Trabajo monográfico: cirugía bariátrica. Indicaciones y seguimiento

 

AUTORES

1. Joaquín Juste Giménez. Enfermero 061 Aragón.
2. Miriam Artal Rillo. Enfermera Quirófano Materno Infantil Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
3. María García Magán. Enfermera en el Instituto de Evaluaciones Médicas (IDEM).
4. Nuria Durán Artigas. Enfermera cardiología/cirugía cardiaca Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
5. Elías Rafael Herrera Ruiz. Enfermero Medicina Interna del Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
6. Ana María Barceló Labuena. Enfermera Urgencias Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

 

RESUMEN

La cirugía bariátrica define al conjunto de intervenciones quirúrgicas diseñadas para producir pérdidas importantes de peso, existen una gran variedad de intervenciones, en las que destacamos la banda gástrica ajustable, el bypass gástrico en “Y de Roux” (BGYR), la manga gástrica laparoscópica o gastrectomía vertical laparoscópica (LSG) y el bypass duodeno-ileal de una anastomosis con gastrectomía en manga (SADI-S). Las cuales presentan una serie de indicaciones y contraindicaciones, que hay que tener en cuenta, así como el seguimiento postquirúrgico.

PALABRAS CLAVE

Cirugía bariátrica, seguimiento, indicaciones y contraindicaciones.

ABSTRACT

Bariatric surgery defines the set of surgical interventions designed to produce significant weight loss. There is a wide variety of interventions, among which we highlight the adjustable gastric band, the Roux-en-Y gastric bypass (RYGB), and the laparoscopic gastric sleeve. or laparoscopic sleeve gastrectomy (LSG) and duodenal-ileal bypass of an anastomosis with sleeve gastrectomy (SADI-S). Which present a series of indications and contraindications, which must be taken into account, as well as post-surgical follow-up.

KEY WORDS

Bariatric surgery, follow-up, indications and contraindications.

INTRODUCCIÓN

La cirugía bariátrica define al conjunto de intervenciones quirúrgicas diseñadas para producir pérdidas importantes de peso. Se ha convertido en una actividad creciente y continua, debido principalmente a dos factores: la elevada prevalencia de obesidad a nivel mundial y nacional, y la insuficiente respuesta efectiva al tratamiento médico basado en dieta, actividad física, cambios conductuales y farmacoterapia en distintas combinaciones.

Indicaciones.

Criterios de indicación para tratamiento quirúrgico:

Se indica a pacientes con IMC entre 30 y 35 kg/m2 con comorbilidades metabólicas que constituyen parte importante del foco a tratar, como son la diabetes mellitus y dislipidemias severas. La Federación Internacional de Diabetes recomienda el tratamiento quirúrgico para pacientes con diabetes tipo 2 asociada a obesidad (IMC ≥ 35 kg/m2) y, bajo algunas circunstancias, para pacientes que tienen IMC entre 30 a 35 kg/m2, como Hb glicosilada 7,5%, a pesar de estar tratados con la óptima terapia convencional, especialmente si el peso está aumentando o existen comorbilidades que no logran ser controladas con la terapia estándar.

Contraindicaciones relativas o absolutas.

Las contraindicaciones están muy acotadas al alcoholismo, abuso de drogas, presencia de patología psiquiátrica no controlada o descompensada, incomprensión por parte del paciente del procedimiento, sus riesgos, sus beneficios, la evolución esperada y ser incapaz de asumir los cambios necesarios en el estilo de vida que se requieren para el éxito de la intervención¹.

Apoyo psicológico previo.

En las evaluaciones psicológicas previas realizadas a los candidatos, valoraremos los hábitos alimentarios, la posible existencia de trastornos de la conducta alimentaria, mentales, rasgos patológicos y la capacidad del paciente de entender lo que conlleva la cirugía y los posteriores cuidados. El objetivo de las entrevistas es la evaluación y preparación del paciente a la cirugía bariátrica, se pretende que este aprenda y mantenga nuevos hábitos alimenticios. Es importante conocer la motivación que ha llevado al paciente a someterse a la cirugía y las expectativas que este tiene sobre ella, además de aclarar aquellas que sean irreales.

