AUTORES
- Joaquín Juste Giménez. Enfermero 061 Aragón.
- Miriam Artal Rillo. Enfermera quirófano materno infantil Hospital Universitario Miguel Servet.
- María García Magán. Enfermera en el instituto de evaluaciones médicas (IDEM).
- Nuria Durán Artigas. Enfermera cardiología/cirugía cardiaca Hospital Universitario Miguel Servet.
- Elías Rafael Herrera Ruiz. Enfermero medicina interna del Hospital Universitario Miguel Servet.
- Ana María Barceló Labuena. Enfermera urgencias Hospital Universitario Miguel Servet.
Introducción: Las intoxicaciones agudas en edad pediátrica se definen como la exposición de un niño a una o varias sustancias que son nocivas o que pueden serlo en determinadas condiciones. En Aragón son un problema de salud que requiere atención y un manejo adecuado.
Debido a la relevancia y repercusión que tiene la actuación frente a estos casos, por la edad de los pacientes, las novedades en la evidencia científica en relación al tratamiento y por el estrés que conlleva el afrontar este tipo de situaciones, es importante indagar en el abordaje de las intoxicaciones pediátricas, ya que el poseer información actualizada nos permitirá tener una mayor confianza y realizar una intervención más efectiva.
Objetivo: Aumentar los conocimientos en la atención al paciente pediátrico intoxicado, para mejorar la asistencia y conocer las nuevas recomendaciones basadas en la evidencia, en este tipo de casos.
Desarrollo: Según el tipo de intoxicación, nuestra atención variará, pero la prioridad es identificar precozmente aquellos pacientes que requieren una atención inmediata. Realizaremos una intervención sistematizada y estructurada, utilizando el Triángulo de Evaluación Pediátrica, a través el cual podremos determinar el estado clínico del paciente. Continuaremos con el abordaje ABCDE.
Los tóxicos pueden causar una gran variedad de síntomas y signos que afectan a todos los sistemas del cuerpo.
Una vez el paciente está estabilizado, realizar una correcta valoración secundaria (monitorización, SAMPLER y exploración física).
Tratamiento: Existe una gran variabilidad según el toxico implicado y la vía de administración por la que se ha producido. Pero las medidas consisten en: prevenir la absorción mediante el lavado con agua, administración de O2, descontaminación gastrointestinal, técnicas que aumentan la eliminación del tóxico, uso del antídoto, si existe y sobre todo realizar una correcta prevención y un análisis socio-familiar.
PALABRAS CLAVE
Pediatría, intoxicaciones, antídotos, humo, incendio y tóxicos.
Introduction-Justification: Acute poisonings in pediatric age are defined as the exposure of a child to one or more substances that are harmful or may be harmful under certain conditions. In Aragon they are a health problem that requires attention and appropriate management.
Due to the relevance and repercussions of dealing with these cases, because of the age of the patients, the new developments in scientific evidence regarding treatment and the stress involved in dealing with this type of situation, it is important to investigate the approach to pediatric poisoning, since having updated information will allow us to be more confident and perform a more effective intervention.
Objective: To increase knowledge in the care of intoxicated pediatric patients, to improve care and to learn about new evidence-based recommendations in this type of cases.
Development: Depending on the type of intoxication, our attention will vary, but the priority is to early identify those patients who require immediate attention. We will perform a systematized and structured intervention, using the Pediatric Assessment Triangle, through which we will be able to determine the clinical status of the patient. We will continue with the ABCDE approach.
Toxics can cause a wide variety of symptoms and signs affecting all body systems.
Once the patient is stabilized, it must be performed a proper secondary assessment (monitoring, SAMPLER and physical examination).
Treatment: There is great variability depending on the toxicant involved and the route of administration by which it was produced. But the measures consist of: preventing absorption by washing with water, administration of O2, gastrointestinal decontamination, techniques that increase the elimination of the toxicant, use of antidote (if available), and above all, correct prevention and a socio-familial analysis.
KEY WORDS
Pediatrics, poisonings, antidotes, smoke, fire, and toxic substances.
Las intoxicaciones agudas en edad pediátrica se definen como la exposición de un niño a una o varias sustancias que son nocivas o que pueden serlo en determinadas condiciones. En Aragón son un problema de salud que requiere atención y un manejo adecuado.
A pesar de que las intoxicaciones pediátricas fatales han disminuido enormemente en las últimas décadas, la tasa de mortalidad por intoxicaciones en pacientes entre 1 y 14 años, es de 0,048 por cada 100.000 habitantes, en 2021, según el INE, pese a ello, son innumerables las consultas que se siguen realizando por intoxicaciones, ya sea a nivel de atención primaria (AP), hospitalaria o extrahospitalaria. Esto debido a que, pese a las medidas implantadas, los niños son diana fundamental de este problema, por su curiosidad, afán de aprender y su inocencia (tabla 1)2,3,6,7.
