Trabajo monográfico: úlceras circulatorias, manejo y cuidados

AUTORES

1. Natalia Huguet Gracia. TCAE en Hospital de Día Oncología. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. España.
2. Laura Mediel Cabeza. Enfermera en Hospital de Día Oncología. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. España.
3. Alejandra Asunción Jeronimo Huete. Enfermera en Hospital de Día Oncología. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. España.
4. Milagros de la Caridad Horrutiner Cobos. TCAE en Hospital de Día Oncología. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. España.
5. Silvia Marina Sánchez Vergara. Enfermera en Hospital de Día Oncología. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. España.
6. Jairo Romero Ruiz. TCAE en Hospital de Día Oncología. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. España.

RESUMEN

Las úlceras circulatorias, principalmente venosas (70-80%) y arteriales (10-20%), son lesiones crónicas de la piel que afectan la calidad de vida y representan un desafío terapéutico por su tendencia a la recurrencia. Las úlceras venosas, causadas por insuficiencia venosa crónica, se caracterizan por hipertensión venosa, edema, hiperpigmentación y localización supramaleolar interna. Su manejo incluye terapia compresiva, cura en ambiente húmedo (CAH), cirugía y prevención con medias compresivas. Las úlceras arteriales, secundarias a isquemia por obstrucción arterial, presentan dolor intenso, necrosis y piel atrófica, ubicándose en zonas distales. Su tratamiento requiere revascularización, control de factores de riesgo (tabaquismo, diabetes) y analgesia. La prevención, basada en educación sanitaria y manejo de comorbilidades, es fundamental para reducir la incidencia y complicaciones de ambas.

PALABRAS CLAVE

Úlcera, cuidados de enfermería, planificación de atención al paciente.

ABSTRACT

Circulatory ulcers, mainly venous (70-80%) and arterial (10-20%), are chronic skin lesions that affect quality of life and represent a therapeutic challenge due to their tendency to recur. Venous ulcers, caused by chronic venous insufficiency, are characterized by venous hypertension, edema, hyperpigmentation and internal supramalleolar location. Their management includes compressive therapy, moist wound healing (CAH), surgery and prevention with compression stockings. Arterial ulcers, secondary to ischemia due to arterial obstruction, present intense pain, necrosis and atrophic skin, located in distal areas. Their treatment requires revascularization, control of risk factors (smoking, diabetes) and analgesia. Prevention, based on health education and management of comorbidities, is essential to reduce the incidence and complications of both.

KEY WORDS

Ulcer, nursing care, patient care planning.

INTRODUCCIÓN

Las úlceras circulatorias son lesiones crónicas de la piel caracterizadas por pérdida de continuidad, con una duración superior a seis semanas y sin signos de cicatrización espontánea después de tres meses. Predominan las de etiología venosa (70-80%), seguidas por las arteriales (10-20%) y, en menor medida, las neuropáticas¹. Estas lesiones afectan significativamente la calidad de vida y suponen un reto terapéutico debido a su tendencia a la recaída y complicaciones asociadas^1,2.

Úlceras venosas:

Las úlceras venosas son heridas dermoepidérmicas en las extremidades inferiores, principalmente derivadas de la insuficiencia venosa crónica (IVC), representando el 80-90% de las úlceras de pierna. Afectan al 1-2% de la población adulta, con mayor prevalencia en mujeres y ancianos³.

La hipertensión venosa crónica, causada por disfunción de la bomba muscular, reflujo venoso (por insuficiencia valvular o hiperlaxitud venosa) o trombosis venosa previa (síndrome postflebítico), es el principal desencadenante. Estas alteraciones provocan estasis venosa, inflamación crónica y daño en la microcirculación cutánea, que puede progresar a dermatitis de estasis y ulceración^1,4.

Factores de riesgo:

Los factores de riesgo para padecer esta patología son^1,3:

• Insuficiencia venosa crónica (varices, enfermedad postflebítica).
• Sedentarismo, obesidad, embarazo, o tiempo prolongado en una misma posición.
• Uso de anticonceptivos orales, enfermedades endocrinas.