Tras la intervención, sigue siendo muy importante el seguimiento psicológico del paciente durante la hospitalización, la etapa del cambio de imagen y el manejo de las relaciones sociales, familiares y laborales _2,3.

Técnicas de cirugía bariátrica.

En las últimas décadas, ha aumentado la incidencia de obesidad en la población, esto ha hecho que las intervenciones por cirugía bariátrica hayan incrementado.

En la actualidad, se realizan por laparoscopia y son principalmente:

Banda gástrica ajustable.

Consiste en la creación, con una banda circular formada por un tubo de silicona, de un compartimento en el fundus gástrico (Figura 1). Esta banda se encuentra conectada a un reservorio que permitirá hincharse, de forma que a mayor presión sobre este tuvo mayor restricción de salida del compartimento, limitando así la ingesta de alimentos y aumentando la sensación de saciedad.

Supone una pérdida de peso de entre el 30 y el 65% en los primeros años. Sin embargo, no parece aconsejable en casos de obesidad mórbida marcada.

Las complicaciones más comunes son: obstrucción de la banda, perforación gástrica, relacionadas con la herida, deslizamiento de la banda, dilatación gastroesofágica, erosión de la banda y complicaciones en reservorio o tubo de conexión ₄.

Bypass gástrico en “Y de Roux” (BGYR).

Es una técnica muy efectiva, se calcula una pérdida de peso del paciente en torno al 70% en los dos primeros años y de un 50-60% a los cinco años. En esta técnica se pretende crear un reservorio gástrico de unos 30ml, dejando el resto del estómago aislado. Posteriormente se divide el yeyuno a una distancia de unos 50 cm del ángulo de Treitz, anastomosado la parte distal al reservorio gástrico creado y el asa biliopancreática al asa alimentaria a unos 150 cm (figura 2).

De esta forma reconstruimos el sistema digestivo sin impedir su tránsito normal, pasando los alimentos ingeridos al reservorio, por el asa alimentaria hasta el canal común y proveyéndolos de las secreciones digestivas biliares y pancreáticas a través del asa biliopancreática anastomosada a este canal.

Debemos tener en cuenta que cuanto más alejada se encuentre la unión entre el asa alimentaria y el asa biliopancreática, se incrementará la probabilidad de complicaciones digestivas y nutricionales tales como diarrea, desnutrición proteica…

Aunque cabe pensar que la realización de dos anastomosis podría aumentar el riesgo de fuga del reservorio no es así, el riesgo de fuga o sangrado son bajos, menos del 1% ₅.

Manga gástrica laparoscópica o gastrectomía vertical laparoscópica (LSG).

El procedimiento consiste en la extirpación de la mayor parte de la curvatura mayor del estómago, quedando este en forma de tubo (figura 3). Podemos distinguir 3 variables a tener en cuenta a la hora de realizar la técnica (figura 4.):

1. Distancia al píloro donde se inicia la división.
2. Tamaño de la sonda sobre la que se crea el tubo gástrico.
3. Distancia del final de la sección gástrica al píloro.

 

Mediante esta técnica irreversible, se consigue una pérdida de peso suficiente y prolongada en el tiempo. Lo que la convierte en el tratamiento de elección en obesidad mórbida, convirtiéndose en la técnica más utilizada a nivel mundial por su facilidad y seguridad en la realización, y por los resultados positivos obtenidos. Además, reduce el riesgo de malabsorción.

 

Las complicaciones más comunes son: fuga en la zona de unión gastroesofágica (poco frecuente, pero de gravedad), estenosis de la manga y reflujo gastroesofágico⁵.

Bypass gástrico de una anastomosis o Mini-bypass gástrico. (MBG).