Las intoxicaciones agudas pediátricas suelen tener un pronóstico favorable. Aun así, precisan de una actuación rápida y precisa, ya que entre un 5-10% son potencialmente graves.
Debido a la relevancia y repercusión que tiene la actuación frente a estos casos, por la edad de los pacientes, las novedades en la evidencia científica en relación al tratamiento y por el estrés que conlleva el afrontar este tipo de situaciones, es importante indagar en el abordaje de las intoxicaciones pediátricas, ya que el poseer información actualizada nos permitirá tener una mayor confianza y realizar una intervención más efectiva.
Por otro lado, indagando en este tema, podemos identificar factores de riesgo y tomar medidas de prevención efectivas, como puede ser la educación de los padres, cuidadores y profesionales de la salud sobre cómo mantener a los niños seguros. Consiguiendo así a mejorar la calidad de vida de los niños y sus familias, evitando a su vez consecuencias graves a corto y largo plazo2,3,4.
Objetivo principal:
- Aumentar los conocimientos en la atención al paciente pediátrico intoxicado, para mejorar la asistencia y conocer las nuevas recomendaciones basadas en la evidencia, en este tipo de casos.
Objetivos secundarios:
- Conocer la gran variabilidad de tóxicos y sus correspondientes medidas.
- Estandarizar la actuación frente al paciente pediátrico intoxicado.
- Aumentar la consciencia pública sobre los riesgos y las causas subyacentes.
- Aumentar la empatía con los padres, debido a la compleja situación que les ha tocado lidiar y poder ayudar mejor a canalizar sus sentimientos.
Según el mecanismo que ha propiciado la intoxicación, estas pueden ser:
-Intoxicaciones accidentales (70-80%): Suelen verse afectados los niños entre 1 a 6 años. Normalmente están causadas por un solo producto del entorno doméstico (normalmente en cocina o comedor). Los padres suelen actuar con rapidez y lo notifican de forma inmediata, lo cual hace que estas intoxicaciones no lleguen a ser graves.
-Error de dosificación (10%): Ocurren en niños pequeños por error del adulto que le administra el fármaco. Están implicados los medicamentos habituales en la infancia. Hay que tener en cuenta, que algunos errores de dosificación repetidos en el tiempo, son más peligrosos, que la ingesta de una dosis alta única, como por ejemplo con el paracetamol.
Por otro lado, dentro de este apartado se incluyen las intoxicaciones con fines recreacionales de los adolescentes que consumen alcohol, drogas de “diseño” y otros tóxicos.
-Intento autolítico (9.8%): Son los menos frecuentes, pero los más graves. Se caracterizan por producirse en adolescentes, sobre todo del sexo femenino con problemas psicológicos. Suelen estar causadas por más de una sustancia, frecuentemente con acción sobre el sistema nervioso central, además el tiempo de reacción es más lento y su tratamiento es más complejo.
Según la vía de absorción, también se puede clasificar como: cutáneas, conjuntival, inhalatorias y oral2,3,6,8.
Los productos que más desencadenan intoxicaciones son los fármacos (59%), de los cuales el más frecuente es el paracetamol (15%), seguido de psicofármacos y anticatarrales. Después se encuentran los productos del hogar (25%), cosméticos (6%), monóxido de carbono (2.5%), drogas ilegales (0,3%) y otros (8%)4.
Actitud ante un niño que ha estado en contacto con un tóxico:
La prioridad es identificar precozmente aquellos pacientes que requieren una atención inmediata. Realizaremos una intervención sistematizada y estructurada, utilizando el Triángulo de Evaluación Pediátrica, a través el cual podremos determinar el estado clínico del paciente (tabla 3).
Continuaremos con el abordaje ABCDE:
- Vía aérea: Se realizará maniobras de abertura y se aspirarán secreciones, si es necesario.
- Ventilación: En caso de hipoventilación o signos de hipoxia, se administrará oxígeno, para garantizar una buena oxigenación tisular. Se puede llegar a aislar la vía aérea si precisa (vía nasotraqueal, si se puede, para dejar vía oral para el tratamiento). Además, será necesario una monitorización continua por una posible depresión respiratoria.
- Circulación: Reconocer signos (FC, TA, pulsos distales, coloración y temperatura) y síntomas (Dolor torácico, confusión, inquietud, disnea, etc.) de inestabilidad hemodinámica.