Características clínicas:

Con respecto a las características clínicas, es importante destacar^1,5:

• Localización: Tercio inferior de la pierna, predominantemente en la región supramaleolar interna (90%), pretibial o lateral externa.
• Bordes, profundidad y tamaño: Irregulares, superficiales y de tamaño variable, con tendencia a crecer.
• Lecho: Tejido de granulación rojo, ocasionalmente con esfacelos amarillos.
• Exudado: Moderado a alto, a veces sangrante.
• Edema: Generalizado.
• Piel perilesional: Hiperpigmentación, eczema, atrofia blanca.
• Dolor: Leve o ausente, mejora con elevación de la extremidad.

Síntomas y signos:

Los síntomas y signos que indican este tipo de heridas son pesadez, cansancio, calambres musculares, prurito, varices, edema, aumento local de temperatura, pulsos pedios presentes¹.

Tipos de úlceras venosas:

Hay diferentes tipos de subgrupos en la clasificación de las úlceras venosas^1,4:

1. Úlcera varicosa: Asociada a varices por deficiencia valvular. Lesiones superficiales, redondas, con fondo hiperémico, hiperpigmentación ocre y atrofia blanca.
2. Úlcera estática: Relacionada con fallo de la bomba muscular y edema (cardíaco, renal, hepático). Superficial, extensa, con exudado elevado.
3. Úlcera postflebítica: Secuela de tromboflebitis, con edema crónico. Localización maleolar interna, bordes irregulares, molestias en ortostatismo.

Diagnóstico:

El diagnóstico es clínico, apoyado por la historia de IVC y exploración física. La ecografía Doppler venosa confirma reflujo u obstrucción. La biopsia se reserva para casos atípicos o sospecha de malignidad^3,5.

Tratamiento:

En relación a la parte del tratamiento destacamos diferentes opciones, entre las cuales destacan^2,3,5:

• Cura en ambiente húmedo (CAH): Favorece la cicatrización al mantener un entorno óptimo.
• Terapia compresiva: Medias o vendajes compresivos (30-40 mmHg) para reducir edema, mejorar el retorno venoso y prevenir recidivas.
• Cirugía: Ablación de venas varicosas o perforantes en casos seleccionados.
• Farmacoterapia: Pentoxifilina o flavonoides para mejorar la microcirculación.

Prevención:

Uso continuado de medias compresivas, ejercicio físico, control de peso y elevación de extremidades³.

Úlceras arteriales:

Las úlceras arteriales (isquémicas) resultan de un déficit de aporte sanguíneo por obstrucción arterial, generalmente por arterioesclerosis. Representan el 5-20% de las úlceras de pierna y tienen un peor pronóstico debido a la isquemia crónica severa (estadio IV de Fontaine). La prevalencia aumenta con la edad y en pacientes con comorbilidades⁶.

La isquemia prolongada, secundaria a aterosclerosis, estenosis arterial o trombosis, reduce el flujo sanguíneo tisular, causando necrosis cutánea. El índice tobillo-brazo (ITB) <0.9 confirma insuficiencia arterial ^4,6.

Factores de riesgo:

Los factores de riesgo se comprenden de^4,6:

• Tabaquismo, diabetes mellitus, hipertensión, dislipidemias.
• Enfermedades hepáticas, insuficiencia renal.

Características clínicas:

A continuación, se citan las diferentes características clínicas de este tipo de úlceras^4,6:

• Localización: Maleolar externa, zonas distales del pie, prominencias óseas.
• Bordes: Regulares (inicialmente), irregulares en fases avanzadas.
• Profundidad y tamaño: Profundas, pequeñas y redondas inicialmente y grandes en fases avanzadas.
• Lecho: Tejido necrótico, seco con exudado ausente.
• Piel perilesional: Edema localizado, con piel perilesional pálida, atrófica, brillante, sin vello.
• Dolor: Intenso, nocturno, aliviado al colgar la extremidad.

