseguido disminuir el dolor que sentía, la paciente obtendrá una mejoría en la calidad del sueño pasando a la clasificación leve en dos semanas.
Valoración inicial: 2 (sustancialmente comprometido).
Valoración diana: 4 (levemente comprometido).
El resultado de este objetivo ha sido negativo debido a que la calidad del sueño de la paciente ha mejorado, pero sin llegar a la clasificación propuesta, por lo que requerimos de un periodo de tiempo más largo para lograrlo.
BIBLIOGRAFÍA
1. Saez de Guinoa Bermejo M, Huercanos Esparza I. Fundamentos de enfermería y cuidados básicos Universidad San Jorge de Zaragoza, Facultad de Ciencias de la Salud, Enfermería. 2019 [inédito]. 2019.
2. Trabajo Congreso Gráfica Ajustada – EL PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN URGENCIAS [Internet]. StuDocu. [citado 27 de octubre de 2021]. Disponible en: https://www.studocu.com/row/document/university-of-medicine-magway/medicine/trabajo-congreso-grafica-ajustada/5466891
3. ENFERMERÍA BLOG / PAE [Internet]. [citado 27 de octubre de 2021]. Disponible en: https://enfermeriablog.com/pae/
4. @cohien2015. Etapas del PAE (Proceso de Enfermería) [Internet]. Información sobre Enfermería. [citado 27 de octubre de 2021]. Disponible en: https://www.congresohistoriaenfermeria2015.com/etapas.html
5. Romanos Calvo B, Casanova Cartié N, Romanos Calvo B, Casanova Cartié N. La escala de Norton modificada por el INSALUD y sus diferencias en la práctica clínica. Gerokomos. 2017;28(4):194-9.
6. Escala EVA de dolor [Internet]. Tratamientoictus.com. 2018 [citado 28 de octubre de 2021]. Disponible en: https://www.tratamientoictus.com/escala-eva-de-dolor-2/
ANEXOS
Escala EVA6
Resultado: 7.
Escala de Norton modificada5.
Resultado: 20.