- Neurológico: Valorar el nivel de conciencia y examen pupilar (tamaño y reactividad). Para valorar el estado de conciencia en este tipo de pacientes se pueden usar el sistema ALEC, que permite valorar y clasificar las distintas alteraciones del nivel de conciencia: A: Alerta, L: Letárgico, E. Estuporoso y C: Comatoso. (En caso de bajo nivel de glucemia, se realizará una glucemia).
Los tóxicos pueden causar una gran variedad de síntomas y signos que afectan a todos los sistemas del cuerpo. Sin embargo, en su mayoría, las intoxicaciones en niños son asintomáticas3,6,12,17.
Una vez el paciente está estabilizado, realizar una correcta valoración secundaria (monitorización, SAMPLER y exploración física). Durante la anamnesis, en el apartado de acontecimiento, hay una serie de preguntas que no nos podemos olvidar, como son:
-Sustancia implicada, forma de presentación y dosis:
La tabla 1 refleja los medicamentos que han producido intoxicaciones graves o letales en menores de 8 años. Además, habría que comprobar los comprimidos necesarios para alcanzar la dosis tóxica, ya que existen los “one pill killer” o “2-3 pill killers”, con un solo comprimido o con dos o tres comprimidos, se consiguen dosis letales para un niño, respectivamente.
Si no se encuentra en este grupo, habría que comprobar la dosis tóxica del fármaco implicado y corroborar que ha llegado a tales cantidades, preguntando el número de pastillas que había y las que quedan, o la cantidad de líquido que tenía el recipiente y lo que resta en el recipiente o está derramado por suelo. En el caso de no poder estimar de forma precisa la cantidad de tóxico implicada, se considerará la máxima dosis posible. Si hay varios pacientes implicados, se supondrá que todos has podido ingerir la dosis máxima1,3,8.
Por lo contrario, si es una sustancia inocua no habría que intervenir, para evitar acciones innecesarias.
-Vía de exposición/administración.
-Tiempo transcurrido desde el contacto con el tóxico.
-Medidas realizadas (inducción del vómito, administración del líquido, etc.) (Tabla 4)3.
Después de la valoración inicial, se debe realizar una valoración secundaria, además de la monitorización de las constantes, electrocardiograma y el nivel de conciencia (coma, delirio, convulsiones, ataxia y parálisis). En caso de presencia de toxicidad moderada o grave, se canalizará una vía venosa periférica.
El manejo de las intoxicaciones agudas, se basa en una estrategia que combina disminuir la absorción del tóxico, favorecer su eliminación y el uso de antídotos (si hay disponibilidad de ellos).
Un elevado porcentaje de niños que han contactado con una sustancia tóxica no necesitarán tratamiento. En caso de necesitarlo, existen distintas formas de afrontarlo según el tóxico:
Prevenir la absorción mediante el lavado con agua:
Esta medida está indicada cuando la absorción del tóxico es por vía tópica (piel y mucosas). Los niños, respecto a los adultos, son especialmente vulnerables a intoxicarse a través de esta vía, debido a que tienen más superficie corporal en relación con el peso, menos grosor y una mayor vascularización de la piel.
En situaciones como estas, es necesario quitar la ropa afectada y lavar las superficies con abundante agua corriente, en forma de chorro, durante 30 minutos (especialmente si se trata de los ojos). Si es posible lavar con un jabón alcalino.
En caso de que el tóxico sea un agente corrosivo, la descontaminación debe iniciarse en la primera fase de atención al paciente, dentro del ABCDE. Si el tóxico es un organofosforado, se recomienda hacer un segundo lavado con alcohol etílico.
El personal de atención médica debe tomar medidas de protección, como usar guantes, gafas de protección ocular y batas especiales, para evitar contaminarse al retirar la sustancia tóxica de la piel. No se recomienda utilizar sustancias neutralizantes para lavar la piel, ya que podrían causar reacciones exotérmicas que empeoren la propia lesión2,3,8.
Como he mencionado anteriormente, la oxigenoterapia se utilizará en situaciones de hipoxia o hipoventilación, en caso de las intoxicaciones, puede darse por un bajo nivel de consciencia, desencadenando una depresión del sistema respiratorio o la edematización de las estructuras de la vía aérea o por la presencia de tóxicos que difunden más rápido que el oxígeno en la membrana de los alvéolos 11
Intoxicaciones por humo en incendios:
El humo de los incendios, se produce por la combustión de los productos del ambiente en el que se han originado las llamas. Dicho humo es el causante principal de la bimortalidad en estos incidentes y el 80% de las muertes producidas son por el humo y las quemaduras en las vías respiratorias y no por las quemaduras corporales.
Este humo está formado por partículas carbonáceas (hollines de carbón) y gases tóxicos, que dependerán del tipo de material que se queme. Existen varios tipos de gases: los asfixiantes (CO2), sistémicos (CO y HCN) e irritantes (SO2, HCL, HF, etc.)11.
