Terapia larval y heridas crónicas (artículo monográfico)

AUTORES

1. Clara Lombera Álvarez. Enfermera en Residencia de Mayores Romareda, Zaragoza.
2. Iria Belmonte Azábal. Enfermera en Residencia de Mayores Romareda, Zaragoza.
3. Encarnación Sancho Alcañiz. Enfermera en Residencia de Mayores Romareda, Zaragoza.
4. Pilar Artiaga Irache. Enfermera en Atención Primaria Sector III: CS Garrapinillos, Zaragoza.
5. Victoria Subías Urbano. Enfermera Especialista familiar y comunitaria. Enfermera en CS Garrapinillos, Zaragoza.
6. Marta Castillo Quilez. Enfermera en Residencia de Mayores Romareda, Zaragoza.

RESUMEN

Las heridas crónicas y especialmente las úlceras por presión suponen un problema de salud ya que pueden conllevar importantes consecuencias para el paciente como son infecciones generalizadas (sepsis) y amputaciones, por su larga evolución y las molestias que ocasionan en la calidad de vida de quienes las padecen. Sin olvidar los importantes costos económicos que representan, principalmente en recursos humanos, además de otras variables como el material de curas y el incremento de la duración de las estancias hospitalarias (hasta dos días más de ingreso en los pacientes con úlceras por presión que los que no las tienen). Por todo esto, resurge entre el conocimiento científico actual la terapia larval como alternativa a las curas tradicionales.

PALABRAS CLAVE

Heridas crónicas, úlceras por presión, costos, terapia larval.

ABSTRACT

Chronic wounds, and especially pressure ulcers, are a health problem since they can have important consequences for the patient, such as generalized infections (sepsis) and amputations, due to their long evolution and the inconvenience they cause in the quality of life of those who they suffer from them. Without forgetting the important economic costs that they represent, mainly in human resources, in addition to other variables such as dressing material and the increase in the length of hospital stays (up to two more days of admission in patients with pressure ulcers than those with they don’t have them). For all this, larval therapy reappears among current scientific knowledge as an alternative to traditional cures.

KEY WORDS

Chronic wounds, pressure ulcers, costs, larval therapy.

DESARROLLO DEL TEMA

Clásicamente el término “herida” se emplea para designar a las úlceras de causa exógena, generalmente traumáticas, y el de “úlcera” para las de causa endógena, pero lo cierto es que se emplean de forma indistinta. Las úlceras cutáneas pueden ser agudas o crónicas. Las primeras son generalmente traumáticas y habitualmente se reparan bien mediante técnicas quirúrgicas o por granulación por segunda intención. Sin embargo, las crónicas sufren un fenómeno de estancamiento en sus mecanismos de cicatrización que les hace volverse incapaces para completarlo; en ellas, la manipulación externa mediante diversas técnicas es fundamental para llevar a cabo la reparación¹.

Es importante conocer el proceso de curación de las lesiones para entender el tratamiento. Dentro de la curación o cicatrización de la herida tenemos tres fases: inflamatoria o exudativa, proliferativa y de diferenciación, maduración o remodelación².

El costo global anual de las úlceras por presión (UPP) estimado en España en el año 2003 fue de 1687 millones de €, más del 5% del gasto sanitario anual. Por otro lado, se estimó un coste de 461 millones de € si las UPP fueran tratadas sólo con apósitos de cura en ambiente húmedo. Correspondiendo el 14,6 % de esa cantidad al coste de apósitos y otros materiales; el 19,2 % al coste del tiempo de atención por parte del personal de enfermería y el 44,6% y 21,6% restantes a la estancia extrahospitalaria y sociosanitaria respectivamente³.

En Reino Unido hablamos de un coste total entre 1,4 y 2,1 millones de libras en el año 2002 (un 4% del presupuesto de Servicio de Salud Británico)³ mientras que en E.E.U.U. las úlceras crónicas alcanzarían los 5 billones de dólares anuales en el año 2004¹.

Es por todo esto por lo que surgen nuevas técnicas como la terapia larval (TL) como alternativa a los actuales tratamientos en UPP y heridas crónicas en general. De hecho, en el año 2006 se calculaba que el uso de la TL como tratamiento para un 30% de las úlceras diabéticas que necesitaran desbridamiento podría ahorrar al reino unido unos 50 millones de libras anuales⁴.

Historia de la Larvaterapia:

El uso de larvas de insectos en la curación de heridas proviene de épocas muy antiguas y está citado en diversos textos como en la Biblia (Job 7:5) y el Hortus Sanitatus, manual médico publicado en Maguncia, Alemania, en 1491. Existían sociedades primitivas, como algunas tribus de Nuevo Gales e indios mayas en Centroamérica, que aplicaban larvas de ciertas moscas sobre tumores superficiales y heridas gangrenadas. En 1557, Ambroise Paré, médico personal de Carlos IX y Enrique II, observó los efectos benéficos de los gusanos cuando eran aplicados sobre las lesiones de los soldados heridos en combate⁵.