Según el 4º informe de la Federación Internacional de Cirugía de la Obesidad y los Trastornos Metabólicos (IFSO), es el tercer procedimiento más usado. Primero se reduce el tamaño del estómago mediante una gastroplastia de Collis creando una bolsa gástrica separada del resto del estómago. Se realiza una gastroyeyunostomía Billroth II antecólica donde se anastomosa la bolsa gástrica con intestino delgado a 150-200 cm distal al ligamento de Treitz.

La pérdida de peso (60-80% del exceso) se consigue tanto por la restricción resultante de la disminución del estómago, como por la malabsorción en el segmento restante del intestino. Los pacientes intervenidos de MBG experimentan un mayor reflujo biliar que podría afectar a su calidad de vida^5,6.

Bypass duodeno-ileal de una anastomosis con gastrectomía en manga (SADI-S).

Primero, se realiza una gastrectomía vertical en manga. Luego se secciona el duodeno a 3-4 cm del píloro. Por último, se anastomosa al íleon proximal entre 250-300cm de la válvula ileocecal, así, se conoce la longitud del asa alimentaria total, este aspecto diferencia a esta técnica de las MBG y BGYR, en las cuales la longitud exacta del asa alimentaria total no se conoce ya que depende del ángulo de Treitz y de la longitud del intestino de cada paciente.

La pérdida del exceso de peso alcanza el 90% a los dos años tras la intervención. Esta se consigue tanto por el componente restrictivo de la gastrectomía en manga, como por el componente malabsortivo. La complicación digestiva más frecuente es la diarrea.

Por otro lado, esta técnica es ideal para la cirugía de revisión cuando ha fallado la LSG _5,7.

5. Seguimiento.

Absorción de alimentos: Aporte de los distintos nutrientes:

• Proteínas: Es la principal prioridad nutricional, ya que la ingestión de alimentos proteicos tiene una baja tolerancia, pero a su vez son esenciales para mantener la masa magra y evitar la sarcopenia en pacientes intervenidos de edad avanzada.

 

En un 37% de los pacientes intervenidos de Bypass gástrico no alcanzan los niveles adecuados de ingesta de proteínas, el mínimo se establece en 60 g/día de proteína de alta calidad biológica, el valor óptimo es 1,5g de proteínas/ kg peso ideal/ día. El peso ideal es el que corresponde a un IMC entre 23-25 kg/m². En una dieta hipocalórica debería representar un >25% de la energía diaria.

• Hidratos de carbono: No hay evidencia sobre un mejor pronóstico con un determinado porcentaje de las kcal totales que tienen que ocupar, pero hay un consenso que indica un mínimo de 130g/día. En una dieta debería representar el 40-45% de las kcal totales, dando una mayor prioridad a aquellos alimentos con menor carga glucémica (para reducir el riesgo de dumping).
• Lípidos: Hay que garantizar un correcto aporte de los ácidos grasos esenciales y la capacidad para que la vesícula biliar se contraiga con regularidad e impida la aparición de litiasis biliar. El valor óptimo es de 20g/ día, pudiendo llegar hasta un 30% de las kcal totales del día.

 

A través del consumo de grasas monoinsaturadas, que se encuentran en el aceite de oliva y las poliinsaturadas, como pueden ser los frutos secos y pescados, contribuirán a aportar otros nutrientes cardiosaludables.

• Vitaminas y minerales: Debido a la gran importancia biológica que tienen, es importante mantener una concentración óptima de estos, sobre todo cuando se quiere reducir el peso o mantenerlo, ya que se realiza una restricción alimentaria.

 

Es habitual la presencia de déficits de vitamina y minerales incluso antes de la cirugía, debido a las dietas desequilibradas que siguen los pacientes. Por ello, tras la cirugía se establecen una serie de complejos vitamínicos que permiten cubrir las cantidades diarias recomendadas y después según el tipo de cirugía realizada, aportar otro suplemento de las vitaminas que tienden a ser más deficitarias.