Fisiopatología en un incendio:
Depende de la sustancia implicada, en primer lugar, están los gases no irritantes/sistémicos. El monóxido de carbono (CO) y el cianuro (HCN), son los que podrían producir una intoxicación aguda por sus efectos sobre la hemoglobina y la cadena de respiración mitocondrial.
-Intoxicación por CO: Como he mencionado anteriormente, afecta a la oxigenación sanguínea, al tener una afinidad superior, que la del oxígeno, hacia la hemoglobina, formando la carboxihemoglobina, desplazándose y cambiando la curva de disociación del 02. Causa hipoxia tisular directa por disminución del transporte de oxígeno hacia los tejidos y su liberación hacia la célula.
Es potencialmente peligrosa, ya que, al medir la saturación de oxígeno de los pacientes con un pulsioxímetro, nos saldrán porcentajes altos, pese a la situación de hipoxia que sufre el paciente, ya que mide la saturación de hemoglobina, pero en este caso, es por el CO y no por el 02, por lo que es fundamental la administración de oxigenoterapia pese a estos parámetros, para corregir esta situación, además de evacuar tanto al paciente como a los intervinientes de la zona8,11,12,13.
Por otro lado, el CO también produce toxicidad mitocondrial, produciendo una ligadura con la citocrimooxidasa, impidiendo la respiración celular y la síntesis de ATP. De normal obtiene energía desde las moléculas NADH Y FADH2, de las cuales toma un electrón a través de unas reacciones bioquímicas, en cuyo último paso de la cadena se obtiene una molécula de ATP, pero cuando la citocrimooxidasa está ligada al CO, este último paso se bloquea y genera especies reactivas de oxígeno (ERC= radicales libres de oxígeno). Estos son contrarrestados por los sistemas antioxidantes, pero cuando estos se ven superados, se produce la intoxicación ya su vez un daño macromolecular que afecta a la barrera hematoencefálica, células gliales y favoreciendo la adhesión leucocitaria en la microvasculatura sanguínea, causando desmineralización, pudiendo producir el Síndrome Neurológico Tardío.
Además, afecta a los canales de iones cardiacos y pulmonares y a la mioglobina muscular y cardíaca, explicando algunas de las complicaciones cardiovasculares, como pueden ser las arritmias e IAM8,11,12.
Este estrés oxidativo, favorece el aumento de óxido nítrico libre intracelular, que de forma normal interviene en muchas líneas metabólicas, pero en presencia de CO, se unen a los ligandos de NO–, dejando a la molécula de NO– libre, por lo que reacciona con radicales superóxido y genera peroxinitritos, generando el daño macromolecular8,11,12.
Dentro de la fisiopatología producida por la intoxicación por CO, hay sintomatología neurológica, que puede ser inmediata (coma hipertónico, síntomas piramidales y convulsiones) o diferida (secuelas neuropsíquicas, movimientos anormales, hipertonía, deterioro de las funciones superiores, mutismo acinético y ceguera cortical), que aparecen a las dos semanas. Al mismo tiempo, se puede producir una afectación cardiovascular (IAM, arritmia o colapso cardiovascular), afectación pulmonar (edema agudo de pulmón), afectación muscular (rabdiomielisis y síndrome compartimental) y fenómenos inflamatorios11,12,13.
-Intoxicación por CN: El cianuro se genera por la combustión, a altas temperaturas y en un ambiente escaso de oxígeno, de sustancias nitrogenadas naturales (madera, papel, lana, seda) o sintéticas (poliuretano, moquetas, nylon, resinas, plásticos, etc.)15,16.
En el organismo, actúa fijándose al hierro, en estado férrico (Fe+++) de la citocromooxidasa mitocondrial, este bloqueo enzimático de la respiración celular ocasiona: una imposibilidad para la utilización periférica de oxígeno, insuficiencia en la producción de ATP y debido a la situación de asfixia celular, por la imposibilidad de utilizar el oxígeno, se activa el metabolismo anaerobio, con su consecuente aumento de ácido láctico15,16.
El cuerpo cuenta con diferentes rutas metabólicas internas encargadas de metabolizar el cianuro. La vía principal es a través de la rhodanasa, la cual transforma el cianuro en tiocianato (una sustancia no tóxica) que luego es excretada a través de la orina. También hay una pequeña proporción de cianuro, que se excreta a través de la propia respiración, por ello es preciso la utilización del EPI (equipo de protección individual) correcto para atender a estos pacientes y evitar una intoxicación secundaria de los sanitarios15,16.
En relación a las manifestaciones clínicas, inicialmente aparecen: polipnea, estimulación del SNC, ansiedad, palpitaciones, taquicardia, cefaleas, disnea, y acidosis metabólica. Posteriormente pueden aparecer náuseas y bradicardia y finalmente si no se trata puede producirse una hipotensión arterial que conduce al shock, arritmias, convulsiones, coma e incluso PCR (parada cardiorrespiratoria).
Aparte de la exposición a gases tóxicos, también influyen otros factores como:
-Temperatura: Las temperaturas elevadas que tienen los gases que se inhalan en un incendio pueden afectar a la vía aérea provocando lesiones, que de forma general afectarán a la vía aérea alta. En este factor es importante el binomio temperatura-tiempo de exposición.
-Partículas (hollines de carbón): Son partículas atóxicas, pero que en caso de acumularse en las vías aéreas pueden generar situaciones de hipoventilación por obstrucción. Por otro lado, son buenos marcadores de inhalación de humo.
-Gases irritantes: Provocan en mayor o menor grado, inflamación, broncoespasmo y edema que puede llegar al edema agudo de pulmón no cardiogénico.
-Ausencia de oxígeno: El porcentaje de O2 en aire normal (21%) puede verse disminuido por su consumo en la combustión o por el desplazamiento de éste por otros gases como puede ser el CO2, provocando una mayor disnea en los pacientes contra menor sea la concentración de O211.
Clínica:
Excluyendo los daños traumáticos y las quemaduras cutáneas, algunas de las posibles manifestaciones potenciales que pueden aparecer a lo largo del tiempo son:
Primeras 36h: Se deben a la presencia de CO, HCN, gases irritantes y consecuencia del calor. Pueden ser: irritación ocular, rinorrea, tos, dolor de garganta o cuello, estridor laríngeo, disfagia, náuseas, vómito, esputo carbonáceo (lesión pulmonar), disnea, taquicardia, arritmias, debilidad muscular, laringoespasmo, broncoespasmo, disminución nivel conciencia, convulsiones, hipoxemia, cianosis y muerte10,11.
Entre las 6h y 5 primeros días: Edema agudo de pulmón, neumonía, etc.
Entre los primeros días y semanas después podría aparecer postanóxico cerebral, bronquiectasias, atelectasias, neumonía, estenosis subglótica, etc.
Tratamiento
El tratamiento en estas situaciones es muy variable, debido a los distintos gases que pueden estar implicados, en caso de que la absorción del tóxico sea por vía inhalatoria, evacuar al niño y a los intervinientes de la fuente del tóxico, administrar oxígeno a la máxima concentración posible, sin esperar a los síntomas. Ya que como en el caso del monóxido de carbono, puede ser perjudicial incluso sin la presencia inmediata de síntomas notables. Posteriormente se prestará especial atención a signos de dificultad respiratoria, mareos, confusión, debilidad o pérdida del conocimiento 8, 11, 12.
Si la intoxicación es por cianuro, aparte de la oxigenación, se le administrará la Hidroxicobalamina (Cyanokit), que es su antídoto, según el peso del paciente.
Dependiendo de la gravedad y de la respuesta clínica a la intoxicación, puede administrarse una segunda dosis, de 70 mg/kg de peso corporal, sin exceder los 5g (de 0 a 18 años).
Descontaminación gastrointestinal:
Solo se debe aplicar si se cumplen los siguientes requisitos:
-Es una verdadera intoxicación causada por una sustancia que se puede eliminar del organismo.
-Han transcurrido menos de 2 horas (preferiblemente 1 hora) desde la ingestión. En casos de disminución del movimiento intestinal (coma, sustancias tóxicas que ralentizan la digestión, circulación enterohepática o formación de masas en el estómago), el período de tiempo se amplía a 6 horas.
-No hay riesgo de aspiración o se puede evitar aislando la vía respiratoria.
-No existen contraindicaciones2,3,4,6.
Técnicas de descontaminación gastrointestinal:
La administración de carbón activado (CA):
Es la técnica de descontaminación digestiva de elección, debido a que otras técnicas como el lavado gástrico, inducción del vómito, la administración de catárticos o el lavado intestinal, son menos efectivos, siempre y cuando cumpla con las indicaciones para su utilización (absorbible por este y tiempos).
El acrónimo PHAILS recuerda las sustancias con nula/baja adsorción por el CA (Pesticidas, Hidrocarburos, Ácidos-Álcalis-Alcoholes, Hierro y otros metales pesados, Litio, disolventes).
Se administrará, si es posible, en la primera hora tras la ingesta, una dosis de 1 g/kg por vía oral, hasta 25 g en menores de 14 años y en mayores de 14, máximo 50 g, pero priorizando la correcta tolerancia. Puede administrarse mezclado con zumo de frutas, agua, bebidas de cola o chocolate (sin leche).