Síntomas y signos:

Son úlceras que presentan dolor intenso en reposo, claudicación intermitente y signos de palidez, frialdad, ausencia de pulsos, retraso en el relleno capilar, engrosamiento ungueal y piel seca⁴.

Tipos de úlceras arteriales:

Además, también se clasifican en diferentes subtipos^4,6.

1. Úlcera isquémica: Déficit crónico de flujo sanguíneo, con necrosis tisular.
2. Úlcera arterioesclerótica: Predominante (90%), plana, con placa necrótica seca, muy dolorosa.
3. Úlcera angeítica: Relacionada con tromboangeítis obliterante (Enfermedad de Buerger), asociada al tabaquismo. Lesiones pequeñas, tróficas, en dedos o zonas interdigitales.
4. Úlcera hipertensiva (Martorell): Por hipertensión diastólica prolongada, con lecho grisáceo, superficial, en zona supramaleolar externa.

Diagnóstico y tratamiento:

Para su diagnóstico se utilizan las siguientes medidas^4,6.

• Historia clínica: Antecedentes de enfermedad arterial, tabaquismo, diabetes.
• Exploración: Ausencia de pulsos, ITB <0.9.
• Pruebas complementarias: Ecografía Doppler, arteriografía para localizar obstrucciones.

Derivando en diferentes posibilidades de tratamiento, como por ejemplo las siguientes^4,6,7:

• Revascularización: Angioplastia o bypass arterial para restaurar el flujo.
• Cura: Ambiente seco en lesiones necróticas (evitar desbridamiento); CAH en presencia de exudado.
• Control de factores de riesgo: Cese del tabaquismo, manejo de diabetes e hipertensión.
• Analgesia: Esencial por el dolor intenso.

Prevención:

La prevención de las úlceras arteriales deriva en educación sanitaria, destacando llevar calzado adecuado, inspección diaria de pies, evitar traumatismos, así como control de comorbilidades y abandono del tabaco^6,7.

CONCLUSIÓN

Las úlceras circulatorias, predominantemente venosas y arteriales, requieren un diagnóstico preciso y un tratamiento multidisciplinario. Las úlceras venosas se manejan con terapia compresiva y CAH, mientras que las arteriales necesitan revascularización y control estricto de factores de riesgo. La prevención, mediante educación sanitaria y manejo de comorbilidades, es crucial para reducir su incidencia y complicaciones.

BIBLIOGRAFÍA

1. Sánchez-Nicolat NE, Martínez-González JM, Flores-Clemente I, et al. Revisión en úlceras venosas: epidemiología, fisiopatología, diagnóstico y tratamiento actual. Rev Mex Angiol. 2019;47(1):26-38. Disponible en: https://www.medigraphic.com/pdfs/revmexang/an-2019/an191d.pdf
2. Laloum EG, Senet P. Úlceras de la pierna. EMC-Tratado Med. 2015;19(2):1-10. https://www.researchgate.net/publication/276924040_Ulceras_de_la_pierna
3. Eberhardt RT, Raffetto JD. Chronic venous insufficiency. Circulation. 2014;130(4):333-46. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25047584/
4. Jiménez García JF, Arrazola Polo MT, Bravo Fernández I, et al. Guía de práctica clínica para la prevención y cuidados de las úlceras arteriales. 2009. Disponible en: https://ulceras.net/publicaciones/Guia_de_cuidados_UA_def_SAS.pdf
5. Fornes PD, Pujalte BF, Fernández VL. Úlceras arteriales en paciente en tratamiento con hemodiálisis. Enferm Dermatol. 2011;5(13):51-55. https://riucv.ucv.es/handle/20.500.12466/1661?show=full
6. Grey JE, Harding KG, Enoch S. Venous and arterial leg ulcers. BMJ. 2006;332(7537):347-50. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16470058/
7. Bonkemeyer Millan S, Gan R, Townsend PE. Venous ulcers: diagnosis and treatment. Am Fam Physician. 2019;100(5):298-305. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31478635/