AUTORES
- Sara de Gracia Nájera. Residente Radiología, Hospital Arnau de Vilanova.
- Pilar Petra Notivol Rubio. Médico Especialista de Medicina de Familia y Comunitaria. CS Alhama de Aragón.
- Teresa Bernues Bergua. Médico Especialista de Medicina de Familia y Comunitaria. Urgencias Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
- Elena Vicente Amatriain. Médico Especialista de Medicina de Familia y Comunitaria. CS Tauste.
- Paula Castillo Aguirre. Médico Especialista de Medicina de Familia y Comunitaria. CS Cervera.
- Sara Suñer Gracia. Médico Especialista de Medicina de Familia y Comunitaria. CS Berdún.
RESUMEN
El vértigo se define como una ilusión de movimiento propio o del ambiente, habitualmente de giro o rotatorio. Constituye uno de los síntomas principales de la patología vestibular, es especial, la periférica. Sin embargo, no debemos olvidar que puede ser la manifestación de una patología neurológica central, por lo que tendremos que realizar una correcta anamnesis y exploración física para llegar a un correcto diagnóstico1,2,3.
Los vértigos se clasifican en periféricos o centrales. Los primeros responden a una lesión localizada en los receptores vestibulares, utrículo, sáculo y conductos semicirculares o en el componente vestibular del nervio vestibulococlear. Los segundos, en las vías y los centros nerviosos del tronco o de la corteza cerebral1.
PALABRAS CLAVE
Vértigo periférico, vértigo central, esclerosis múltiple.
ABSTRACT
Vertigo is defined as an illusion of one’s own movement or that of the environment, usually spinning or rotating. It constitutes one of the main symptoms of vestibular pathology, it is special, the peripheral one. However, we must not forget that it may be the manifestation of a central neurological pathology, for which we will have to carry out a correct anamnesis and physical examination to reach a correct diagnosis1,2,3.
Vertigo is classified as peripheral or central. The former respond to a localized lesion in the vestibular receptors, utricle, saccule, and semicircular canals, or in the vestibular component of the vestibulocochlear nerve. The second, in the pathways and nerve centers of the trunk or of the cerebral cortex1.
KEY WORDS
Peripheral vertigo, central vertigo, multiple sclerosis.
INTRODUCCIÓN
Ante una paciente jóven con clínica vertiginosa lo más importante a la hora de evaluarla es la anamnesis y la exploración física, puesto que con ellas conseguiremos orientar el posible origen del vértigo y realizar el tratamiento o las pruebas complementarias necesarias.
En cuanto a la anamnesis es muy importante definir el tipo de mareo, su forma de aparición y la duración en el tiempo, los factores desencadenantes, si existen síntomas otológicos o neurológicos asociados, los antecedentes personales… todo ello nos ayudará a orientarnos hacia el tipo de patología que padece el paciente, así como las pruebas complementarias que tendremos que solicitar4.
En el caso de causa periférica, el vértigo posicional paroxístico es la causa más frecuente de vértigo en la población y constituye en torno a un 35% del total de vértigos de origen periférico que se diagnostican en una consulta.
Sin embargo, las causas centrales del vértigo generalmente comprenden el 20 por ciento de los casos; de estos, la migraña vestibular y las etiologías vasculares son las más comunes. Entre las causas centrales, también se encuentra la esclerosis múltiple, siendo sólo el 20% de los pacientes quienes presentarán clínica vertiginosa, por lo que hay que tener una alta sospecha para llegar a este diagnóstico5.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Nos encontramos ante una paciente, mujer, de 36 años. Sin antecedentes patológicos de interés que acude a Urgencias por cuadro de sensación de inestabilidad sin giro de objetos y mareo de inicio brusco de 10 días de evolución. Visto por su médico de atención primaria hace 8 días, donde diagnostican de vértigo periférico, pautan sulpirida y betahistina con discreta mejoría. Sin embargo, desde hace 48 horas presenta hipoestesia y parestesias en hemifacies derecha, en extremidad superior derecha y extremidad inferior derecha. Niega pérdida de fuerza en ninguna de las cuatro extremidades, ni pérdida de control de esfínteres.