Debe tenerse en cuenta que la administración mediante sonda nasogástrica aumenta el riesgo de complicaciones, por lo que el balance riesgo-beneficio puede modificarse si esta es necesaria.
Contraindicaciones:
-Vía aérea no protegida, en pacientes con nivel de conciencia disminuida.
-Obstrucción, disfunción, riesgo de hemorragia/ perforación gastrointestinal.
-Ingesta de ácidos, cáusticos o hidrocarburos.
Indicaciones:
-Ingestión de sustancias absorbibles por el carbón activado.
-Tiempo transcurrido desde la ingestión menos de 2 horas (preferiblemente 1 hora), este puede aumentar en caso de sustancias que forman conglomerados, enlentecen la motilidad intestinal como los anticolinérgicos o las que tienen circulación enterohepática, en estos casos el tiempo para su administración es de 6 horas, tras la ingesta del tóxico2,3,8.
El carbón activado presenta efectos secundarios, principalmente vómitos, si estos ocurren dentro de los primeros 30 minutos después de tomar el carbón activado, se recomienda administrar otra dosis de 0,5 g/kg. También es posible experimentar estreñimiento.
Dentro de las complicaciones graves, se encuentra la broncoaspiración y la obstrucción intestinal, pero son poco frecuentes2,3,4,8,17.
Pretende eliminar el tóxico ingerido, en pacientes que hayan ingerido cantidades potencialmente peligrosas en las 2 horas previas a la realización de la técnica, asi como en el caso de CA, si los tóxicos producen una disminución de la motilidad gástrica, estos tiempos se ven aumentados, llegando a las 6 horas e incluso 24, si se va a realizar el lavado gástrico en intoxicaciones por anticolinérgicos, narcóticos, fármacos con cubierta entérica o de liberación retardada. El vaciado gástrico puede realizarse a través de:
Lavado gástrico:
Debe utilizarse de forma excepcional y solo cuando la cantidad de sustancia tóxica ingerida en la última hora pueda representar un riesgo potencialmente mortal y dicha sustancia no pueda ser absorbida por el carbón activado o cuando este no esté disponible.
Las recomendaciones internacionales son cada vez más restrictivas al respecto. Según la última revisión de las declaraciones de posición de la European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologists y la American Academy of Clinical Toxicology, se menciona lo siguiente: «En circunstancias raras en las que el lavado gástrico pueda parecer apropiado, se recomienda administrar carbón activado o aplicar medidas de apoyo y monitoreo, en lugar de realizar el lavado gástrico».
La técnica consiste en la administración y posterior aspiración de un líquido (generalmente se utiliza agua en adultos y suero o una mezcla suero/agua en niños), a través de una sonda de lavado multiperforadora, las más utilizadas son la sonda Foucher o Faucher. (En adultos se suele colocar oro-gástrica, pero en niños su colocación es nasogástrica)2,3,4,8.
Indicaciones y contraindicaciones del lavado gástrico2,3,6,7.
Indicaciones:
-Intoxicación grave por sustancias no absorbibles por carbón activado (hierro, litio o potasio).
-Intoxicación por sustancias de liberación retardada o de cubierta entérica, si han transcurrido más de 2 horas.
-Ingestas de parches de medicación o de paquetes de drogas de abuso.
Contraindicaciones:
-Compromiso respiratorio.
-Vía aérea no protegida.
-Inestabilidad hemodinámica.
-Obstrucción, perforación o hemorragia gastrointestinal.
Para la colocación de la sonda, deberemos poner al paciente en decúbito izquierdo y en posición de Trendelenburg.
En lactantes y niños pequeños, por lo general, se requiere un ritmo de 250-500 ml/h hasta que el líquido evacuado sea claro, suele durar entre 4 a 6 horas. En niños mayores de 6 años, la velocidad de administración será de 1000 ml/h, mientras que en adolescentes se puede administrar de 1500 a 2000 ml/h2,3,6,7.
Inducción del vómito:
Es una técnica poco utilizada por sus riesgos y por ser desplazado por otras técnicas como el lavado gástrico y el carbón activado. Se realiza con Jarabe de Ipecacuana, que actúa sobre la mucosa gástrica y estímulo de los receptores localizados en el tracto gastrointestinal que actúan sobre el centro cerebral del vómito. Su acción emetizante es altamente efectiva, con la primera dosis de 25ml, vomita el 90% de los niños y con una segunda dosis, vomitarán el 99% de los niños. Normalmente inicia en los primeros 20 minutos y termina al pasar uno o dos horas17,18.
En España no está comercializado, por lo que se prepara mediante una fórmula magistral (en farmacias), combinando 25ml del producto, con 200ml de agua, según la AEP, no existe un documento oficial, que establezca las dosis exactas y autorizadas para su utilización17,18.