• Ácido fólico: Aparece entre 9-35% de los pacientes y se manifiesta con anemia megaloblástica, trombopenia, leucopenia y glotis. Normalmente con los suplementos multivitamínicos es suficiente, salvo en mujeres en edad fértil que se recomienda emplear como mínimo 400 ug/día (evitar defectos en el tubo renal del feto), por otro lado, en caso de anemia y/o ferropenia, que no responden a tratamiento oral, es necesario la administración de Fe IV en dosis hasta 1000 mg/semanal.
• Zinc, cobre, selenio o Vit. B1: No se necesita más cantidades que las aportadas por los suplementos multivitamínicos, excepto si hay sospecha clínica (Zn: caída del cabello, diarrea, trastornos emocionales, disfunción eréctil. Cobre: anemia, neutropenia, mieloneuropatía y alteración de la cicatrización) y confirmada con analítica.

 

En general no es necesario un seguimiento rutinario de los niveles séricos de los nutrientes, salvo en caso de ingesta inadecuada o errática, vómitos persistentes o datos sugerentes de malabsorción intestinal _8,9.

Caso especial (Bypass):

Hay que prestar atención al déficit de hierro, calcio, vitamina B12 y vitamina D. En el caso de que el paciente presente vómitos, es frecuente el déficit de tiamina, mientras que, si hay alguna alteración en la absorción, hay que prestar atención a las vitaminas liposolubles (A, D, E y K).

• Déficit de vitamina B12: Aparece en un 30% de los pacientes que han sido operados de un bypass gástrico, esto se debe a que se disminuye la secreción de pepsina y no se libera el factor intrínseco por parte de las células parietales gástricas, que además se ve acentuada si hay una intolerancia a la carne roja (fuente principal) o atrofia gástrica. Su déficit aparece al año del seguimiento, ya que el organismo tiene reservas, este se manifiesta con anemia megaloblástica, trombopenia, leucopenia y glositis. Por otro lado, puede producir degeneración de cordones posteriores medulares y de nervios periféricos.

 

Su reposición es por vía parenteral cada 15-30 días (según concentraciones, sublingual o intranasal). A dosis altas también se puede administrar por vía oral.

Para prevenir su aparición se administra un complejo vitamínico (350-500 ug/día), que es suficiente en el 80% de los pacientes. En caso de déficit b12 cristalina 1000 ug/día (VO o sublingual) o 500 ug/semanal si es intranasal o 1000 ug/mensual IM^7,8,9.

• Déficit de Fe: Lo sufren un 50-70% de los pacientes, esto se debe, a parte, de por las condiciones anatómicas de un bypass, por la disminución de la ingesta de alimentos ricos en Fe, la falta de acidez gástrica que impide el paso de la forma férrica a ferrosa necesaria para favorecer su absorción y en el caso de las mujeres, también influye la menstruación ya que dificulta la compensación de la pérdida de Fe.

 

Normalmente con dosis de 30-50mg de hierro es suficiente para prevenir la aparición del déficit, en caso de anemia es necesario subir las dosis a 100-200 mg/día. Si existe intolerancia o dificultad de reposición VO, puede ser necesaria la administración de Fe IV (1000 mg/semana).

• Calcio y vitamina D: Se recomienda su administración preventiva para disminuir el riesgo de osteopenia e hiperparatiroidismo. Esto se debe a que el calcio se absorbe en el duodeno y yeyuno proximal, que suele estar excluido en el bypass gástrico, que a su vez es dependiente de las concentraciones de la vitamina D. Además, esto se suma al escaso consumo de lácteos para cubrir los requerimientos diarios ya que el 80% de los pacientes obesos candidatos a estos tipos de cirugía presentan previamente unas deficiencias variables de vitamina D con/sin hiperparatiroidismo secundario. Por ello es necesario la administración simultánea de calcio y vit. D para reducir el riesgo de osteopenia y osteomalacia.