En la exploración física: la tensión arterial es de 103/59, temperatura de 36º, frecuencia cardíaca de 69 latidos por minuto y saturación de oxígeno del 100%. Glasgow de 15.
AP y AC: anodina.
En cuanto a la exploración neurológica: los pares craneales son normales, presenta pupilas isocóricas normorreactivas, el habla fluente y está conservada, no presenta disartria ni diplopía, no hay dismetrías, la campimetría por confrontación no presenta alteraciones, el Romberg es negativo, sin embargo, la marcha en tándem inestable. La deambulación de puntillas y talones es normal, no hay aumento de la base de sustentación, no hay claudicación de extremidades superiores, los balances musculares son 5/5, leve claudicación de extremidad inferior derecha, no claudicación de extremidad inferior izquierda y los balances musculares de las extremidades inferiores son 5/5. Disestesia en hemifacies derecha pero las cuatro extremidades no presentan hipoestesia.
En cuanto a las pruebas complementarias:
Analítica de sangre: sin alteraciones reseñables.
ECG: sinusal, 75 lpm, eje normal, QRS estrecho, PR normal, sin alteraciones agudas de la repolarización
TAC cerebral: Hipodensidad focal redondeada en el centro semioval derecho y más irregular en sustancia blanca temporal derecha. Tras la administración de contraste intravenoso se identifica realce nodular en anillo de 14mm de diámetro en centro semioval derecho y un pequeño y más sutil realce nodular de 4mm en la región temporal. Nos presentamos ante el diagnóstico diferencial de patología inflamatoria – infecciosa cerebral vs enfermedad secundaria, menos probable enfermedad desmielinizante.
Se realiza interconsulta con el servicio de Neurología y se ingresa con diagnóstico de síndrome hemisensitivo derecho e inestabilidad inespecífica.
Se sospecha de lesiones ocupantes de espacio cerebrales secundarias (metástasis), sin embargo, se realiza en plan TAC toraco abdominal no encontrando tumor primario y las serologías fueron negativas.
Ante la ausencia de hallazgos de estas pruebas complementarias se sospechó de enfermedad desmielinizante con signos de atipicidad. Se decidió iniciar bolus de metilprednisolona con respuesta parcial.
Posteriormente, reingresa por cuadro de diplopía vertical con paresia del oblicuo mayor, precisando de nuevos bolus de metilprednisolona intravenosa con mejoría de la sintomatología; diagnosticandose de esclerosis múltiple (presenta criterios de McDonald ya que presenta diseminación en tiempo y espacio de pruebas paraclínicas) a pesar de que genera dudas la morfología de las lesiones.
DISCUSIÓN-CONCLUSIONES
La esclerosis múltiple (EM) es la enfermedad desmielinizante inflamatoria inmunomediada más frecuente del sistema nervioso central. El paciente típico se presenta como un adulto joven con uno o más episodios clínicamente distintos de disfunción del sistema nervioso central con resolución al menos parcial. Entre los diversos cuadros clínicos que incluye la esclerosis múltiple encontramos síntomas sensoriales en las extremidades o la cara, pérdida visual unilateral, debilidad motora aguda o subaguda, diplopía, trastornos de la marcha y problemas de equilibrio, signo de Lhermitte (sensaciones similares a descargas eléctricas que recorren la espalda y / o extremidades al flexionar el cuello), vértigo, problemas de vejiga, ataxia de extremidades, mielitis transversa aguda y dolor5.
Como ya hemos indicado previamente, la clínica vertiginosa no se incluye entre las formas más frecuentes de presentación por lo que tendríamos que tener un alto grado de sospecha, para ello la exploración física, las pruebas complementarias y una sospecha clínica alta son clave para su diagnóstico.
BIBLIOGRAFÍA
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