Está contraindicado en pacientes con riesgo de broncoaspiración, intoxicados por sustancias corrosivas o derivados del petróleo, y pacientes con niveles de consciencia disminuidos, convulsiones, ancianos, embarazadas o con condiciones médicas comprometidas.
Por último, las complicaciones más graves derivada de la inducción del vómito son: el síndrome de Mallory-Weiss (laceraciones en la membrana mucosa de esófago), la neumonía aspirativa, el neumomediastino, rotura gástrica y bradicardia, pero estas son muy infrecuentes17,18.
Consiste en la administración enteral de grandes cantidades de una solución osmótica, para conseguir una diarrea acuosa que arrastre el tóxico impidiendo su absorción.
Con la aparición de otras técnicas más efectivas, ha quedado relegado a casos muy concretos como: intoxicaciones graves por sustancias no absorbibles por carbón activado (hierro) e intoxicaciones por fármacos de liberación retardada. En adultos también se contempla para la eliminación de paquetes de drogas ingeridos.
El lavado se realiza mediante la administración de una solución de polietilenglicol por sonda nasogástrica o por vía oral. Se presenta en sobres de 17,5 g, para disolver en 250 cc de agua. Las dosis según edad son: 500 ml/h de 9 meses a 6 años, 1.000 ml/h de 6 a 12 años y 1.500-2.000 ml/h en adolescentes. Se realiza la irrigación hasta que se obtiene líquido evacuado claro. Puede tardar entre 4 y 6 horas.
Las complicaciones más frecuentes son las náuseas, vómitos, dolor y distensión abdominal8,17.
Catárticos:
La administración de sustancias purgantes o catárticos, trata de reducir su absorción del tóxico a nivel intestinal. Existen distintos compuestos, como sorbitol al 35%, sulfato sódico o de magnesio o solución de citrato magnésico al 10%. El más usado es el sulfato de magnesio, pero debido a la falta de evidencia en su efectividad a la hora de impedir la absorción del tóxico, sólo se usa para evitar el estreñimiento asociado al uso de carbón activado.
En pediatría, se desaconseja su utilización por la falta de evidencia y su relación con alteraciones hidroelectrolíticas8,17.
Eliminación endoscópica o quirúrgica:
En adultos está indicada en la ingesta de conglomerados de pastillas, cuerpos extraños y cantidades potencialmente letales de metales pesados. En el caso de paquetes de cocaína que se rompen, está indicada la cirugía urgente. En edades pediátricas, solo se replantea en casos concretos de ingesta de cuerpos extraños8,17.
Técnicas que aumentan la eliminación del tóxico:
Su utilización es excepcional en Pediatría. Consiste en la administración de dosis repetidas de carbón activado actúa como diálisis gastrointestinal, aumentando la eliminación de fármacos con circulación enterohepático.
Hay evidencia científica que respalda el uso del carbón activado en la eliminación de carbamazepina, fenobarbital, dapsona, quinina y teofilina. Estudios en personas sanas sugieren que también puede ser útil en casos de intoxicación por amitriptilina, digoxina, disopiramida, fenilbutazona, fenitoína, nadolol, sotalol, piroxicam, propoxifeno y salicilatos, aunque la evidencia científica en estos casos se considera insuficiente.
Tras la administración inicial, se recomienda continuar con dosis de 0,25 a 0,5 g/kg cada 3-6 horas. La administración concomitante de catárticos no está recomendada.
Otras formas son la alcalinización de la orina, para intoxicaciones moderadas-graves por salicilatos sin criterios de hemodiálisis o las técnicas de depuración extrarrenal3,8,6.
Son antagonistas que revierten o impiden la acción de un tóxico. A nivel extrahospitalario, están indicados en situaciones de verdadera urgencia vital (tabla 4).
En el caso del Flumacenilo, su utilización es controvertida, ya que se utiliza en intoxicaciones por benzodiacepinas, cuyo pronóstico generalmente es bueno. Sin embargo, como efecto secundario produce una disminución del umbral convulsivo, favoreciendo así la aparición de convulsiones, especialmente si se trata de una intoxicación múltiple en la que están implicadas sustancias epileptógenas. Por todo ello, sólo estará indicado su uso en caso de intoxicación confirmada por benzodiacepinas, sin asociación con otras sustancias, en un paciente con depresión neurológica e insuficiencia respiratoria o hemodinámica que no respondan a las medidas de soporte.
Recalcar que, en algunos casos, como en las intoxicaciones por lejía, el tratamiento consiste únicamente en paliar los síntomas con omeprazol, ranitidina, antieméticos, etc. Además de mantener al paciente en observación por cualquier posible complicación3,4,6,8,7.
Es importante tener en cuenta la angustia que suele producir estas situaciones y mostrar empatía y proporcionar pautas preventivas para evitar futuros episodio, como puede ser el repaso de los distintos peligros que rodean al niño en el domicilio, creando así un listado indicando donde se guardan los medicamentos o productos potencialmente peligrosos del domicilio, el nivel de protección de estos lugares, la necesidad de tener estos productos, entre otros aspectos.
Por supuesto, es importante que colaboremos con ellos, escuchemos sus propuestas y orientarlos a través de sugerencias hacia medidas más adecuadas.
En ciertos casos, dependiendo de las circunstancias de la intoxicación y si hay antecedentes de episodios previos, puede ser necesario informar a la unidad de Trabajo Social del centro para brindar el apoyo adecuado7,10.
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ANEXO
Tabla 1: Distribución de las 79.450 consultas telefónicas informativas del SIT en 202219.
Tabla 2: Triángulo de valoración pediátrica5.
Tabla 3: Medicamentos y otros productos altamente tóxicos6,7,8,9.
| Productos sanitarios altamente tóxicos | |
| Analgésicos | Opiáceos, Paracetamol y Ácido acetilsalicílico (AAS). |
| Anticatarrales
Antitusígenos Antihistamínicos Antiasmáticos |
Descongestivos simpaticomiméticos.
Imidazolinas descongestivas Codeína Dextrometorfano Antihistamínicos Teofilina |
| Antimicrobianos | Antimaláricos (cloroquina e hidroxicloroquina), Dapsona y Isoniazida |
| Fármacos cardiovasculares | Antagonistas de los canales del calcio, B-Bloqueantes, Clonidina, Digoxina, Flecainida y Propafenona. |
| Psicofármacos y fármacos neuromusculares | Antidepresivos tricíclicos, antipsicóticos clásicos y atípicos, antiepilépticos (carbamazepina, lamotrigina, ac. valproico), Rivastigmina, Baclofeno, Clometiazol o Fampridina) |
| Otros | Sulfonilureas, Colchicina, Loperamida, Hierro |
| Preparados tópicos | Anestésicos locales, Alcanfor, Apraclonidina, Bencidamina, Podofilina, Permetrina y Salicilato de metilo |
| Productos no sanitarios | Alcoholes tóxicos (metano o etilenglicol), hidrocarburos e insecticidas organofosforados. |
Tabla 4: Antídotos y los respectivos tóxicos, para los que se usan3,4,6,8,7.
| Antídoto | Tóxico |
| N-acetilcisteína | Paracetamol |
| Emulsiones lipídicas | Anestésicos locales, ATC y otros fármacos liposolubles, que producen colapso cardiopulmonar. |
| Flumazenilo | Benzodiacepinas |
| Naloxona | Opiáceos |
| Biperideno | Farmacos neurolépticos, que producen sintomatología extrapiramidal |
| Atropina | Organofosforados |
| Hidroxicobalamina | Cianuro |
| Gluconato cálcico | Bloqueadores del calcio |
| Dimercaprol | Metales pesados |
La Sociedad Española de Urgencias Pediátricas, pone a disposición de todo el mundo una página web, donde aparece una guía rápida de los fármacos que más frecuentemente son utilizados de forma accidental o voluntaria en las intoxicaciones pediátricas. Permitiéndonos un acceso de forma rápida y completa de todos los datos imprescindibles que tenemos que conocer ante la exposición de un tóxico en la población infantojuvenil.
Algoritmo de la atención al paciente pediátrico por intoxicación, por las Sociedad Española de Urgencias Pediátricas.
Intervenciones que no hay que realizar durante nuestra atención al paciente pediátrico en una intoxicación 3.
| ¡NO HACER! | -Tratar una ingesta no tóxica. |
| -Infravalorar la toxicidad (considerar la máxima dosis posible y tener en cuenta las sustancias altamente tóxicas a pequeñas dosis). | |
| -Inducir el vómito. | |
| -Realizar un lavado gástrico (solo está indicado en la ingesta reciente, menos de 1 hora y potencialmente letal, de gran cantidad de tóxico, en un paciente consciente o intubado). | |
-Administrar carbón activado cuando no está indicado:
|
|
| -Administrar agua, leche o carbón activado tras la ingestión de productos domésticos o industriales. | |
| -Administrar flumazenilo a pacientes con sospecha de ingestión de antidepresivos tricíclicos o que han convulsionado por una intoxicación. | |
| – Administrar N-acetilcisteína tras la ingestión aguda de paracetamol (de menos de 8h de evolución) sin comprobar los niveles tóxicos en sangre. |