 

Se recomienda la administración de 1500mg/día de calcio, preferiblemente en forma de citrato cálcico, ya que el carbonato cálcico se absorbe peor con la acidez disminuida. En el caso de la vitamina D se administra 2.000-3.000 UI/día, pero solo se consiguen normalizar los valores en un 75% de los pacientes, por lo que en el resto el tratamiento será individualizado^8,910.

Atención nutricional tras cirugía de la obesidad.

Se pretende establecer una serie de hábitos dietéticos que permitan la disminución de los posibles efectos secundarios tras la cirugía como pueden ser las náuseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal o el dumping gástrico (pasó demasiado rápido del contenido gástrico al intestino). Además de maximizar la pérdida de peso manteniendo la masa magra.

La dieta será progresiva, para así adaptarse a los nuevos volúmenes gástricos (durante los primeros días se realizarán muchas tomas a lo largo del día, pero de poca cantidad, evitando así los vómitos) y a los cortocircuitos intestinales que se producen en las distintas modalidades quirúrgicas. (Tabla 1).

La cirugía tiene como finalidad, la adherencia del paciente a una dieta hipocalórica y la supresión de la sensación de apetito, para así conseguir el peso establecido. Para ello la ingesta se iniciará con 600 kcal/día, para irse incrementando paulatinamente cada mes y finalmente llegar 1000-1200 kcal/día al año de la cirugía. Es importante garantizar el aporte de líquidos adecuado en todas las fases del proceso.

Durante este proceso es importante realizar una buena educación al paciente, para que una vez acabadas las fases de adaptación el paciente sepa llevar una dieta equilibrada y adaptada a su ejercicio físico diario y a su metabolismo basal, ya que con el tiempo la sensación de saciedad va desapareciendo^8,9,10.

 

BIBLIOGRAFÍA

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2. (Vol. 23 (2):180-188. Disponible en:
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4. Pérez Hornero J, Gastañaduy Tilve M. Valoración psicológica y psiquiátrica de los candidatos a cirugía bariátrica [Internet]. Papeles del Psicólogo. 2005 [acceso 16 de enero de 2021]. Disponible en: https://www.redalyc.org/pdf/778/77809002.pdf
5. Ríos Martínez B, Sánchez Rentería M, Guerrero Hernández M, Pérez Carbajal D, Gutiérrez Pérez S, et al. El rol del psicólogo en la cirugía bariátrica [Internet]. Medigraphic.com. 2010 [acceso 16 de enero de 2021].
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8. https://scientiasalut.gencat.cat/bitstream/handle/11351/2882/Cirugia_bariatrica_mediante_banda_gastrica_ajustable_2015.pdf
9. Pacheco Sánchez D, Pinto Fuentes P, Asensio Díaz E. Actualización en cirugía bariátrica/metabólica [Internet]. Aulamedica.es. 2019 [acceso 14 de enero de 2021]. Disponible en: http://www.aulamedica.es/nutricionclinicamedicina/pdf/5077.pdf
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11. Laparoscopic Single Anastomosis Duodenal-Ileal bypass with Sleeve (SADI-S) | Morbid Obesity [Internet]. Ifso.com. [acceso 14 de enero de 2021]. Disponible en: https://www.ifso.com/single-anastomosisduodenal-Ileal-bypass-with-sleeve/
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Tabla:

Tabla 1:

Fase Días
Tolerancia líquidos (ingresado en el hospital)	1-2
Dieta líquida completa (hipocalórica e hiperproteica) · 600-800kcal. · 60g proteínas o 1,5g/kg peso ideal/día.	10-12
Dieta triturada · Manteniendo la cantidad kcal. · Mínimo 60g de proteínas o >1,2g/kg peso ideal/día.	14
Dieta blanda Se mantiene las características de la dieta, únicamente se aumenta su consistencia.	14
Dieta normal · 800-1200 kcal · Mínimo 60g de proteínas, ideal >1,2 g/kg peso ideal/día. · Baja en grasa (<30%)	Tras 1-2 meses de la operación