AUTORES
- Belén Ripoll Padilla. Enfermería Neumología Hospital Royo Villanova, Zaragoza.
- Daniel Sanz García. Enfermería UCI Neonatal Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
- Maider Jiménez Carbonell. Enfermería UCI Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
- Pablo Sebastián Gracia. Enfermería Cardiología Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
- Elena Maulin García. Enfermería Urgencias Infantil Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
- Carmen Sobreviela Juste. Enfermería UCI Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
RESUMEN
INTRODUCCIÓN: Se presenta un caso práctico a desarrollar ajustándose a técnicas cognitivo-conductuales. El caso a desarrollar se basa principalmente en el síndrome post–traumático. Teniendo en cuenta la valoración y correcta continuidad de los cuidados del paciente, siguiendo una serie de modelos y escalas de enfermería.
OBJETIVO: Desarrollar un programa multimodal sobre un caso práctico ajustado a técnicas cognitivo-conductuales.
METODOLOGÍA: Recogida y clasificación de información ajustándose a modelos de enfermería.
DESARROLLO: El programa multimodal se divide en distintas sesiones donde se aplican y desarrollan las técnicas cognitivo–conductuales anteriormente explicadas.
CONCLUSIÓN: Estas técnicas resultan más eficaces si se apoyan unas en otras, ya que permiten adaptarse a cada problema de forma específica. De este modo las TCC tiene gran utilidad en el abordaje biopsicosocial del paciente.
PALABRAS CLAVE
Técnicas cognitivo-conductuales, síndrome post–traumático, enfermería.
ABSTRACT
INTRODUCTION: A practical case is presented to be developed adjusting to cognitive behavioral techniques. The case to be developed is mainly based on post-traumatic syndrome. Considering the assessment and correct continuity of patient care, following nursing models and scales.
OBJECTIVE: To develop a multimodal program on a practical case adjusted to cognitive behavioral techniques.
METHODOLOGY: To collect and classify information and to adjust it to nursing models.
DEVELOPMENT: This multimodal program is divided into different sessions, where the previously explained cognitive-behavioral techniques are applied and developed.
CONCLUSION: These techniques are more effective if they are applied together, so they can treat each problem in a specific way. Finally, CBT is really useful in the biopsychosocial approach to the patient.
KEY WORDS
Cognitive-behavioral techniques, post-traumatic syndrome, nursing.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Mujer de 55 años, divorciada recientemente. Vive con sus dos hijas, ambas estudiantes.
Tras el divorcio ha buscado un nuevo trabajo que requiere un desplazamiento en su vehículo particular a una localidad próxima.
Esta nueva situación le genera cierto estrés y ansiedad en relación con la conciliación de su vida laboral y familiar.
Motivo de la Consulta:
La paciente ingresa en el servicio de Urgencias tras sufrir un accidente de tráfico durante su desplazamiento al trabajo.
Se encuentra consciente y nerviosa. Refiere dolor en el hombro derecho y la exploración física revela una luxación en dicha articulación. Además, presenta numerosos hematomas y heridas incisas.
En el hospital recibe el tratamiento específico para aminorar el dolor y se procede de inmediato a la recolocación de la articulación.
Después de un breve periodo de ingreso se le da el alta con el brazo inmovilizado, situación que se deberá mantener durante aproximadamente tres semanas. Transcurrido este tiempo, deberá seguir un plan de rehabilitación para recuperar la movilidad y fortalecer la musculatura del hombro.
La paciente acudirá a consulta para valoración y continuidad de cuidados.
Modelo teórico enfermero y justificación:
Para la valoración y correcta continuidad de los cuidados del paciente hemos elegido el modelo de Virginia Henderson, ya que además de ser uno de los más utilizados, se centra en la capacidad de la persona para mantener la independencia de las 14 necesidades fundamentales que aparecen en este modelo.
Este modelo considera a la persona como un ser integral, tiene en cuenta sus componentes biológicos, psicológicos, socioculturales y espirituales, los cuales interactúan entre sí. Virginia Henderson afirma que el papel fundamental de enfermería es ayudar al individuo, sano o enfermo, a conservar o recuperar su salud para cumplir aquellas necesidades que realizaría por sí mismo si tuviera la fuerza, voluntad o los conocimientos necesarios.
Fuentes de información elegidas y métodos de obtención:
La recogida de datos es un proceso planificado, sistemático y completo que permite reunir información específica del usuario y su familia.
Las fuentes de información son varias. La principal es el propio usuario, pero también podemos considerar como fuente de información a la familia o allegados del paciente, su historia clínica, los informes de otros profesionales, etc. Los métodos de obtención de información son:
– La entrevista, que es un interrogatorio metódico, organizado y estratégico que permite recabar información sobre aspectos considerados relevantes
– La observación que consiste en un uso sistemático de los sentidos y otros instrumentos para obtener información
– Examen físico que consta de la valoración física, que emplea cuatro técnicas: inspección, palpación, percusión y auscultación.
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA1
Respirar normalmente:
MD Fumadora de un paquete diario.
MI No se observan.
DC Tos inefectiva. Se auscultan roncus y presentan abundantes secreciones densas.
Comer y beber adecuadamente:
MD No se observan.
MI No se observan.
DC Dentadura propia, no alteración en la masticación ni deglución. Edemas en miembros inferiores. IMC= 42, Obesidad Grado III.
Eliminar por todas las vías corporales:
MD No se observan.
MI Hábito intestinal diario.
DC Refiere que se levanta por la noche a orinar.
Moverse y mantener posturas adecuadas:
MD No se observan.
MI Realiza cambios posturales.
DC Actividad diaria disminuida por dolor e inmovilización del brazo.
Dormir y descansar:
MD No se observan.
MI No se observan.
DC Refiere que no duerme lo suficiente y le cuesta conciliar el sueño. Lo relaciona con el dolor del hombro, la necesidad de orinar y estado de preocupación. Toma medicación para dormir, pero explica que no siente que le haga efecto.
Vestirse y desvestirse:
MD Refiere dificultad “Me cuesta una hora vestirme y ponerme el maquillaje”.
MI No se observan.
DC No se observan.
Mantener la temperatura corporal:
MD No se observan.
MI No se observan.
DC No se observan.
Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel:
MD Refiere dificultad en el aseo diario.
MI Mantiene el cuidado y posición correcta del cabestrillo.
DC Alteración de la integridad cutánea en relación con las diversas heridas.
Evitar los peligros:
MD Alteración visual no corregida.
MI No se observan.
DC Alerta y orientada en tiempo y espacio. No alteración auditiva ni de otros sentidos.
Comunicarse:
MD No se observan.
MI No se observan.
DC Refiere temor a volver a conducir “qué miedo volver a coger el coche”. Se muestra preocupada por las dificultades que tiene para ocuparse del hogar y sus hijas.
Vivir de acuerdo con las propias creencias y valores:
MD No se observan.
MI No se observan.
DC No se observan.
Ocuparse y realización personal.
MD No se observan.
MI No se observan.
DC Baja laboral.
Participar en actividades recreativas:
MD No se observan.
MI No se observan.
DC No se observan.
Aprender, descubrir y satisfacer la curiosidad:
MD No se observan.
MI No se observan
DC No se observan.
Identificación de problemas:
La utilización del modelo de Virginia Henderson en la valoración nos ayuda a identificar los problemas de salud desde un enfoque biopsicosocial.
Hemos decidido plantear en primer lugar aquellos diagnósticos más relacionados con la esfera biológica, pudiendo ser estos: deterioro de la movilidad física y deterioro de la integridad tisular.
A continuación, nos centramos en aquellos problemas relacionados con la problemática mental y social. Estos son:
00141 Síndrome postraumático r/c accidente m/p temor, ansiedad y evitación.
NOC Control de ansiedad.
NIC Aumentar el afrontamiento.
00148 Temor r/c estímulos fóbicos m/p aumento de la frecuencia respiratoria y conductas de evitación.
NOC Superación de problemas.
NIC Disminución de la ansiedad.
00095 Deterioro del patrón de sueño r/c ansiedad y preocupación m/p quejas verbales de dificultad para conciliar el sueño y de no sentirse bien descansada.
NOC Control de la ansiedad.
NIC Manejo de la medicación y técnicas de relajación.
UTILIZACIÓN DE ESCALAS
Como herramientas de ayuda en la valoración de ciertas necesidades hemos utilizado distintas escalas.
En las escalas relacionadas con la valoración de las ABVD (Barthel y Norton) la paciente no obtuvo una puntuación significativa puesto que en general es capaz de satisfacer sus necesidades.
Sin embargo, mediante la utilización de la escala de Ansiedad de Hamilton revela que la paciente sufre una situación de ansiedad grave que se manifiesta tanto físicamente (temblores, patrón respiratorio elevado) como psicológicamente (verbalmente manifiesta miedo, estrés).
APLICACIÓN Y DESARROLLO DE LAS TÉCNICAS COGNITIVO–CONDUCTUALES
La paciente se encuentra actualmente en su domicilio recuperándose de la luxación de hombro y heridas que ha sufrido por el accidente de coche.
Citamos a la paciente para realizar una entrevista en la cual se le anima a expresar sus preocupaciones y temores.
Manifiesta preocupación por su estado de salud y el tiempo que le llevará desempeñar sus actividades con normalidad, ya que en este momento requiere de la ayuda de sus hijas, que se muestran poco colaboradoras, lo cual aumenta su nivel de frustración.
Por otro lado, comenta que se siente cansada, a pesar de estar guardando reposo relativo, puesto que tiene dificultad para conciliar el sueño y mantenerlo durante la noche.
En un momento dado de la entrevista la paciente se derrumba y confiesa su temor a volver a conducir, así como desasosiego ante la idea de tener que renunciar a su nuevo trabajo.
Una vez hallados los problemas relacionados con la salud mental y elaborados los diagnósticos de enfermería, se plantea a la paciente llevar a cabo un programa de salud basado en las técnicas cognitivo-conductuales.
Dichas técnicas se recogerán en entrevistas sucesivas de evaluación y seguimiento coincidiendo con el periodo de inmovilización y rehabilitación. En estas entrevistas semanales se evaluarán los cambios y/o modificaciones de conducta a lo largo del periodo de intervención.
Primera sesión:
En este primer encuentro tratamos de explicar a la paciente que el temor que expresa ante la idea de conducir de nuevo, es una reacción que ha desarrollado de manera inconsciente. A través de esta reacción se asocia la conducción con una situación de peligro.
Este es un tipo de aprendizaje basado en la Teoría Conductual conocido como Condicionamiento Clásico.
Estímulo Incondicionado: accidente de tráfico → Respuesta Incondicionada: Respuesta de miedo
Estímulo Neutro: coche = Estímulo Condicionado → Respuesta Condicionada: Miedo a conducir.
También se le explica que estos pensamientos negativos le crean ansiedad y estrés, repercutiendo así en la calidad del sueño.
La paciente ha entendido su situación y se muestra colaboradora para seguir avanzando en las siguientes sesiones.
Segunda y tercera sesiones:
En estas primeras sesiones nos centraremos en la disminución del nivel de ansiedad y mejora de la calidad del sueño. De esta manera, podremos llevar a la paciente a un estado de mejora emocional, que nos permitirá abordar los sucesivos pasos de la terapia. Asimismo, conseguiremos fortalecer nuestra relación de confianza con la paciente.
Primeramente se revisará la medicación prescrita, puesto que actualmente no es efectiva.
En segundo lugar, se propone la aplicación de dos técnicas que le ayudarán tanto para el control de la ansiedad como para una mejor conciliación del sueño.
Por un lado, explicamos y enseñamos la técnica de relajación muscular progresiva de Edmund Jacobson, mediante la cual el paciente aprende a liberar la tensión de los distintos grupos musculares.
Del mismo modo, explicamos y practicamos la Técnica de Control de la Respiración. Esto consiste en facilitar el control voluntario de la respiración para que pueda ser mantenido en las situaciones de mayor ansiedad o estrés.
Aprender estas técnicas de relajación le ayudará a mantener su estado psicosomático en condiciones óptimas para enfrentarse al entorno que le rodea.
Cuarta y quinta sesiones:
La paciente refiere una cierta mejoría en su nivel de ansiedad y se siente más descansada. A partir de este momento, afrontaremos su miedo a conducir.
Aplicamos la Técnica de Condicionamiento Operante de B.F. Skinner, basándonos en el principio de reforzamiento. Le proponemos un ejercicio, para revisar en la siguiente sesión, que consiste en realizar un listado de los beneficios que le supone conducir.
Al revisar el listado destacamos: estímulo económico, reconocimiento social, relaciones sociales con compañeros y realización personal.
Una vez encontrados los estímulos positivos se le propone la Técnica de Desensibilización Sistemática. Procedimiento utilizado para disminuir las respuestas de ansiedad condicionadas ante determinados estímulos, utilizada en el tratamiento de los trastornos fóbicos.
La paciente imagina de manera progresiva y jerarquizada los estímulos que desencadenan su ansiedad, al tiempo que pone en práctica las técnicas de relajación ya aprendidas.
En un primer intento la paciente se mostró poco receptiva, sin embargo, con insistencia logró poder relatar los diversos pasos que llevaría a cabo en una conducción (entrar al vehículo, ponerse cinturón, iniciar el encendido, etc.) pudiendo controlar su nivel de nerviosismo (menor temblor, sudoración y patrón respiratorio).
Sexta y siguientes sesiones:
En estas últimas sesiones, se le plantea afrontar su miedo de un modo más directo, a través de la Técnica de Moldeamiento. Esta técnica consiste en el reforzamiento sucesivo de respuestas aproximadas a las conductas deseadas. Se plantea el objetivo final: volver a conducir. Para lograrlo se proponen pequeñas aproximaciones (actuaciones reales).
La paciente realiza con éxito las pequeñas aproximaciones imaginarias que se le propusieron en anteriores sesiones. Expresa con emoción que logra sentarse en su vehículo.
La paciente se encuentra motivada por el resultado positivo obtenido y convencida de que quiere volver a conducir, acuerda acompañar a su hija mayor, como copiloto, en pequeños desplazamientos.
Transcurrido el tiempo de inmovilización, avanzada la rehabilitación y superadas las técnicas anteriores, manifiesta que se siente capaz de volver a conducir, cumpliéndo así el objetivo final.
CONCLUSIÓN
Durante el proceso de aplicación de las TCC hemos utilizado un Programa Multimodal que consiste en la aplicación combinada de las distintas técnicas que la paciente ha aprendido progresivamente. De este modo, las técnicas se apoyan unas en otras, resultan más eficaces que de manera aislada y permiten adaptarse a cada problema en particular.
Este caso muestra el beneficio de la aplicación de la terapia cognitivo-conductual que ha obtenido en el abordaje enfermero de síndrome post-traumático y deterioro del patrón del sueño, entre otros. Consiguiendo así los objetivos NOC propuestos en el plan de cuidados mediante la integración de las TCC en el proceso enfermero.
De este modo las TCC surgen como una alternativa para el abordaje biopsicosocial que no excluye la utilización de otras terapias.
BIBLIOGRAFÍA
- NANDA Internacional + Interrelaciones NANDA, NOC y NIC. Madrid: Elsevier; 2010.