Sin embargo, el verdadero pionero del uso de las larvas para el tratamiento de heridas fue William Baer, profesor de ortopedia en la escuela de medicina Johns Hopkins de Maryland. En su época de estudiante, durante la Primera Guerra Mundial, el Doctor Baer atendió a soldados con heridas que sanaron rápidamente. La característica principal de las lesiones era el estar infestadas de gusanos. Basándose en estas observaciones, el Doctor Baer en 1930 trató a cuatro niños con osteomielitis y a más de setenta pacientes con úlceras crónicas en las piernas. Desafortunadamente, como las larvas no eran estériles, algunos de sus pacientes contrajeron tétanos. Este hecho hizo que, en los años siguientes, se dedicara a desarrollar un método eficaz para producir larvas estériles^{6,7,8,9,10,11,12}.

¿Qué es la terapia larval?

La terapia larval consiste en la aplicación de larvas vivas de moscas, microbiológicamente estériles de la especie Lucilia sericata¹⁰ ó Lucilia eximia⁹ sobre diversas lesiones de piel, tejidos blandos y hueso^{5,10,13,14,15,16}.

La acción desbridante de las larvas ocurre en un proceso de digestión extracorpórea: las larvas excretan una amalgama de moléculas proteolíticas (enzimas como colagenasa, tripsina y quimotripsina, que digieren la matriz extracelular e incrementan el grado de oxigenación tisular) con capacidad de disolver selectivamente el tejido necrótico; el tejido sano no se ve afectado^{7,8,13,15,16,17}. Son tres las acciones principales:

1. Limpieza del tejido necrótico (desbridación).
2. Desinfección de la herida con capacidad bactericida y bacteriostática
3. Estimulación de la cicatrización y crecimiento de tejido de granulación^{5,8,12,13,15,16,18,10}.

La TL es aplicable en distintos tipos de heridas crónicas como son UPP, úlceras de estasis venoso, úlceras de pie neuropático y heridas no cicatrizantes traumáticas o postquirúrgicas¹⁹. Anexo I.

Tipos de terapia larval:

La terapia larval puede realizarse mediante 2 tipos de técnicas: free range o rango libre y los apósitos de larvas o biobag. En el rango libre, las larvas se aplican directamente sobre el lecho de la herida. Se ha de ubicar en el perímetro de la herida un conjunto de apósitos con el fin de que las larvas no puedan escapar fuera de la herida, así como mantener la humedad y evitar que no se comprimen o asfixien. El número de larvas necesarias se calcula según la superficie de la herida y la profundidad; no obstante, actualmente hay consenso en que se pueden utilizar un mayor número de larvas y un menor número de tandas de tratamiento. El uso de apósitos de larvas o biobag consiste en apósitos de nailon y polímero con larvas encapsuladas en su interior. Esta técnica evita el peligro de escape de las larvas. En ambos tratamientos los apósitos se suelen extraer entre 48 y 72 h después de la aplicación^10,13,15,20.

Obtención de larvas:

Para el desbridamiento con larvas se utilizan especies de moscas de las familias calliphoridae, muscidae y sarcophagidae, siendo la especie Lucilia sericata ((diptera: calliphoridae) la más ampliamente aplicada. Las larvas de Lucilia (phaenicia) sericata actúan como parásitos facultativos y no producen daño a la salud humana⁹. La crianza de estas moscas necrófagas es técnicamente simple. Para su manejo adecuado es necesario conocer el ciclo evolutivo de la especie, así como de sus necesidades de alimentación, temperatura y humedad²¹. Las larvas nacen sin patógenos cuando los huevos han sido desinfectados. Para tal efecto, uno de los métodos es llevar los huevos obtenidos en cautividad y ovipuestos en hígado a una cámara estéril para ser incubados en una solución de formaldehido al 2,5% y sulfito de sodio al 1% y después ser lavados con solución salina estéril al 0,9%¹⁴. Existen otros métodos similares basados en lavados con suero fisiológico e hipoclorito de sodio al 3% dentro de placas de Petri⁹ o sembrándolos en un medio de cultivo con antibióticos²². Además, se puede controlar el desarrollo bacteriano u hongos contaminantes, realizando un cultivo de huevos en caldo triptosa, ya que es fácilmente detectable cualquier indicio de contaminación mediante turbidez, pudiendo eliminar las larvas contaminadas^10,21. Además, existen otras técnicas como el microscopio electrónico de barrido¹² o el cultivo en agar sangre^10,14 para verificar la esterilidad de las larvas.

El proceso de cultivo resulta barato, unos 2 dólares por semana, pues para la alimentación de las moscas sólo es necesario agua, glucosa e hígado para inducir la puesta de los huevos^14,23. Las larvas se pueden mantener refrigeradas a 4°C para su posterior uso durante un máximo de 5 días²¹.

CONCLUSIONES

Debido a la simplicidad y coste económico en la producción de larvas estériles y sus beneficios para la curación de heridas crónicas, resulta interesante ampliar el abanico de posibilidades en cuanto a tratamientos proporcionados por los Sistemas Nacionales de Salud. Además, parece necesario desarrollar alternativas a las curas convencionales buscando un tratamiento tanto o mejor en términos de coste-efectividad.

Si se pretende introducir la TL en España, se necesitan firmes evidencias científicas que justifiquen su uso y proporcionen seguridad al profesional de salud y al usuario. Por ello, se hacen necesarios más estudios e investigaciones que aporten dicha evidencia y que demuestren la verdadera efectividad de esta técnica.

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ANEXOS

ANEXO I^10,13,15 Indicaciones de aplicación de larvaterapia: